劉紅旭教授治療冠心病心絞痛的臨床經驗

劉 超，甘佳樂，馮麗麗，劉紅旭，楊彥博

（1.寧夏回族自治區中醫醫院暨中醫研究院，寧夏 銀川 750021；2.國家中醫心血管病臨床醫學研究中心分中心，寧夏 銀川 750021；3.首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京 100010）

冠心病心絞痛（coronary heart disease angina pectoris）是指由于冠狀動脈粥樣硬化狹窄導致冠狀動脈供血不足，心肌暫時缺血與缺氧所引起的以心前區疼痛為主要臨床表現的一組綜合征[1]。據報道[2]，心血管疾病是全球非傳染性疾病導致死亡的首位疾病，2005 年心臟病死亡人數0.76 億，而2015 年增至0.89 億，且患病率處于持續升高趨勢，嚴重危害人類健康。該病當屬祖國醫學“胸痹心痛”范疇[3]，其病因病機為虛實，虛即氣、血、陰、陽，實則瘀血、氣滯、寒凝、痰濁等，治療當扶正、行氣、活血、化痰等治法。研究證明[4]，中醫藥對緩解冠心病臨床癥狀、減緩疾病演變、改善預后方面具有獨特優勢,在此過程中對冠心病的診療思路及現代化研究取得重大進展。劉紅旭教授現任首都醫科大學附屬北京中醫醫院心血管科主任，主任醫師，教授，博士研究生導師，首都醫科大學附屬北京中醫醫院首席專家，從事中西醫結合心血管病及危重病的臨床、教學及科研工作，對冠心病防治具有豐富的經驗，筆者有幸從師侍診，受益匪淺，現將劉紅旭教授治療冠心病心絞痛經驗略述于后，以饗同道。

1 病因病機

冠心病即為中醫的“胸痹”，心脈痹阻是胸痹的主要病機，其致病因素多為寒邪侵襲，情志失調，飲食不當，素體體虛，勞倦內傷等[5]?！督饏T要略》曰“…陽微陰弦，即胸痹而痛…”，高度總結和提煉了胸痹的病因病機，即陽微陰弦，陽微指上焦陽氣虛、胸陽不振，陰弦指下焦陰寒太盛、痰飲內停，總的病機是上焦心陽虛，導致下焦陰寒之邪上犯，乃本虛標實之征，本虛指氣、血、陰、陽虛，標實指上焦病變最終導致血瘀、痰濁、寒凝、氣滯阻滯心脈，出現不通則痛，而發為本病。陳可冀院士提出冠心病穩定期“瘀毒致變”理論，認為瘀毒轉化是冠心病穩定期急性心血管事件發生的病因病機[6]。王慶其教授通過“心主血脈”，將冠心病病機分為心氣虛、心氣滯、心陽虛、心陰虛、寒克心脈、熱邪擾心6 種，并提出心以血脈經絡與其他四臟聯系，他臟病變通過經脈傳導至心，發為心痛[7]。王階等[8]提出冠心病“痰瘀滯虛”理論，認為“痰瘀滯虛”復雜的變化是不同冠狀動脈病變程度的反映，是冠心病心絞痛本虛標實病機的重要組成部分；“痰”“瘀”“滯”為實，氣虛、陰虛及陽虛為虛，血液和津液為氣滯所阻，形成血瘀、痰濁，此類有形實邪繼而阻礙氣機運行，氣滯更甚。有研究提出[9]，“痰瘀相關”學說，認為各類病因導致脾胃運化失司，聚濕成痰，由痰致瘀，痰瘀合邪而致冠心病。呂曉明等[10]基于《內經》“心合小腸”理論，認為小腸主液，若主液功能失調，津液耗傷，不能濡養心與血脈，故發為血虛、陰虛，而血虛、陰虛均為引發冠心病的重要病機。近來有研究提出[11]，冠心病是因飲食不節、情志紊亂、外邪內侵、體虛年邁等誘發心臟氣血陰陽失調，心脈痹阻，氣滯血瘀痰凝，心脈痹阻不通，此為基本病機。劉師認為七情內傷、年老體衰、寒邪內侵、飲食失節等與冠心病發病關系密切，主要是心，涉及肝、腎、脾等臟腑?！端貑枴り庩枒蟠笳撈贰澳晁氖帤庾园胍玻鹁铀ヒ印?。氣虛無力推動血脈，血行不暢，則生瘀血。《血證論·吐血》“氣為血之帥，血隨之而運行。血為氣之守，氣得之而靜謐。氣結則血凝，氣虛則血脫，氣迫則血走”。冠心病主要病機為氣虛血瘀，發生發展中經年之疾，病勢兇頑而又虛實相雜。《血證論》“瘀血在經絡臟腑之間，被氣火煎熬，則為干血，蓋系干血，使氣化隔絕，非尋常行血之品所能治也，故用諸蟲嚙血之物，以消蝕干血”之說，在益氣扶正前提下，選用破血逐瘀之藥，推崇益氣破血為法治療。

