音樂(lè)療法結(jié)合經(jīng)顱直流電刺激對(duì)語(yǔ)言發(fā)育遲緩兒童療效分析

林開(kāi)添 藍(lán)曉麗 康育蘭

（福建省兒童醫(yī)院，福建 福州 350011）

兒童語(yǔ)言發(fā)育遲緩主要是指兒童在語(yǔ)言發(fā)展過(guò)程中，由于各種原因，無(wú)法達(dá)到與正常兒童相同的語(yǔ)言理解和表達(dá)水平，主要表現(xiàn)為語(yǔ)言能力落后于兒童的實(shí)際年齡。臨床研究數(shù)據(jù)表明，兒童語(yǔ)言發(fā)育遲滯主要由各種疾病和障礙引起，這也被視為個(gè)體發(fā)育遲滯的第二種表現(xiàn)形式[1]。如果不及早發(fā)現(xiàn)和干預(yù)，不僅會(huì)對(duì)兒童正常生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中的學(xué)習(xí)和理解能力產(chǎn)生很大影響，還會(huì)降低兒童在未來(lái)社會(huì)發(fā)展的生存適應(yīng)能力[2]。音樂(lè)放松療法通過(guò)音樂(lè)調(diào)節(jié)神經(jīng)傳導(dǎo)，改善皮質(zhì)張力，恢復(fù)或改善身心健康，促進(jìn)大腦功能的恢復(fù)。經(jīng)顱直流電刺激是一種非侵入性治療，可改善皮質(zhì)興奮性，改善肢體運(yùn)動(dòng)功能和言語(yǔ)能力[3]。本研究為了探討音樂(lè)療法結(jié)合經(jīng)顱直流電刺激對(duì)語(yǔ)言發(fā)育遲緩兒童的臨床療效，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取某三級(jí)甲等醫(yī)院2020年10月至2022年3月接收治療的語(yǔ)言發(fā)育遲緩患兒120例為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患兒均為語(yǔ)言發(fā)育遲緩兒童。②患者年齡為2～6歲，性別無(wú)限制。③患者家屬全部知情，并與我院簽署同意書。④患者均無(wú)精神異常者，聽(tīng)力完好。⑤患者病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在先天性聽(tīng)力障礙、外耳畸形、視覺(jué)障礙者。②存在癲癇或嚴(yán)重腦部疾病者。③存在智力發(fā)育落后者。④存在經(jīng)顱直流電刺激治療禁忌證者。⑤無(wú)法完成研究隨訪，中途退出或不配合者。通過(guò)數(shù)字隨機(jī)抽選的方法將患兒分成兩個(gè)組，即觀察組與對(duì)照組。觀察組60例，男31例，女29例，患兒年齡在2～6歲，平均年齡（4.60±0.34）歲。對(duì)照組60例，男35例，女25例，患兒年齡在2～6歲，平均年齡（3.20±0.31）歲。兩組患兒的基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者采用常規(guī)康復(fù)治療，包括口腔肌肉訓(xùn)練和語(yǔ)言訓(xùn)練。①口腔肌肉訓(xùn)練包括口腔肌肉按摩和口腔肌肉運(yùn)動(dòng)（包括嘴唇、舌頭、下巴和面部肌肉運(yùn)動(dòng)）。②語(yǔ)言訓(xùn)練包括注意力、理解、表達(dá)和發(fā)音訓(xùn)練。每次20 min，每周5次，共20次/月，療程為3個(gè)月。

