谷氨酰胺和生長(zhǎng)激素強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥肺結(jié)核患者免疫功能的影響

盧鏡妃

（遼寧省盤(pán)錦市雙臺(tái)子區(qū)疾病預(yù)防控制中心，遼寧 盤(pán)錦 124000）

肺結(jié)核主要是指呼吸道感染具有傳染性的結(jié)核分枝桿菌而出現(xiàn)的一種肺部慢性感染性疾病，當(dāng)前全球范圍內(nèi)約有1/3的人口感染過(guò)結(jié)核分枝桿菌，這嚴(yán)重威脅著人類(lèi)身心健康[1]。在臨床實(shí)際中，重癥肺結(jié)核患者由于基礎(chǔ)免疫功能低下，機(jī)體容易出現(xiàn)免疫麻痹，直接影響臨床療效，甚至繼發(fā)嚴(yán)重感染，造成多臟器功能衰竭[2]。谷氨酰胺、生長(zhǎng)激素均為臨床較為常見(jiàn)的免疫營(yíng)養(yǎng)要素，其中谷氨酰胺為體液中含量最豐富的一種游離氨基酸，具有增強(qiáng)肌肉細(xì)胞蛋白生成、提高機(jī)體免疫功能等特點(diǎn)[3]。生長(zhǎng)激素是促合成激素的一種，能夠降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，改善免疫功能[4]。現(xiàn)為進(jìn)一步明確谷氨酰胺和生長(zhǎng)激素聯(lián)合強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥肺結(jié)核患者免疫功能的影響，特選擇78例重癥肺結(jié)核患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年2月至2019年9月從遼寧省盤(pán)錦市雙臺(tái)子區(qū)疾病預(yù)防控制中心選取78例重癥肺結(jié)核患者進(jìn)行研究，以隨機(jī)抽簽法將其分成A、B、C組，每組各26例，A組有16例男，10例女，年齡42～78歲，平均（57.93±10.47）歲，病程4～22個(gè)月，平均（12.08±5.35）個(gè)月；B組有14例男，12例女，年齡45～79歲，平均（57.68±10.72）歲，病程2～25個(gè)月，平均（12.21±5.19）個(gè)月；C組有17例男，9例女，年齡40～79歲，平均（57.05±11.13）歲，病程3～24個(gè)月，平均（11.99±5.25）個(gè)月，三組一般資料對(duì)比未見(jiàn)有顯著的差異性（P＞0.05），有可比性。所有患者均對(duì)研究知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究已獲得我中心倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重癥肺結(jié)核的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，痰液培養(yǎng)顯示痰結(jié)核分枝桿菌呈陽(yáng)性，且經(jīng)胸部CT或X線(xiàn)胸片顯示結(jié)核病灶總范圍至少有4個(gè)肺野，有肺空洞，并伴有不同程度的結(jié)核中毒癥狀、肺部感染、心衰、咯血等并發(fā)癥。②營(yíng)養(yǎng)不良，或不能經(jīng)口攝食，或長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)口攝食不足。③患者或家屬對(duì)本研究知情，自愿參與，簽訂了同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能耐受營(yíng)養(yǎng)支持。②伴有自身免疫性疾病、惡性腫瘤。

1.3 治療方法 三組均予以相同的抗結(jié)核化療方案——2HRZE/4HRE方案，并予以對(duì)癥支持治療，在此基礎(chǔ)上，A組予以標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，在入院第2天開(kāi)始接受營(yíng)養(yǎng)支持治療。根據(jù)Harris-Benedict公式計(jì)算患者機(jī)體基礎(chǔ)能量消耗（BEE），女患者BEE=體質(zhì)量（kg）×9.56+655.1+1.85×身高（cm）－4.68×年齡；男患者BEE=體質(zhì)量（kg）×13.7+66.5+5×身高（cm）－6.8×年齡，營(yíng)養(yǎng)制劑選擇紐迪希亞的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液TPF-DM（無(wú)錫紐迪希亞制藥，批準(zhǔn)文號(hào)H20103536）。第1天營(yíng)養(yǎng)支持的輸注總量為所需能量的40%，隨后每1日增多30%，直至達(dá)到全量，保證蛋白質(zhì)、糖、脂肪的比為18%∶32%∶50%，并根據(jù)患者的喂養(yǎng)耐受性以及胃潴留量調(diào)整輸注速度。與此同時(shí)，給予患者肌內(nèi)注射鹽酸甲氧氯普胺注射液（批準(zhǔn)文號(hào)H12020967，天津金耀藥業(yè)）10 mg/次，2次/d以促進(jìn)胃排空。

