陰道鏡在外陰鱗狀上皮內病變的診斷價值分析

唐順姣 張德瓊 馬顯送

（廣州醫科大學附屬順德醫院，廣東 佛山 528315）

外陰鱗狀上皮內病變（VIN）是與HPV感染有關的、可誘導臨床和病理改變、且有進展為浸潤癌潛在風險的局限于外陰鱗狀上皮內的一組病變，是一種常見的女性生殖器官疾病[1]。多見于45歲左右的婦女，近年在年輕婦女中有增加趨勢[2]。病變局限于表皮內，未發生向周圍間質浸潤，不發生轉移；外陰鱗狀上皮內病變以大小陰唇較常見，陰蒂次之，尿道口及其周圍較少見[3]。很多病例無癥狀，在婦科檢查時發現，主要癥狀是外陰瘙癢，其程度多數較輕，但也有較嚴重者，病灶表現為表皮的隆起、斑塊或乳頭狀，表面顏色呈多樣變化，可呈白色、灰色、粉紅色、深紅色、棕色和黑色素沉著，這些顏色可單獨出現，也可混合同時存在，病灶可呈灶性，也可呈彌漫性覆蓋整個外陰[4-5]。吳六鳳[6]研究顯示，外陰磷狀上皮病變可能與陰道慢性炎癥、病毒感染、神經性皮炎有關，但具體機制還未明確。近年來國外報道外陰和陰道上皮內病變的發生率明顯增加，認為可能與人乳頭瘤病毒有關，并發現常為多中心病灶，有時與乳頭瘤病毒感染引起的亞臨床濕疣并存[7]。臨床上陰道鏡常常用于宮頸癌和宮頸癌前病變的重要篩查方法[8]。隨著醫學科學技術的迅速發展，陰道鏡在婦科癌癥中的診斷范圍越來越廣泛，研究表明，很多婦科癌癥療后復發、轉移多數發生在外陰和陰道，可見在陰道鏡直視下活檢能提高活檢的準確率，有助于外陰、陰道癌、癌前病變（VIN、AVIN）及復發、轉移癌的早期診斷[9]。

1 資料與方法

1.1 檢查與診斷 因外陰皮膚和宮頸、陰道上皮有顯著的差異，將影響陰道鏡檢查的準確性[10]，故在使用陰道鏡檢查外陰、陰道時應注意以下幾點。①外陰的角化上皮厚而不透明，在大陰唇看不到宮頸部位所見由顏色變化和不同血管類型反映的正常化生和異常情況。②外陰皮膚的表層上皮厚，使血管的異形、表面輪廓和色澤的變化均不如宮頸區域明顯，故在檢查時醋酸要用適當的足夠的時間。③肉眼可見的外陰上皮的顏色變化，如白色、紅色或色素，可由不同原因引起。④由于絕經前婦女陰道皺褶多，有時呈乳頭狀，造成診斷性的困難，又因疏松而富有血管的上皮下結締組織增生的前勢大，使類似的病變交宮頸部位顯得夸張。另外符合下列條件應懷疑亞臨床VIN病變的存在：①子宮頸或陰道上皮內瘤變。②宮頸、陰道、外陰濕疣。③宮頸、陰道亞臨床HPVI（高危型HPV DNA陽性）。④瘙癢、燒灼感的外陰綜合征。⑤外陰白斑。⑥反復的生殖器皰疹遷延不愈。

VIN陰道鏡的表現可能有：①顯著的醋酸白色上皮：邊界清晰，較為彌散或色素沉著。②白斑：比正常更混濁，有時呈鑲嵌狀。③表面輪廓：白色上皮或色素病變稍隆起，或呈微小乳頭和部分角化。④血管：可見不同程度的點狀血管，而鑲嵌很少見，有時看不到血管。

1.2 病例資料和檢查方法 選取廣州醫科大學附屬順德醫院2015年7月至2020年7月收治的VIN患者50例為研究對象，將其隨機分為觀察組（采用陰道鏡下活檢）和對照組（單純肉眼觀察多點活檢），每組25例患者。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準[廣順醫倫理快審（2022）9號]。檢查前48 h內避免性生活、外陰和陰道沖洗、外陰涂藥等操作。