1.2.2 觀察組 觀察組患者在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上再進(jìn)行音樂(lè)療法結(jié)合經(jīng)顱直流電刺激治療（醫(yī)院倫理審批編號(hào)：2020YJ116）。音樂(lè)療法：建立和諧的治療關(guān)系。在寬敞舒適的護(hù)理環(huán)境中，通過(guò)共享音樂(lè)贏得孩子們的信任。所選曲目應(yīng)生動(dòng)活潑，并應(yīng)進(jìn)行鼓掌和擊打等動(dòng)作。實(shí)施方法：①創(chuàng)造性團(tuán)體音樂(lè)治療，這種方法屬于音樂(lè)即興療法，即創(chuàng)造一個(gè)非常放松和安全的環(huán)境，讓孩子們可以自由活動(dòng)。音樂(lè)治療師仔細(xì)觀察兒童的表現(xiàn)，并使用即興音樂(lè)與兒童的情感和行為產(chǎn)生共鳴，這樣兒童可以先與音樂(lè)建立關(guān)系，然后與音樂(lè)治療師建立關(guān)系，從而打破他們封閉的內(nèi)心世界。②集體音樂(lè)表演，可選擇歡快活潑，互動(dòng)性強(qiáng)的音樂(lè)類型。③奧爾夫音樂(lè)主動(dòng)教學(xué)法：選擇合適的打擊樂(lè)，讓孩子隨音樂(lè)的節(jié)奏即興發(fā)揮，幫助孩子恢復(fù)有節(jié)奏的動(dòng)作模式；根據(jù)孩子的成熟度，創(chuàng)造多樣、靈活、生動(dòng)的小組游戲，鼓勵(lì)孩子快樂(lè)、滿足。音樂(lè)療法每次30 min，每次前10 min使用創(chuàng)造性團(tuán)體音樂(lè)，后20 min選用集體音樂(lè)表演或奧爾夫音樂(lè)，每周更換曲目。經(jīng)顱直流電刺激治療方法：使用微流電刺激儀調(diào)節(jié)tDCS模式。經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）是一種非侵入性技術(shù)，利用恒定、低強(qiáng)度直流電（1～2 mA）調(diào)節(jié)大腦神經(jīng)元活動(dòng)的技術(shù)。tDCS由兩個(gè)電極輸出，一個(gè)為陽(yáng)極，貼在左前額葉背外側(cè)區(qū)，一個(gè)為陰極貼在右眶額葉區(qū)，均為閾下刺激，陽(yáng)極依據(jù)刺激的極性不同引起靜息膜電位去極化或超激化，陽(yáng)極通常使刺激的皮層興奮性提高，陰極則能降低皮層的興奮性。通常的刺激電極具有20～35 mm2的表面和1～2 mA的電流。其目的是限制刺激并盡可能使刺激集中在待治療的部位。另外，具有大表面積的電極可以降低電流密度，從而確保刺激的安全性。治療前有醫(yī)師負(fù)責(zé)和家屬簽署治療協(xié)議書，設(shè)備使用有護(hù)士操作；操作前告知經(jīng)顱電刺激診斷治療的原理、過(guò)程和可能的反應(yīng)，介紹注意事項(xiàng)，消除患者的緊張。治療為每日1次，每次20 min，每周6次。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)工具包括：①Gesell發(fā)育量表。②華東師范大學(xué)監(jiān)制的啟音博士。③生活質(zhì)量評(píng)分量表。④《S-S語(yǔ)言發(fā)育遲緩檢查法》。

1.3.1 Gesell發(fā)育量表 將兩組患者治療前后的整體發(fā)育情況進(jìn)行比較，通過(guò)Gesell發(fā)育量表進(jìn)行發(fā)育相評(píng)估，評(píng)分≥86分為正常，＜75分為低下，55～74分為輕度缺陷，40～54分為中度缺陷，25～39分為重度缺陷，＜25分為極為重度缺陷。評(píng)估醫(yī)師均為專業(yè)培訓(xùn)過(guò)的資深醫(yī)師，評(píng)估時(shí)保證患兒精神狀況為平靜狀態(tài)。

1.3.2 啟音博士 對(duì)兩組患者治療前后的口部運(yùn)動(dòng)功能情況進(jìn)行比較。應(yīng)用華東師范大學(xué)監(jiān)制的啟音博士進(jìn)行評(píng)估，得分越高表示患兒口部運(yùn)動(dòng)功能情況越好。

1.3.3 評(píng)估患者治療后的生活質(zhì)量 比較軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能。每個(gè)項(xiàng)目的總分為100分。得分越高，患兒的狀況越好。

