美國、英國、加拿大和澳大利亞應對用藥安全挑戰的相關行動簡介

汪凌云，張芷蘭，葛衛紅，謝怡瓊，張海霞，梁紅云

(1.南京中醫藥大學中西醫結合鼓樓臨床醫學院，南京 210023；2.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院藥學部，南京 210008；3.江蘇省公共資源交易中心，南京 210000)

世界衛生組織(WHO)于2017年3月在德國波恩發布“全球患者安全挑戰——用藥安全”，旨在未來5年內將所有國家嚴重的、可避免的藥物相關傷害減少50%[1]。2021年，WHO啟動《2021—2030年全球患者安全行動計劃》，其中將用藥安全列為優先事項。2022年1月，WHO將2022年9月17日世界患者安全日主題設定為“用藥安全”，宣傳口號為“用藥無害”。各國政府、行業組織及醫療機構圍繞用藥安全，采取行動，推進有效的具體舉措，解決由于衛生系統薄弱以及不安全用藥行為造成的傷害。為此，筆者在本文對美國、英國、加拿大、澳大利亞等國家圍繞用藥安全所采取的行動和舉措進行綜述，以期為我國用藥安全管理帶來啟示。

1 美國對用藥安全的目標和舉措

美國一直高度關注患者安全問題，也是較早開展用藥安全管理的國家。1961年起，美國開始關注用藥安全問題。首先開展藥品不良反應報告收集工作，1975年起收集用藥錯誤報告。2005年美國國會發布《患者安全和質量改進法案》，并建立聯邦醫療差錯報告數據庫，成立患者安全組織(Patient Safety Organization，PSO)，共同致力于醫療風險管理，收集、分析與共享患者安全信息，以減少醫療風險發生。

1.1患者用藥安全目標 美國衛生和公共服務部(Department of Health and Human Services，HHS)定期發布的財年戰略計劃中將“加強患者安全改進”作為其戰略目標之一。以最新發布的2022—2026財年戰略計劃為例，在“戰略計劃1：保護和加強公平獲得高質量和負擔得起的醫療保障”[2]中，將“降低成本，提高醫療服務質量，確保獲得安全的醫療器械和藥品”作為其目標之一。針對該目標，制定了系列策略，其中與安全用藥直接相關的策略為：“加強患者安全改進和獲得負擔得起的藥物和醫療產品，以減少消費者和整個醫療保健系統的支出”。

聯合委員會(The Joint Commission，TJC)一直將患者安全作為工作重點，呼吁所有醫療保健系統內的領導者應與員工一起，從安全文化、經過驗證的改善流程和系統的方法、跨學科團隊進行交流和合作的標準化方法以及安全集成技術等構建“患者安全系統”[3]。自2003年開始，TJC每年發布《患者安全目標》，以幫助醫療機構解決與患者安全相關的問題。2022年1月，TJC發布《2022年患者安全目標》(2022NPSGs)，其中“提高用藥安全性”是第3個安全目標。2022NPSGs共包含9個章節，對應的是9個不同的場所，分別為：門診醫療保健、養老院、行為健康服務機構、急重癥醫院、居家照護、醫院、實驗室、護理中心、診室內手術。除實驗室章節未涉及用藥安全目標外，其余8個章節均針對用藥環節制定了具體的個性化目標。以醫院2022年患者安全目標為例[4]，TJC從3個方面對用藥安全提出具體目標：①在給藥前，對未標記的藥物進行標識，如置于注射器、藥杯和無菌盤中的藥物。在所有準備藥物和物品的區域都要進行此操作；②減少使用抗凝治療對患者造成傷害的可能性；③記錄并傳遞正確的患者用藥信息。為實現這些目標，TJC對每一個具體目標均詳細提供具體的執行要點。