觀察組采取TR6000C型數碼電子陰道鏡（由江蘇同人醫療電子科技有限公司生產），患者將膀胱排空，取膀胱截石位，使外陰部顯露，醫師觀察患者外陰有無贅生物、潰瘍、白斑、色素改變、出血等，再于外陰表面涂上5%醋酸，2 min后觀察外陰上皮、贅生物表面、潰瘍邊緣的上皮的顏色及血管變化等，若血管異常用濾色鏡片觀察。外陰的皮膚角化層較厚，糖原對碘試驗的反應不是很靈敏，不像宮頸的碘試驗改變，故在外陰的陰道鏡下可忽略碘試驗，以活檢鉗鉗取陰道鏡可疑區域組織送病理檢查，若醋酸試驗未見明顯改變，可活檢病灶的區域及交界邊緣的組織送病理科檢查。

對照組采用常規肉眼觀察的病灶或可疑病變區域多點取組織活檢；兩組活檢時發生活動性出血創面可予縫合止血或電灼止血。

觀察比較兩組患者的活檢的準確率、漏診率。

1.3 診斷標準 通過陰道鏡診斷宮頸病變的圖像標準：涂醋后醋白上皮菲薄，為散在斑片狀，醋白反應消失快，無血管異常型，擬診為慢性宮頸炎；醋酸白色上皮顏色由半透明到稍暗白，表面偶有細點狀毛細血管，擬診為CIN Ⅰ級；涂醋后醋白上皮較厚，呈范圍較大的灰白色，有粗、細點狀血管，無明顯異性血管及粗鑲嵌，擬診為CINⅡ級；涂醋酸后醋白上皮濃厚，渾濁、灰白，表面粗糙稍有隆起，異型血管增生呈逗點狀，有粗點狀血管及粗鑲嵌，擬診為CINm級；涂醋酸后醋白上皮呈腦回狀或豬油狀改變，濃厚色灰白，異型血管增多，點狀血管和（或）粗大鑲嵌，擬診為宮頸癌。由于外陰鱗狀上皮異常在陰道鏡表現的圖像與宮頸上皮異常陰道鏡表現的圖像存在差異，但是醋酸試驗表達基本相似，但需要適當的足夠時間來顯示，檢查者需要有一定的陰道鏡診斷經驗。

VIN的病理診斷標準：外陰鱗狀上皮內病變以往稱為外陰鱗狀上皮內瘤變（VIN）、原位癌、外陰鮑文病和增殖性紅斑。2014年世界衛生組織（WHO）女性生殖器腫瘤分類將外陰鱗狀上皮內病變分為以下3類：低級別鱗狀上皮內病變（LSIL）、高級別鱗狀上皮內病變（HSIL）和分化型外陰上皮內病變（DVIN）。

1.4 統計學分析 采用SPSS15.0軟件分析處理數據，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 診斷結果 50例診斷外陰鱗狀上皮內病變患者中，其中25例在陰道鏡直視下取活檢，根據陰道鏡特有圖像定位準確，檢出率高，病理結果符合率高。因外陰神經敏感，活檢疼痛感較宮頸強烈，故若在肉眼觀察下盲目多點活檢，無陰道鏡指引，臨床醫師為了減少漏診率，會采取多點活檢（有時盲目活檢），既增加了患者的痛苦，又增加了創傷，且取材部位不準確，容易漏診；25例采用肉眼觀察下外陰多點活檢，有11例檢查結果陰性，3個月后再復查時采用陰道鏡觀察下發現可疑病灶區域再次活檢，病理診斷為VINⅠ，給予外涂5-氟尿嘧啶軟膏及阿昔洛韋乳膏治療后病灶消退。外陰鱗狀上皮內病變者病理診斷50例。經陰道鏡檢查下活檢病理：VINⅠ級18例，VINⅡ級5例，VINⅢ級1例，DVIN1例。陰道鏡檢查與病理診斷完全符合率為72%（P＞0.05），其中VINⅠ診斷符合率72%，VINⅡ級診斷符合率為71.42%，VINⅢ級診斷符合率為100%，DVIN（外陰癌）診斷符合率為100%（均P＞0.05）。肉眼下多點盲目活檢：VINⅠ級：13例（其中11在陰道鏡下再次取材），VINⅡ級1例，VINⅢ級0例，DVIN0例。肉眼下多點盲目活檢與病理診斷完全符合率為52%（P＞0.05），其中VINⅠ診斷符合率52%，VINⅡ級診斷符合率為9.10%，VINⅢ級診斷符合率為100%，DVIN（包括外陰癌）診斷符合率為100%（均P＞0.05）。診斷符合率=（診斷陽性例數/病理檢查陽性例數）×100%。見表1。