1.3.4 將兩組患兒治療效果進(jìn)行比較 通過(guò)《S-S語(yǔ)言發(fā)育遲緩檢查法》評(píng)估兩組患兒的治療效果。S-S測(cè)試包括4個(gè)部分：理解能力、表達(dá)能力、基本操作能力和溝通態(tài)度。將治療效果分為基本治愈、顯效、有效、無(wú)效。基本治愈：患者語(yǔ)言表達(dá)能力恢復(fù)至同齡人正常水平，語(yǔ)言發(fā)育商水平恢復(fù)至正常值；顯效：患者語(yǔ)言表達(dá)能力改善明顯，語(yǔ)言發(fā)育商提高分值＞15分；有效：患者語(yǔ)言表達(dá)能力有一定改善，語(yǔ)言發(fā)育商提高分?jǐn)?shù)為5～14分，無(wú)效：治療前后病情無(wú)明顯變化。總有效率為基本治愈率、顯效率、有效率的和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 20.0軟件對(duì)所統(tǒng)計(jì)的研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，計(jì)量資料用（）表達(dá)，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表達(dá)，采用χ2檢驗(yàn)。如果P＜0.05，則說(shuō)明參與比較的數(shù)據(jù)之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后整體發(fā)育情況比較 通過(guò)Gesell發(fā)育量表將兩組患兒治療前后的整體發(fā)育情況進(jìn)行比較。兩組患兒治療前的適應(yīng)性行為、大運(yùn)動(dòng)行為、精細(xì)動(dòng)作與個(gè)人社交能力比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）；治療后觀察組患兒的適應(yīng)性行為、大運(yùn)動(dòng)行為、精細(xì)動(dòng)作與個(gè)人社交能力均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒治療前后整體發(fā)育情況比較（分，）

表1 兩組患兒治療前后整體發(fā)育情況比較（分，）

2.2 兩組患兒治療前后口部運(yùn)動(dòng)功能比較 應(yīng)用華東師范大學(xué)監(jiān)制的啟音博士將兩組患兒治療前后的口部運(yùn)動(dòng)功能情況進(jìn)行比較。兩組患兒治療前的口部運(yùn)動(dòng)功能比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）；治療后觀察組患兒的口部運(yùn)動(dòng)功能高于對(duì)照組，并且時(shí)間越久，口部運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分升高程度越明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒治療前后口部運(yùn)動(dòng)功能比較（分，）

表2 兩組患兒治療前后口部運(yùn)動(dòng)功能比較（分，）

2.3 兩組患兒生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比 使用生活質(zhì)量評(píng)分量表對(duì)患兒治療后的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，觀察組患兒的軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能評(píng)分分別為（80.54±1.64）分、（88.75±2.64）分、（88.98±1.65）分、（88.97±1.21）分、（80.66±1.43）分，對(duì)照組患兒的軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能評(píng)分分別為（66.73±3.16）分、（73.24±1.30）分、（77.63±1.42）分、（79.46±1.77）分、（68.21±2.92）分，觀察組患兒治療后的各項(xiàng)生活質(zhì)量指標(biāo)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患兒治療效果比較 通過(guò)S-S語(yǔ)言發(fā)育遲緩檢查法比較兩組患兒治療效果。觀察組60例患兒中，治愈者15例，占25%，顯效者26例，43.33%，有效者17例，占28.33%，無(wú)效者2例，占3.33%，總有效率為96.67%；對(duì)照組60例患兒中，治愈者10例，占16.67%，顯效者23例，占38.33%，有效者13例，占21.67%，無(wú)效者14例，占23.33%，總有效率為76.67%，觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 語(yǔ)言發(fā)育遲緩兒童使用音樂(lè)療法結(jié)合經(jīng)顱直流電刺激干預(yù)的必要性分析 語(yǔ)言發(fā)育遲緩是指由各種原因?qū)е聝和目谡Z(yǔ)表達(dá)能力或語(yǔ)言理解能力明顯落后于同齡兒童的正常發(fā)展水平。智力低下、聽(tīng)力障礙、聲音器官疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、不良語(yǔ)言環(huán)境等因素是兒童語(yǔ)言發(fā)育遲緩的常見(jiàn)原因[4]。不同程度的語(yǔ)言障礙與兒童發(fā)展特征的關(guān)系兒童的語(yǔ)言發(fā)展在1歲以后逐漸形成，他們的語(yǔ)言能力可以通過(guò)后天訓(xùn)練獲得。由于先天或后天因素的影響，兒童在語(yǔ)言發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期無(wú)法正常發(fā)展，表現(xiàn)為語(yǔ)言發(fā)展水平明顯低于同齡水平，語(yǔ)言理解困難，難以聽(tīng)從指令，語(yǔ)言不流利，口吃，只能用文字交流，不能用句子表達(dá)，交際能力低或不愿意交流，往往伴有智力水平低下，嚴(yán)重影響嬰幼兒的身心發(fā)展[5]。隨著現(xiàn)代媒體的發(fā)展，兒童語(yǔ)言發(fā)育障礙發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，2歲左右是語(yǔ)言發(fā)育障礙的關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)年齡，“貴人語(yǔ)遲”的傳統(tǒng)觀念以及嬰幼兒早期部分兒童的正常理解能力，使得兒童早期語(yǔ)言發(fā)育問(wèn)題沒(méi)有得到足夠的重視。同時(shí)，大多數(shù)家長(zhǎng)對(duì)兒童的語(yǔ)言理解能力不夠敏感，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到語(yǔ)言障礙的嚴(yán)重性，在語(yǔ)言發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期持觀望態(tài)度，導(dǎo)致兒童錯(cuò)過(guò)了最佳治療機(jī)會(huì)。