1.2具體措施和進展 美國食品藥品管理局(FDA)一直關注用藥安全問題，通過FDA不良事件報告系統(FDA adverse event reporting system，FAERS)和哨兵系統(sentinel system)對藥品安全性進行持續監測。哨兵系統是在識別風險信號后，挖掘特定藥品-事件組合，并對藥品-事件組合之間的關聯性進行驗證的監測系統，是FAERS數據的重要補充。同時，FDA還定期發布《藥品安全通訊》(Drug Safety Communications，DSCs)，向患者、護理人員、衛生保健專業人員和公眾提供有關上市后處方藥和非處方藥新出現的重要安全信息[5]，以幫助患者和醫護人員做出更明智的決定，從而達到預防或減輕與藥物有關的傷害的目的。

1975年美國成立非營利組織——安全用藥研究所(Institute for Safe Medication Practices，ISMP)。ISMP專門致力于預防用藥差錯和用藥安全研究，其承擔著國家唯一的用藥錯誤自愿報告系統，實時發布包含用藥差錯在內的信息，并提供教育計劃、工具和指南等，在全球醫療保健界具有較大影響力。其中，《用藥安全自我評估標準》[6]已被其他多個國家予以推廣應用，該標準可以幫助醫療機構對用藥過程進行自我評估，發現安全風險，明確改進空間。目前，WHO正在與ISMP合作開發評估工具，以評估不同診療或監護過程中的用藥安全性。

2022年1月，ISMP回顧2021年發生的用藥安全問題，提出2022年需繼續關注的十大用藥安全問題。受新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情影響，此次更新的十大用藥安全問題[7]中，有4個用藥安全問題與COVID-19疫苗有關，其他6個用藥安全問題分別為：高滲氯化鈉的錯誤和延遲；中斷或暫停輸液的錯誤；共用血糖儀、指尖裝置和胰島素筆的感染傳播；血糖不良事件錯誤；每個組織都需要一名藥物安全官；增加錯誤報告。針對這些用藥問題，ISMP總結和提出具體的解決對策和建議。

ISMP亦不斷整理、更新并在網上發布了《混淆藥物名稱列表》《易出錯縮寫、符號和劑量名稱列表》，并根據不同診療環境，如社區/日間診療、急診以及養老機構分別制定高警示藥品目錄，以供各機構參考使用。同時在網上及時發布安全用藥相關指南，如2022年已發布3個指南，其中《圍手術期和手術環境中安全用藥指南》《醫院特定用藥安全最佳實踐》與用藥相關。

2 英國對用藥安全的目標和舉措

英國負責醫療衛生的部門是英國衛生與社會保健部(Department of Health & Social Care，DHSC)。其中用藥安全相關的政策管理由藥品和保健品監管機構(Medicines and Healthcare products Regulatory Agency，MHRA)和英國衛生安全局(UK Health Security Agency)負責。同時，英國國家醫療服務體系(National Health Service，NHS)在其中亦發揮了重要作用。

2.1藥品安全改進計劃 2019年7月英格蘭NHS發布了第一份“NHS患者安全戰略”，并于2021年2月進行更新。該戰略描述了NHS如何在更安全的文化和更安全的系統的基礎上不斷提高患者安全，旨在改善英格蘭NHS的安全和質量。為落實好“NHS患者安全戰略”，NHS從政策、人員結構、不良事件報告和警戒、持續改進等方面進行實踐。其中，國家患者安全改進計劃(National Patient Safety Improvement Programmes，SIP)是NHS患者安全戰略的重要組成部分。SIP包含5個方面，用藥安全改進計劃(medicines safety improvement programme，MedSIP)是其中之一。MedSIP主要目標[8]包括：①到2024年3月，將療養院中用藥錯誤減少50%；②到2024年3月，將非癌癥疼痛的高劑量處方(>120 mg口服嗎啡當量)減少50%，從而減少阿片類藥物的危害；③到2021年10月，通過將口服甲氨蝶呤10 mg的處方和供應量減少50%來減少危害。