2 辨證論治

辨證論治是中醫認識疾病、治療疾病的基本原則，是中醫學的核心。臨床辨證治療要注意以下幾點：①注意病、證、舌、脈；②注意陰陽平衡的狀態；③選方用藥與辨證要注意定性、定位、定量；④注意病證相結合。劉師強調要注重中醫理論學習，主張發展和發揚中醫，繼承與創新并重。在冠心病的治療上，根據不同個體差異、同一患者不同階段的病情變化選用不同的藥物。“急則治標，緩則治本”，當患者胸痛劇烈，病情危重，先用西醫治療，快速緩解臨床癥狀；當處于恢復期時，中醫藥發揮巨大的優勢。中西醫結合可使臨床療效更佳。

中醫藥治療冠心病具有良好的臨床療效，在緩解心絞痛、預防冠狀動脈介入術后再狹窄、防治再灌注后無復流、心肌梗死二級預防等方面具有一定優勢[12]。同時，中醫藥加載治療具有改善冠心病患者的臨床癥狀、提高生活質量、增加活動耐量、調節焦慮和/或抑郁、改善遠期預后等作用，應用前景良好[13]。劉師提出“益氣破血法”是治療冠心病的基本治法，認為冠心病多屬于心脈瘀阻，出現胸痛如刺或絞痛、發作頻繁，痛引肩背、胸悶氣短、或心慌、唇紫、舌質暗有瘀點、脈細澀或結代，并指出一般的活血化瘀藥效果欠佳，需加大化瘀之力，在活血化瘀的基礎上加用攻瘀軟堅的藥物，如地龍、水蛭、土鱉蟲，同時加用延胡索、三七活血化瘀止痛?！独坠谥苏摗酚小靶耐从?，速覓延胡索”之論，并且延胡索和川芎合用可增強理氣定痛、化瘀通脈之功。以上諸藥相合能使瘀血去、新血生、血脈充、胸痹得以愈。劉師根據大量的文獻資料及臨床經驗，探索總結出以益氣破血為法組方的經驗方劑“參元丹”，由黃芪、黨參、玄參、丹參、地龍、水蛭、土鱉蟲、延胡索、川芎等組成。方中黃芪補中益氣之要藥，長于補氣生血。研究發現[14，15]，黃芪中的黃芪皂苷具有擴張外周血管、減輕心臟負荷的能力，黃酮及生物堿成分能直接阻礙自由基合成過程，并具有清除自由基的功效。郭自強等[16]研究表明，黨參能提高缺血/再灌注損傷心肌超氧化物歧化酶活性，降低丙二醛含量，減少肌酸激酶的釋放，使心肌的收縮和舒張功能得到明顯改善，并能促進心輸出量、冠脈流量、每搏輸出量及心率的恢復。二藥為君，一里一表，一陰一陽，增強益氣之功，扶正補氣，促進血行。丹參味苦性微寒，具有活血通經、祛瘀止痛、除煩安神、涼血消癰的功效?！侗静菡x》曰，“丹參專入血分，其功在于活血行血，內之達臟腑而化瘀滯”。研究顯示[17]，丹參具有擴冠并增加冠脈血流量、改善側支循環、促使毛細血管網開放、預防心肌缺血及心梗、降低膽固醇、激活纖溶等方面的作用。玄參具有清熱涼血、活血通絡之功，可舒張血管，抗血小板聚集，抑制炎癥反應，改善動脈粥樣硬化[18]。地龍性味咸、寒，歸肝、脾、膀胱經，具有清熱定驚、通絡、平喘、利尿之功。水蛭其味咸、苦，性平，歸肝經，具有破血通經、逐瘀消癥之功。土鱉蟲具有活血散瘀，消腫止痛之功?，F代研究表明[19]，土鱉蟲體內含有豐富的蛋白質和氨基酸、不飽和脂肪酸、生物堿、脂溶性維生素和無機元素，具有抗凝血、抗血栓形成。全方益氣破血，兼以滋陰養血、行氣通絡，臨床療效確切，可有效提高患者的生活質量[20]。