3.2 音樂(lè)療法結(jié)合經(jīng)顱直流電刺激對(duì)語(yǔ)言發(fā)育遲緩兒童的臨床療效分析 研究表明，對(duì)語(yǔ)言發(fā)育遲緩兒童進(jìn)行早期及時(shí)干預(yù)，可以大大減少語(yǔ)言異常對(duì)兒童的短期和長(zhǎng)期不良影響，改善預(yù)后。音樂(lè)治療是一門年輕的應(yīng)用學(xué)科，學(xué)科范圍廣泛，應(yīng)用領(lǐng)域眾多。因此，從音樂(lè)治療發(fā)展的角度來(lái)看，沒(méi)有統(tǒng)一的學(xué)科定義標(biāo)準(zhǔn)。音樂(lè)治療是一個(gè)相對(duì)年輕的領(lǐng)域，這也是因?yàn)椴煌瑖?guó)家和民族的音樂(lè)治療師患有不同的文化、歷史、經(jīng)濟(jì)、政治和醫(yī)療狀況。此外，來(lái)自不同國(guó)家的專家對(duì)音樂(lè)治療有不同的領(lǐng)域和方法，因此定義不一致。音樂(lè)治療是基于音樂(lè)的實(shí)際活動(dòng)。根據(jù)系統(tǒng)的治療程序，將音樂(lè)或音樂(lè)體驗(yàn)用于治療疾病或促進(jìn)身心健康。只要有系統(tǒng)地、有意識(shí)地、有目的地利用音樂(lè)促進(jìn)人類身心健康，治療方法和活動(dòng)就應(yīng)屬于音樂(lè)治療的范疇。音樂(lè)療法是體外治療，不與人體接觸，不經(jīng)過(guò)人體代謝過(guò)程，對(duì)人體沒(méi)有損傷。音樂(lè)在審美對(duì)象的旋律、音色變化、節(jié)奏和節(jié)拍運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，能散發(fā)出人類精神世界的獨(dú)特魅力，音樂(lè)與醫(yī)學(xué)的本質(zhì)聯(lián)系在于這種獨(dú)特魅力對(duì)人類身心的影響和作用，在調(diào)動(dòng)人們的思維、記憶、聯(lián)想、想象等因素時(shí)引起同情和共鳴[6]。審美主體的情感在音樂(lè)情態(tài)的誘導(dǎo)中得到釋放和宣泄，從而強(qiáng)化積極情感，消除消極情感，甚至可以將原本消極的狀態(tài)轉(zhuǎn)化為積極的狀態(tài)，緩解身體的壓力狀態(tài)，緩解心理扭曲和緊張，創(chuàng)造自我康復(fù)的機(jī)會(huì)，因此，長(zhǎng)期有效的音樂(lè)欣賞可以緩解人們不良的身心反應(yīng)，培養(yǎng)氣質(zhì)，改變患者的性格和興趣。音樂(lè)療法可應(yīng)用于兒童、精神病學(xué)、老年醫(yī)學(xué)、神經(jīng)康復(fù)等領(lǐng)域，廣泛應(yīng)用于言語(yǔ)障礙、聽(tīng)力障礙、自閉癥譜系障礙、智障和學(xué)習(xí)障礙兒童[7]。本研究將音樂(lè)療法應(yīng)用于言語(yǔ)障礙兒童的臨床治療。它可以提高兒童音樂(lè)游戲的模仿和想象力，讓兒童理解如何借助空間、邏輯和秩序進(jìn)行思考，并習(xí)慣于使用大腦進(jìn)行更多的控制性思考，進(jìn)一步開(kāi)發(fā)大腦的潛力。Kester[8]等發(fā)現(xiàn)早期的音樂(lè)治療干預(yù)能為患兒智力成長(zhǎng)創(chuàng)造出具有潛力的治療條件。

