分析自動痔瘡套扎術(shù)與傳統(tǒng)痔瘡手術(shù)治療痔瘡的療效對比

佟鐵鋼

（沈陽七三九醫(yī)院，遼寧 沈陽 110034）

痔瘡即直腸下端肛墊病理性肥大情況，發(fā)病率占肛腸疾病總數(shù)52.2%，發(fā)病后患者將表現(xiàn)出便血、局部墜脹、瘙癢、疼痛等癥狀，若未及時治療可能引發(fā)失血性貧血及其他嚴重后果，應(yīng)引起相關(guān)醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬注意[1]。根據(jù)發(fā)生部位不同可將痔瘡分為內(nèi)痔、外痔、混合痔等多種類型，其中混合痔即內(nèi)痔、外痔混合體。目前臨床針對中重度混合痔患者多采用外科手術(shù)治療，但由于現(xiàn)階段可供選擇的手術(shù)方案較多，在實際工作中如何取舍仍存一定爭議[2]。基于此，本文將以2018年9月至2019年11月作為本次研究區(qū)間，選取在此區(qū)間內(nèi)我院收治的90例混合痔患者進行本次研究，對比分析自動痔瘡套扎術(shù)（ruiyun procedure for hemorrhoid，RPH）聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)（milligan-morgan，M-M）、單純外剝內(nèi)扎術(shù)對混合痔患者的臨床治療有效性、安全性，以期為今后臨床接診此類患者后合理取舍手術(shù)方案提供可靠依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 90例混合痔患者予以隨機數(shù)字表法分組，其中研究組（n=45）男∶女=26∶19，年齡27～74歲、平均（51.33±0.60）歲，病程3～11年、平均（7.02±0.17）年，內(nèi)痔分期：Ⅱ期12例、Ⅲ期22例、Ⅳ期11例；外痔分類：血栓4例、結(jié)締組織19例、靜脈曲張22例。對照組（n=45）男∶女=25∶20，年齡25～73歲、平均（51.31±0.59）歲，病程2～12年、平均（6.99±0.18）年，內(nèi)痔分期：Ⅱ期14例、Ⅲ期21例、Ⅳ期10例；外痔分類：血栓3例、結(jié)締組織18例、靜脈曲張24例。兩組上述一般資料各項數(shù)據(jù)對比結(jié)果均為P＞0.05（即本次研究分組情況具有可比性），由本院醫(yī)學(xué)與倫理研究會審核本次研究內(nèi)容。

納入標準：①符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組關(guān)于《痔臨床診治指南》[3]（2006）中混合痔診斷標準。②對本次研究中涉及的自動痔瘡套扎術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)、單純外剝內(nèi)扎術(shù)等手術(shù)方案具有良好耐受性，無相關(guān)禁忌證。③患者意識清醒，可積極配合本次研究。④患者及家屬對本次研究內(nèi)容完全知情并簽署知情同意書（遵循獨立、自愿的簽署原則，協(xié)議由本院醫(yī)學(xué)與倫理研究會制定）。

排除標準：①合并精神、免疫等全身系統(tǒng)性疾病者。②合并嚴重感染患者。③惡性腫瘤患者。④心臟、肝臟、腎臟等重要臟器嚴重病變（器質(zhì)性）者。⑤處于生理特殊時期（如產(chǎn)褥、妊娠等）女性混合痔患者。⑥存在意識不清、依從性差等情況。⑦凝血功能障礙者。⑧合并其他肛腸科疾病者。⑨拒絕簽署知情同意書者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

1.2.1.1 研究組 該組行自動痔瘡套扎術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療，具體如下：①術(shù)前常規(guī)備皮、清潔灌腸，入室后行全身麻醉，協(xié)助患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，對肛管、直腸下段有效消毒。②將肛門鏡置入后明確齒狀線、內(nèi)痔位置，將痔瘡套扎吻合器、負壓吸引器相連后打開負壓，槍管置入并對準需套扎組織，待組織吸入槍管內(nèi)且負壓值處于0.08～0.10 mPa范圍內(nèi)后扣動扳機釋放膠圈，此時即1個痔核完成套扎，若患者存在多個內(nèi)痔核處理方法同上。③內(nèi)痔套扎操作完成后將外痔部分有效鉗夾，肛緣外皮膚做一個“V”字形手術(shù)切口，將皮下外靜脈叢剝離至齒線附近，對痔核予以鉗夾、結(jié)扎、切除等處理，同法處理其他外痔核。④藻酸鋅鈣敷料、凡士林油紗塞肛，塔紗壓迫包扎、膠布固定，術(shù)后常規(guī)予以抗感染、止血等對癥治療，術(shù)后常規(guī)禁飲、禁食6 h，禁便2 d，之后予以乳果糖軟化大便。