2.2具體措施和進展 MHRA主要通過以下途徑收集英國藥品用藥安全性數據：英國和非英國個人案例安全報告(UK and non-UK individual case safety reports，ICSR)；定期安全更新報告(periodic safety update reports，PSUR)；風險管理計劃(risk management plans，RMP)；授權后安全研究(post-authorisationsafety studies，PASS)協議和最終研究報告[9]。英國上市后藥品安全監管的流程由于其監管體系的不同，分為黃卡制度監管和綠卡制度監管[10]。黃卡制度由MHRA的人用藥委員會(Commission on Human Medicines，CHM)負責，報告里包含與誤用、用藥過量、用藥錯誤或使用未經許可和超說明書使用的藥物相關的反應[11]。綠卡制度又稱處方事件監測(prescription-event monitoring，PEM)，由藥物安全研究中心(drug safety research unit，DSRU)負責，旨在監測現實臨床實踐中使用的新上市藥物的總體安全性。為了更有針對性地進行安全性監測，改良PEM(modified PEM，M-PEM)被應用，其擴大了常規PEM的應用范圍，包括更詳細地描述實際藥物使用情況[12]。兩個監管制度監控英國的藥品不良反應和用藥風險因素，以確保患者的用藥安全性。

NHS有多種途徑將患者安全方面的信息傳遞給醫療服務提供者、政策制定者和公眾。其中，最知名且被廣泛使用的是國家報告和學習系統(national reporting and learning system，NRLS)。NRLS成立于2003年，主要用于收集一線醫務人員上報的不良事件報告，旨在強化責任制、患者安全文化和共享學習。自成立以來，NRLS已收集了超過1000萬份事件報告。通過對這些報告進行分析，NRLS也生成了眾多患者安全警報，以供各級機構參考使用[13]。2021年7月開始，NHS推出了新的系統——從患者安全事件學習(learn from patient safety events，LFPSE)，該系統將逐步替代NRLS。

針對用藥安全改進計劃，NHS與合作組織倡導積極的安全文化、基于循證的質量改進、提高質量改進能力、推動區域和地方衛生系統改進并分享成果。通過合作，該計劃支持一系列與基于用藥錯誤的證據和NHS長期計劃相關的項目，其中包括處方阿片類鎮痛藥、抗凝劑(血液稀釋劑)和有問題的藥物組合的安全性[14]。此外，項目還提高電子處方、出院后護理和療養院藥物管理等系統的安全性。

3 加拿大對用藥安全的目標和舉措

在加拿大，聯邦和省政府都在藥品安全方面發揮著作用。加拿大衛生部(Health Canada，HC)，確保在全國范圍內提供安全和有效的藥品和保健品。加拿大患者安全研究所(Canadian Patient Safety Institute，CPSI)與加拿大安全用藥實踐研究所(ISMP Canada)也參與用藥安全方面的相關工作。

3.1安全用藥行動計劃 2014年1月，CPSI匯集了加拿大醫療保健領域的主要合作伙伴，并成立了國家患者安全聯盟，以推動一項共同行動計劃，為加拿大人民提供更安全的醫療保健——綜合患者安全行動計劃。用藥安全是該行動計劃的五個優先領域之一。2014年6月，CPSI與ISMP Canada合作，在安大略省多倫多舉辦一次全國用藥安全峰會，制定了具有四個主題(報告、學習和共享、循證實踐、與患者合作技術)的安全用藥行動計劃[15]。在循證實踐主題中，加拿大將阿片類安全使用、在監護過渡期間改善有關藥物的溝通以及改善農村和偏遠地區獲得藥學服務的機會列為行動目標，并據此提出具體舉措。