經(jīng)顱直流電刺激[9]是一種非侵入性調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮性的物理治療方法，最早應(yīng)用于20世紀(jì)60年代，其優(yōu)點(diǎn)是安全性高、操作簡(jiǎn)單、刺激范圍大、價(jià)格低廉。它由兩個(gè)表面電極組成，一個(gè)陽(yáng)極和一個(gè)陰極。低強(qiáng)度直流電（1～2 mA）用于調(diào)節(jié)皮質(zhì)神經(jīng)元活性。在神經(jīng)元水平上，經(jīng)顱直流電刺激對(duì)皮層興奮性調(diào)節(jié)的基本機(jī)制是根據(jù)刺激極性引起靜息膜電位的超極化或去極化。陽(yáng)極刺激通常增加皮質(zhì)興奮性，而陰極刺激降低皮質(zhì)興奮性。膜極化是經(jīng)顱直流電刺激后即刻作用的主要機(jī)制。進(jìn)一步的研究證實(shí)，經(jīng)顱DC刺激不僅可以改變膜電位的極性，還可以調(diào)節(jié)突觸微環(huán)境，例如改變調(diào)節(jié)突觸可塑性的NMDA受體或GABA的功能。顱內(nèi)DC刺激還可以調(diào)節(jié)遠(yuǎn)皮質(zhì)和皮質(zhì)下區(qū)域的加速。在陽(yáng)極刺激之前對(duì)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的經(jīng)顱DC刺激可影響相關(guān)的遠(yuǎn)端皮質(zhì)興奮。迄今為止，由顱直流電刺激引起的癲癇尚未報(bào)道。在一些研究中，MRI顯示在安全狀態(tài)下經(jīng)顱直流電刺激30 min和1 h后大腦發(fā)生變化，并且沒(méi)有顯示組織腫脹、血腦屏障失衡或腦組織結(jié)構(gòu)改變。因此認(rèn)為，經(jīng)顱直流電刺激是一種安全的經(jīng)顱刺激方法，其他研究也證實(shí)了這一結(jié)論。

本次研究報(bào)道中，觀察組患者在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上再進(jìn)行音樂(lè)療法結(jié)合經(jīng)顱直流電刺激治療后，與對(duì)照組患者治療效果相比，結(jié)果顯示：治療后觀察組患者的整體發(fā)育水平、口部運(yùn)動(dòng)功能、各項(xiàng)生活質(zhì)量指標(biāo)、語(yǔ)言發(fā)育商評(píng)分均高于對(duì)照組。觀察組患者的治療總有效率為96.67%，對(duì)照組患者的治療總有效率為76.67%，觀察組患者治療總有效率高于對(duì)照組，數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），以上指標(biāo)均說(shuō)明音樂(lè)療法結(jié)合經(jīng)顱直流電刺激對(duì)兒童語(yǔ)言發(fā)育遲緩具有顯著臨床療效，能促進(jìn)患者語(yǔ)言功能恢復(fù)，有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。吳娟等[10]在研究中將常規(guī)治療與音樂(lè)放松療法聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激效果相比較，結(jié)果顯示：音樂(lè)放松療法聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激治療組的運(yùn)動(dòng)功能、步行能力高于常規(guī)治療組，焦慮與抑郁情緒低于常規(guī)治療組。任莎莎等[11]在研究中將常規(guī)康復(fù)治療與經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合音樂(lè)鏡像療法效果相比較，結(jié)果顯示：經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合音樂(lè)鏡像治療組的肢體功能高于常規(guī)康復(fù)組，焦慮、抑郁評(píng)估結(jié)果低于常規(guī)康復(fù)組，與本次研究結(jié)果一致。

綜上所述，音樂(lè)療法結(jié)合經(jīng)顱直流電刺激對(duì)兒童語(yǔ)言發(fā)育遲緩具有顯著臨床療效，能夠有效改善患者語(yǔ)言能力與口部運(yùn)動(dòng)功能，緩解患者負(fù)面情緒，促進(jìn)語(yǔ)言功能發(fā)育，值得推廣與應(yīng)用于臨床治療中。