3 典型病例

病例1：劉某某，女，65 歲。2020 年10 月10 日初診。主訴：陣發性心前區悶痛5 月，加重2 d?，F病史：患者5 個月前無明顯誘因出現心前區悶痛，活動時加重，持續30 s～3 min，休息后可緩解，伴有四肢乏力，心慌，氣短，汗出，頭暈，頭昏，無一過性黒矇，納食差，夜寐尚可，舌質暗淡，苔白，脈沉細。心電圖示：竇性心律、ST 段壓低（V1～V4 導聯）。西醫診斷：冠心病，穩定性心絞痛；中醫診斷：胸痹心痛病（氣虛血瘀證）。治宜：益氣破血、逐瘀止痛之法。方選參元丹加減。遣藥：黃芪30 g、黨參15 g、玄參15 g、丹參15 g、地龍10 g、水蛭6 g、土鱉蟲6 g、延胡索10 g。7 劑，水煎服，日1 劑，早晚飯后30 min 溫服。2020年10 月16 日復診：服上方后，自覺癥狀明顯減輕，舌淡紅。原方加枳殼6 g、石斛12 g，14 劑，水煎服，日1 劑。用藥21 d 后，心前區悶痛明顯減輕，復查心電圖示：竇性心律，大致正常心電圖。隨訪3 個月，未復發。

按語：患者為老年女性，邪氣侵襲人體，正氣虛弱，心血暗耗?！皻鉃檠畮洝?，氣血虧虛，不能行血，日久則內生瘀血，阻滯脈絡，不通則痛。舌質暗淡，苔白，脈沉細為氣虛血瘀之象。劉師認為“久病入絡”，舊血不祛，新血不生，一般的活血化瘀藥力所不能及，因此加大化瘀的力度，在活血化瘀的基礎上加用攻瘀軟堅的藥物，如加用地龍、水蛭、土鱉蟲破血祛瘀，臨床療效較好。

病例2：田某，女，70 歲。2020 年10 月14 日初診。主訴：胸前區疼痛5 年，加重伴心悸1 月?，F病史：患者自訴5 年前無明顯誘因出現胸前區疼痛，呈悶痛，伴有頭暈、乏力，遂就診于當地醫院，行相關檢查，診斷為冠心病。長期規律口服抗血小板聚集、調脂穩定斑塊等藥物。1 個月前無誘因突發胸悶、心前區疼痛、呈悶痛，自服速效救心丸，癥狀緩解。伴有心悸，乏力，少氣懶言，關節麻木酸脹，飲食差，睡眠差，二便調。舌質暗紅，舌苔少，脈細澀。心電圖：心率76 次/min，竇性心律不齊，ST-T 改變。心臟彩超示：舒張功能減退，EF 60%。西醫診斷：冠心病，不穩定性心絞痛；中醫診斷：胸痹心痛?。馓撗鲎C）。治宜益氣破血、逐瘀止痛。方選參元丹加減。遣藥：黃芪45 g、黨參15 g、玄參15 g、丹參15 g、地龍10 g、水蛭6 g、土鱉蟲6 g、延胡索10 g、桑枝12 g、三七10 g、夜交藤12 g、沙參10 g、石斛10 g。7 劑，水煎服，日1 劑，200 ml/次，早晚溫服。2020 年10月20 日復診：自訴服藥后胸悶、心悸明顯減輕，偶有胸前區疼痛。繼用7 劑，胸悶、心悸癥狀消失，胸前區疼痛明顯減輕。在原方基礎上加減治療，再服14 劑，服藥后諸癥皆好轉。隨訪3 個月，胸痛、胸悶癥狀無發作。

按語：患者為老年女性，氣血虧虛，氣虛無力推動血行，瘀血凝滯，心脈不暢，故見胸悶、胸痛；病久心氣不足，陰血虧耗，故見心悸，氣短、四肢乏力，綜合舌脈，故為氣虛血瘀之象。劉師認為此病日久，活血化瘀之藥力弱未能達到攻瘀軟堅通經之效，故用破血逐瘀之品以奏其效，同時因破血之品易傷津耗氣，故以黃芪、黨參益氣，沙參、石斛養陰以固人體之正氣，起到通補兼施之效。

4 總結

冠心病的發病年齡呈現年輕化趨勢，輕者病情反復發作，重者演變成急性心肌梗死甚至猝死，嚴重影響患者生活質量及生命安全?！鹅`樞》曰，“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”，胸中之氣，行氣血。一語道破了胸痹之根本乃氣虛。多因氣虛為先，血瘀隨生，氣滯血瘀，心脈痹阻，心失所養。血的正常運行離不開氣的推動，氣行則血行。氣虛則推動無力，血運失暢，停而為瘀。對此治療當益氣破血，補通兼施。該病治療機制目前集中在增加心肌細胞缺血缺氧時耐受能力，從而改善心肌微循環，增加心肌供血。心肌組織缺血缺氧時，代謝能力大幅下降，交感神經代償性興奮提升心輸出量，使游離脂肪酸含量增加，增加心肌耗氧量，加重心絞痛。劉紅旭教授根據“久病入絡”理論，提出益氣破血法是防治胸痹心痛病的基本治則之一。且大量臨床研究表明，參元丹在治療冠心病心絞痛臨床療效突出，深受患者好評。