B組予以標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)支持+谷氨酰胺治療，標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)支持方法與A組相同，N（2）-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液（批準(zhǔn)文號(hào)H20044964，重慶萊美藥業(yè)）靜脈滴注，100 mL/次，1次/d。

C組標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)支持+谷氨酰胺和生長(zhǎng)激素治療，營(yíng)養(yǎng)支持、谷氨酰胺靜脈滴注用量用法與B組相同，注射用重組人生長(zhǎng)激素（批準(zhǔn)文號(hào)S20173005，長(zhǎng)春金賽藥業(yè)）肌內(nèi)注射，10 U/次，1次/d，注意控制患者的隨機(jī)血糖在11.1 mmol/L以下。三組均營(yíng)養(yǎng)支持治療觀察14 d。

1.4 觀察項(xiàng)目 ①對(duì)比三組營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清白蛋白、血清前白蛋白變化情況。②對(duì)比三組營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前后CD3+、CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+變化情況。③隨訪(fǎng)6個(gè)月，對(duì)比三組治療效果，包括痰菌轉(zhuǎn)陰率、影像學(xué)療效、綜合療效3個(gè)指標(biāo)。其中，影像學(xué)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]：抗結(jié)核化療治療6個(gè)月后對(duì)患者進(jìn)行胸部CT復(fù)查，根據(jù)肺部結(jié)核病灶吸收情況判斷療效。明顯吸收：空洞閉合，或結(jié)核病灶與化療前相比縮小50%以上；吸收：病灶大小與化療前相比縮小范圍少于50%；無(wú)吸收：病灶大小與化療前相比無(wú)變化。影像學(xué)總療效=明顯吸收率+吸收率。綜合療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]：痊愈為痰結(jié)核桿菌（－），癥狀體征消失，影像學(xué)顯示病灶明顯吸收；有效為癥狀體征有緩解，影像學(xué)檢查顯示病灶吸收；無(wú)效為癥狀體征無(wú)改善，或加重，病灶無(wú)吸收。臨床總有效率=痊愈率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS20.0軟件，計(jì)數(shù)資料以率（%）表述，予以χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表述，予以t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 三組營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前，三組紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清白蛋白、血清前白蛋白檢測(cè)值無(wú)明顯的差異性（P＞0.05）；營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后，C組的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清白蛋白、血清前白蛋白水平顯著高于A組、B組（P＜0.05）。且B組較A組明顯升高（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（）

表1 三組營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（）

注：與組內(nèi)干預(yù)前對(duì)比，aP＜0.05；與A組對(duì)比，bP＜0.05；與B組對(duì)比，cP＜0.05。

2.2 三組營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前后免疫指標(biāo)比較 干預(yù)前，三組CD3+、CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+檢測(cè)值無(wú)顯著的差異性（P＞0.05）；干預(yù)后，C組的CD3+、CD4+以及CD4+/CD、8+水平明顯大于A組、B組，且CD8+水平顯著少于A組、B組（P＜0.05），A組與B組干預(yù)后各項(xiàng)指標(biāo)的差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前后免疫指標(biāo)比較（）

表2 三組營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前后免疫指標(biāo)比較（）

注：與組內(nèi)干預(yù)前對(duì)比，aP＜0.05；與A組對(duì)比，bP＜0.05；與B組對(duì)比，cP＜0.05。

2.3 三組療效比較 三組痰菌轉(zhuǎn)陰率比較無(wú)明顯的差異（χ2=3.014，P=0.222）。C組影像學(xué)總療效、臨床總有效率顯著高于B組、A組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 三組的療效比較[n（%）]