1.2.1.2 對照組 該組選用外剝內(nèi)扎術(shù)治療，具體如下：①術(shù)前準備同研究組，擴肛后探查痔核數(shù)量、位置、大小等情況。②將外痔部分鉗夾并行“V”字形切口，將皮下外靜脈叢剝離至齒線附近，對應(yīng)內(nèi)痔基底部予以鉗夾（中彎鉗）。③于血管鉗下利用2.0帶針線行“8”字貫穿縫合、雙重結(jié)扎，將部分殘端剪除后縫扎止血。④術(shù)后處理同研究組。

1.2.2 觀察指標 ①手術(shù)情況：記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間等指標。②術(shù)后恢復(fù)情況：記錄兩組術(shù)后創(chuàng)面愈合時間、術(shù)后肛門墜脹時間、術(shù)后住院時間等指標。③疼痛情況：記錄兩組術(shù)后1 d、3 d、5 d疼痛程度。采用視覺模擬評分法（Visual Analog Scale，VAS）評價患者的疼痛程度。評價時為患者提供一張由左至右依次標有0～10數(shù)字的卡片并告知其在能夠代表此時自覺疼痛感的數(shù)字下面做標記，該數(shù)字即為患者疼痛程度的評分。評分與患者的疼痛程度呈正相關(guān)（分數(shù)越高，疼痛程度越重）。④并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如肛門狹窄、脫落期出血、尿潴留、創(chuàng)面水腫等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 本文中兩組手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)情況、不同時間點VAS評分結(jié)果等指標均屬于計量資料，由（）表示，行t檢驗；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況屬于計數(shù)資料，由[n（%）]表示，行χ2檢驗。經(jīng)統(tǒng)計產(chǎn)品與服務(wù)解決方案軟件（SPSS26.0）對相關(guān)數(shù)據(jù)檢驗，結(jié)果為P＜0.05時，則提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況 經(jīng)分析可知，兩組手術(shù)時間對比并無顯著差異（P＞0.05）；研究組手術(shù)中出血量、術(shù)后創(chuàng)面愈合時間、術(shù)后肛門墜脹時間、術(shù)后住院時間等均少于對照組，數(shù)據(jù)對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況對比（）

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況對比（）

注：a表示研究組與對照組數(shù)據(jù)比較，P＜0.05。

2.2 疼痛情況 兩組隨著術(shù)后時間延長，VAS法評分均呈逐漸下降趨勢（組內(nèi)各組不同時間對比均P＜0.05），而且研究組術(shù)后1 d、3 d、5 d VAS評分均顯著低于對照組（組間兩組不同時間對比均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時間點VAS評分情況對比（分，）

表2 兩組術(shù)后不同時間點VAS評分情況對比（分，）

2.3 并發(fā)癥 研究組混合痔患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.89%，對照組為48.89%，數(shù)據(jù)對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。本次研究中未出現(xiàn)1例患者同時發(fā)生2種及以上并發(fā)癥情況，未見因并發(fā)癥導(dǎo)致休克、死亡等嚴重后果者。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n（%）]

3 討論

痔（俗稱痔瘡）是一種位于肛門部位的常見疾病，任何年齡都可發(fā)病，但隨著年齡增長，發(fā)病率逐漸增高。在我國，痔是最常見的肛腸疾病。目前多項研究認為，痔瘡的主要危險因素包括久坐、久站、刺激性食物、便秘等，混合痔具有病程長、痔核反復(fù)脫出等特點，對患者生理功能、心理狀態(tài)均將造成嚴重影響[4]。內(nèi)痔分為4度[5]。①Ⅰ度：排便時出血，便后出血可自行停止，痔不脫出肛門。②Ⅱ度：常有便血；排便時痔脫出肛門，排便后痔自動還納。③Ⅲ度：痔脫出后需用手輔助還納。④Ⅳ度：痔長期在肛門外，不能還納。其中，Ⅱ度以上的內(nèi)痔多形成混合痔，表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時存在，可出現(xiàn)疼痛不適、瘙癢，其中瘙癢常由于痔脫出時有黏性分泌物流出。由于混合痔患者肛門黏膜長期受到摩擦使其失去黏膜特性、纖維組織增生，表面可見可移行鱗狀上皮形成，行手法復(fù)位后仍具有較高的脫出風(fēng)險，因此針對Ⅱ～Ⅳ度混合痔患者多選擇外科手術(shù)治療，但在實際工作中選取手術(shù)方案應(yīng)遵循創(chuàng)傷小、效果好、恢復(fù)快等原則[6]。