用藥安全峰會4年后，安全用藥行動計劃已完成100%。2018年7月，為支持和響應WHO的第三次全球患者安全挑戰目標——“用藥無害”，國家患者安全聯盟決定繼續圍繞四個主題，實施以下幾個舉措[16]：①增加關于藥物治療的5個問題工具的傳播和吸收，以進一步融入衛生系統的藥物安全實踐和教育；②繼續將阿片類藥物安全工具和資源整合到實踐中，以增強患者對阿片類藥物使用和預防傷害的了解；③繼續召開每兩個月一次的Med Safety Exchange網絡研討會，重點分享和學習用藥事件報告系統的建議。

3.2具體措施和進展 加拿大用藥事件報告和預防系統(Canadian medication incident reporting and prevention system，CMIRPS)是由HC、加拿大衛生信息研究所(Canadian Institute for Health Information，CIHI)、ISMP Canada和CPSI合作共建。CMIRPS的目標是減少和預防加拿大的有害用藥事件[17]。CMIRPS預防和應對用藥事件流程[18]：①發生用藥事件(包括：有害事件、無傷害事件、未遂事件和可能導致有害事件的潛在條件)；②該事件是通過CMIRPS渠道報告的：醫療機構、個體從業者、消費者；③進行專家評審、分析和趨勢識別；④通過安全公告、警報、利益相關者溝通提出行動和建議；⑤促進變革：采取措施防止再次發生。

安大略省衛生和長期護理部與加拿大安全用藥實踐研究所發布一項聯合倡議——藥物安全支持服務 (medication safety support service，MSSS)，旨在促進藥物安全[19]。自2002年以來，MSSS開展了多項活動，包括濃縮氯化鉀的安全儲存和使用、解決阿片類藥物(麻醉劑)使用風險、解決使用抗凝劑的風險、降低用于局部使用的濃縮腎上腺素的意外注射風險、與安大略省醫院合作完成失效模式和影響分析報告(failure mode and effects analysis，FMEA)、藥物安全自我評估(medication safety self-assessment，MSSA)計劃、安大略省藥物事件數據庫、藥物整合、手術室用藥安全、發布用藥安全指標等。

近期，ISMP Canada發布2022—2026年ISMP加拿大戰略計劃[20]，通過及時學習、分享和采取行動改善醫療保健，加強用藥安全：①收集和分析用藥錯誤和其他問題的報告，以便我們了解與用藥相關的風險，并共同制定解決這些問題的策略；②分享經驗教訓，包括機構、從業者、消費者和護理人員可以用來降低與藥物相關的風險的令人信服的可操作的循證建議；③合作實施、維持和評估實踐中的藥物安全改進。

4 澳大利亞對用藥安全的目標和舉措

澳大利亞的醫療系統由公立和私營部門組成，澳大利亞聯邦政府負責制定國家政策、藥品福利計劃(藥品補貼)、國家健康保險制度(medicare)、監管私營健康保險公司，以及監管藥品、設備和其他醫藥產品。在州和地區一級，政府負責管理公立醫院和公共社區及初級衛生服務、救護車服務以及提供預防和公共衛生計劃[21]。地方政府在提供社區和家庭保健服務以及公共衛生和健康促進活動方面發揮著重要作用。

4.1安全用藥行動計劃 為響應WHO全球患者安全挑戰——“用藥無害”，2019年12月，用藥安全成為澳大利亞第十大國家健康優先事項。澳大利亞醫療保健安全和質量委員會(Australian Commission on Safety and Quality in Health Care，ACSQHC)制定澳大利亞的應對措施，明確工作目標：到2025年將用藥錯誤、藥物不良事件和與用藥相關的住院人數減少50%。為此，ACSQHC結合澳大利亞實際情況，對WHO三個領域的計劃進行了細化[22]：①監測多重用藥并應對不適當的多重用藥；②減少高風險藥物的危害，重點是胰島素、阿片類鎮痛藥、抗凝劑和抗精神病藥；③以共享藥物清單為重點，提高監護過渡期間的藥物安全性。