3 討論

肺結(jié)核是由感染結(jié)核分枝桿菌所引發(fā)的一種慢性消耗性傳染疾病，重癥肺結(jié)核為其最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)形成，具有病灶范圍廣、病情嚴(yán)重、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，故本病患者機(jī)體能力消耗較大，往往伴有營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下而繼發(fā)感染等，致使治療效果欠佳，甚至?xí)?dǎo)致病情惡化[7]。相關(guān)研究報(bào)道[8]，在肺結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展以及其預(yù)后轉(zhuǎn)歸與患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)免疫狀態(tài)密切相關(guān)，給予患者機(jī)體足夠的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，有助于促進(jìn)結(jié)核病灶的吸收，緩解癥狀。因此，營(yíng)養(yǎng)支持成為了重癥肺結(jié)核治療必不可少的內(nèi)容之一[9]。

當(dāng)前臨床采取營(yíng)養(yǎng)支持的方案有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持與腸外營(yíng)養(yǎng)支持兩種，腸外營(yíng)養(yǎng)支持主要是通過(guò)靜脈滴注的方式為患者機(jī)體提供必需氨基酸、熱量等多種所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，但長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持易引起感染、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥等，具有一定的局限性[10]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持主要是經(jīng)胃腸道以管飼、口服的形式為患者提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，其并發(fā)癥較少，臨床應(yīng)用范圍較廣。但有學(xué)者認(rèn)為[11]，重癥肺結(jié)核患者機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下，其活躍代謝的骨骼肌細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、腸上皮細(xì)胞等對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求量較大，而常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案不能有效改善重癥肺結(jié)核患者機(jī)體的分解代謝、炎性反應(yīng)以及免疫功能。因此，逐漸有學(xué)者提出在標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)加用免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑[12]。

本研究中，A組采用標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案，B組予以標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+谷氨酰胺治療，C組標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持+谷氨酰胺和生長(zhǎng)激素治療，結(jié)果顯示營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后，C組患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、細(xì)胞免疫功能均顯著優(yōu)于A組、B組，且B組上述各項(xiàng)指標(biāo)也優(yōu)于A組（P＜0.05），表明了谷氨酰胺和生長(zhǎng)激素強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用于重癥肺結(jié)核治療中效果較好。谷氨酰胺屬于一種特殊的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，是營(yíng)養(yǎng)不良者機(jī)體所必需的氨基酸，通過(guò)外源性靜脈補(bǔ)充，可使其與葡萄糖三羧酸循環(huán)氧化分解生成ATP，促進(jìn)體內(nèi)細(xì)胞核酸、蛋白的代謝與合成，維持細(xì)胞結(jié)構(gòu)的完整性，與此同時(shí)其還可以刺激機(jī)體分泌高血糖素，使組織黏膜上的谷氨酰胺酶活性升高，促進(jìn)自身組織結(jié)構(gòu)恢復(fù)，改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[13]。生長(zhǎng)激素為機(jī)體內(nèi)促蛋白質(zhì)合成的重要激素成分之一，主要是利于胰島素樣生長(zhǎng)因子-1來(lái)介導(dǎo)蛋白質(zhì)的產(chǎn)生，加快脂肪的代謝，減少肌肉組織蛋白質(zhì)的消耗，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[11]。此外，生長(zhǎng)激素還可以通過(guò)降低體內(nèi)C反應(yīng)蛋白的含量，提高機(jī)體的抗病能力。但需要注意的是，生長(zhǎng)激素能夠?qū)е聶C(jī)體糖代謝紊亂，加重肺結(jié)核患者病情，故臨床在應(yīng)用此營(yíng)養(yǎng)制劑時(shí)需小劑量使用，并密切監(jiān)測(cè)患者血糖水平[13]。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，C組影像學(xué)總療效、臨床總有效率顯著高于B組、A組（P＜0.05），提示谷氨酰胺聯(lián)合生長(zhǎng)激素強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥肺結(jié)核有顯著的輔助治療效果，進(jìn)一步提高臨床療效。相關(guān)研究指出[14]，肺結(jié)核的感染途徑主要是結(jié)核分枝桿菌通過(guò)氣道進(jìn)入肺泡，但其是否會(huì)患病、病情的嚴(yán)重程度以致病菌的活性、吸入數(shù)量、機(jī)體免疫功能密切相關(guān)，故增強(qiáng)機(jī)體免疫力有助于提高臨床療效。

綜上所述，谷氨酰胺和生長(zhǎng)激素強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)通過(guò)不同的作用機(jī)制可產(chǎn)生協(xié)同增強(qiáng)作用，顯著改善重癥肺結(jié)核患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能，進(jìn)而有利于提高療效，促進(jìn)預(yù)后的改善。