外剝內(nèi)扎術(shù)是既往臨床用于治療混合痔的主要術(shù)式之一[7]，早在1919年即由Miles提出，此法理論基礎(chǔ)為靜脈曲張學(xué)說，具有操作簡單、使用方便、學(xué)習(xí)曲線短等特點[8]。外剝內(nèi)扎術(shù)操作過程中通過使皮下曲張靜脈叢外剝、對痔核內(nèi)扎從而實現(xiàn)阻斷局部血供的目的，痔核因缺血壞死后將其切除[9]。但由于外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔具有局部創(chuàng)傷大、切除組織多、術(shù)中出血量高等弊端，加之術(shù)中對肛墊結(jié)構(gòu)、肛周皮膚造成嚴重傷害，患者術(shù)后不僅產(chǎn)生明顯疼痛感，還將顯著增加肛門狹窄、排便困難等不良反應(yīng)發(fā)生率，不利于其盡快恢復(fù)健康。本文中對照組混合痔患者選用外剝內(nèi)扎術(shù)治療后，該組手術(shù)中出血量、術(shù)后創(chuàng)面愈合時間、肛門墜脹時間、住院時間均較長，此外對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達48.89%，進一步證實外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔的弊端[10]。

自動痔瘡套扎術(shù)是在中醫(yī)傳統(tǒng)結(jié)扎療法治療痔瘡的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新型手術(shù)方式，此法能夠在去除痔核的同時有效上移、復(fù)位、固定肛墊，具有創(chuàng)傷少、時間短、痛苦小、安全性高、美觀性強等特點[11]。針對混合痔患者使用自動痔瘡套扎術(shù)時，操作者在齒狀線上方1.50～3 cm處適當(dāng)位置利用特制自動痔瘡套扎器將膠圈于痔、痔上黏膜基底部吸引（負壓）、套扎，待脫垂/松弛的肛管黏膜下肌層吸入后固定松弛直腸黏膜，之后通過膠圈緊縮、絞勒實現(xiàn)阻斷直腸黏膜下血管、痔動脈及痔靜脈的交通吻合支血運，從而有效干擾痔核血供、減少其靜脈回流，對降低痔充血肥大、血流淤滯等情況均具有積極意義，痔隨之發(fā)生缺血、萎縮、壞死并最終達到套扎組織脫落（逐漸）的目的，使局部瘢痕形成、周圍組織固定，脫垂肛墊實現(xiàn)上懸吊及牽拉[12-13]。自動痔瘡套扎術(shù)適用于各期內(nèi)痔患者，應(yīng)注意的是臨床單純內(nèi)痔發(fā)生率較低，多數(shù)內(nèi)痔患者伴發(fā)外痔、直腸黏膜內(nèi)脫垂、肛乳頭肥大等情況[14]，因此單一使用該術(shù)式效果并不理想，若將其與外剝內(nèi)扎術(shù)聯(lián)合使用雖在一定程度上增加了切口數(shù)量，但自動痔瘡套扎術(shù)使大部分肛墊上提復(fù)位從而減小外痔部分，此時實施外剝內(nèi)扎術(shù)僅需造成較小手術(shù)切口即可達到理想治療目的，術(shù)后恢復(fù)效果也將顯著提高[15]。

本文通過分組研究證實，利用自動痔瘡套扎術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療的研究組混合痔患者術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)情況均優(yōu)于行外剝內(nèi)扎術(shù)的對照組，此外研究組術(shù)后不同時間點疼痛程度均較輕、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，此結(jié)論與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果相符、

綜上，將自動痔瘡套扎術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)應(yīng)用于混合痔患者臨床治療過程中有效性及安全性均較優(yōu)，有利于患者術(shù)后盡快恢復(fù)健康，值得今后推廣。