表1 觀察組和對照組與病理檢查的符合率

3 討論

由于目前對無癥狀的外陰表皮內腫瘤患者無篩選的方法，而且未建立規范化的診斷標準，因此無法提供準確的發病率。近十多年來外陰表皮內腫瘤患者有年輕化的趨勢，常見年齡在28～40歲[11]，若延誤診治，直接演變為外陰上皮癌。研究表明，外陰鱗狀上皮癌其發展過程由上皮內腫瘤（VIN）經微小浸潤癌到浸潤癌[12]；目前越來越多的臨床婦科醫師關注外陰上皮內腫瘤，因此早期診斷對外陰癌的防治尤為關鍵。隨著陰道鏡在臨床婦科疾病的應用，宮頸疾病和外陰病變的診斷率有效提高。因陰道鏡應用放大技術，能夠使分辨率提高，其觀察部位為外陰早期病變及癌前病變的好發區，能夠提高VIN檢出率。常規多點活檢有一定盲目性，不利于做出正確診斷。陰道鏡通過放大的外陰上皮圖像，可仔細觀察外陰表面細微病變以及涂5%冰醋酸后外陰上皮出現的圖像特征，于異常圖像顯示部位活檢可提高活檢陽性率，是早期發現外陰上皮內瘤變的重要方法[13]。外陰鱗狀上皮內病變臨床研究發現[14]，當女性陰道上皮發生不典型增生時，往往通過陰道鏡可以看到其陰道上皮過度角化或者發生角化不全，從而使得鱗形細胞增生，并且核增大深染，核的分裂程度也會相應地增加。外陰鱗狀上皮內病變初期，染色質往往會凝集；待病情較為嚴重時，便會出現核漿比例失調[15]，造成不規則的細胞膜和細胞核排列紊亂；當病變的范圍能夠被肉眼看見，便轉化為病情較難控制的上皮內癌，且病灶經常為多發性的，具有一定的蔓延性[16]。在外觀上，往往呈現斑塊狀、丘疹狀或者乳頭狀；在顏色上，往往呈現深褐色、白色或者粉紅色。外陰鱗狀上皮內病變過程比較緩慢，可以多年無任何變化，同時也可以轉化為浸潤癌[17]。近年來，外陰鱗狀上皮內病變的發生率越來越高，而且是一種外陰癌的前期病變表現，因此，應當引起醫學界的廣泛關注[18]。本研究結果顯示，陰道鏡檢查與病理診斷完全符合率為72%。陰道鏡圖像診斷外陰病變具有較高的價值。陰道鏡下活檢能夠避免或減少不必要的活檢，提高VIN診斷的準確性，降低漏診率，是早期發現癌前病變和外陰癌的安全可靠的檢查方法。

綜上所述，外陰鱗狀上皮內病變是女性外陰、陰道及肛周上皮內病變的高危因素，一般無特別明顯的臨床癥狀，多伴有灼痛、瘙癢等癥狀，因此，在臨床診斷中應注意隱匿性病變的排查。陰道鏡應用于外陰鱗狀上皮病變中，可清楚的觀察到宮頸部位的情況，明確是否發生癌前病變以及是否發生宮頸糜爛等，同時明顯提高了該病變的檢出率，對于早期診斷、治療VIN有指導意義。采用陰道鏡直視下活檢有效降低漏檢率，有助于提高病灶活檢的準確率，減少患者因多點盲目活檢的痛苦，臨床診斷價值較高。