4.2具體措施和進展 在澳大利亞，消費者和衛生專業人員均可向澳大利亞治療產品管理局(Therapeutic Goods Administration，TGA)報告疑似藥品不良反應，包括處方藥和藥店或超市、保健食品店或因特網上購買的非處方藥或補充藥品。這些報告為TGA的安全監測計劃提供了重要信息，且報告不需要確定藥品與不良反應之間的關聯性，遵循可疑即報的原則[23]。針對用藥安全問題，TGA采取的行動包括：通過藥品安全更新等出版物中的警示和文章通知衛生專業人員和消費者；要求更改產品標簽，或將警告、預防措施和不良事件信息添加到產品和醫療信息中；取消產品注冊，或限制其可使用的人群；要求發起人進行上市后研究。

為保護患者和消費者以及公眾在獲得醫療服務時免受傷害，ACSQHC與澳大利亞政府、州和地區、私營部門提供者、臨床專家、患者和護理人員合作制定了八項《國家安全和質量健康服務標準》(NSQHS標準)，并成為對醫院和日間手術室等機構的評估標準。其中，用藥安全標準[24]是八項標準之一，旨在通過醫護人員的用藥過程，從處方到配藥、管理和監測藥品的使用，努力保障患者的安全。該用藥標準主要包括4個方面，分別為：①臨床治理和質量改進以支持藥物管理：完善組織系統，用于支持和促進采購、供應、儲存、配置、處方、配藥、管理和監測藥物安全性。②患者信息文件：開始監護時記錄患者的全面用藥史。臨床醫生可以獲得全面的用藥史，以及與藥物過敏和藥物不良反應有關的信息。③藥物管理的連續性：審查患者使用的藥物，并向他們提供有關藥物需求和風險信息。在轉運交接患者時，向患者和接診醫生提供藥物清單。④藥物管理流程：衛生服務機構負責采購安全的藥品。衛生專業人員在藥品供應、儲存、配置、處方、分發、管理、監控和安全處置方面得到支持。

根據NSQHS標準，ACSQHC每年均會對澳大利亞的醫院和日間手術室等機構進行評估。同時，ACSQHC每年均會采取系列措施，持續推進患者用藥安全改進工作。以2020—2021年為例，ACSQHC開展了全國藥品使用質量基線調查、更新了3個老年護理和社區用藥使用管理指南、發布了藥品調配標簽國家標準、對11個衛生服務機構開展了精神藥物使用情況調查、針對活性成分處方制定指南和資料、開發高風險藥品在線學習課程、制定國家阿片類鎮痛藥管理計劃等[25]。

5 小結與展望

潛在的用藥差錯等造成的經濟損失和對健康的威脅不容忽視，世界各國均應高度重視用藥安全問題。為實現“用藥無害”這一目標，美國、英國、加拿大、澳大利亞等多個國家均在降低用藥風險、保障患者用藥安全方面做出了努力，且各具特色：①從組織構架來看，各國政府機構履行職責的同時，亦與一些非營利組織如委員會或研究所等密切合作，共同構建患者安全用藥管理體系；②各國均結合實際情況，制定較明確的安全用藥管理目標和工作策略；③各國均建立了較完善的藥品不良反應和用藥錯誤報告和監測系統；④各國尤其英國和美國，運用質量管理理論，充分利用收集到的藥品不良反應和用藥錯誤報告數據，同時基于循證證據，從政策、人員、用藥流程評估和改進、多學科團隊交流合作以及安全用藥培訓與教育等方面做出不懈努力，及時發布安全用藥警示信息和改進策略，形成安全用藥標準或指南，推進用藥安全。此外，他們還通過宣傳、教育、發布簡訊以及開放不良事件報告通道等方式，讓患者主動參與其中，努力構建患者用藥安全文化，最大程度地降低用藥風險。我國應借鑒上述國家經驗，在制度建設、用藥安全團隊構建、加強用藥風險監測與報告、加強用藥數據挖掘、利用自我評估工具促進安全用藥，以及加強醫務人員和患者教育、構建患者用藥安全文化等做出努力，以改善我國用藥安全現狀。