劉啟泉基于“實則瀉子”辨治慢性萎縮性胃炎經驗

王俞鏵 劉 陽 王雨鴿 趙倩文 許靜茹 張乃霖

（河北中醫學院第一附屬醫院，河北石家莊050011）

指導：劉啟泉

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）系指胃黏膜上皮遭受反復損害導致固有腺體減少，伴或不伴有腸腺化生和（或）假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病[1]。CAG患者常出現胃脹、胃痛、燒心、反酸、噯氣等癥狀。根據其臨床表現，CAG可歸屬于中醫學“痞滿”“胃脘痛”“反酸”“嘈雜”等范疇[2]。CAG病位在胃，涉及肝脾，病機復雜，多虛實相兼。目前西醫多以對癥治療、定期隨訪為主，中醫藥治療此病有明顯優勢。

首屆全國名中醫劉啟泉教授從事中醫臨床、教學、科研工作40余年，對CAG的治療有獨到見解，認為本病與肺、大腸功能失調有關。《素問·太陰陽明論》言“陽道實，陰道虛”，劉師在脾胃分治的基礎上，依據“實則瀉子”之治則，提出以化金消土之法奪胃中實邪，在和胃降逆的基礎上調暢肺氣、通降大腸，使無形之邪散于氣、有形之邪走于腸，邪去正復，從而達到治療CAG之目的。現將劉師基于“實則瀉子”辨治CAG之經驗介紹如下。

1 “實則瀉子”治療CAG之源

《難經·六十九難》最早提出“實者瀉其子”。“實則瀉子”是基于五行相生理論制定的基本治則，指某一行過旺時，需要通過化生其子行來泄母行之勢，正如《難經·七十五難》所言“子能令母虛”。在易水學派的發展下，“實則瀉子”不再僅僅針對母和子兩臟，而是在五行理論指導下將其擴大到特定臟器與其他臟腑的多方面聯系[3]。張元素在《臟腑標本寒熱虛實用藥式》中將“瀉子”一法放在諸瀉法之前，足見其對“實則瀉子”理論的重視。CAG反復發作，往往有實邪作祟，氣滯、血瘀、痰飲、濕熱、食積等實邪皆可令胃氣壅滯，而致中央樞軸不靈。此時當選用“實則瀉子”之法，通過化金消土，瀉肺、大腸以助邪疏通，在土生金的過程中泄母行之勢，腸腑通暢，肺宣肅有序，邪氣外祛有路，則胃氣和降有常。

2 “實則瀉子”治療CAG之理

2.1 胃土肺金，升降相宜 肺五行屬金，稟秋金清涼、肅殺之性，主肅降；肺為五臟之“華蓋”，能布散衛氣于體表，御邪于外，保護諸臟，主宣發。肺主一身之氣，調暢全身氣機，對于中焦氣機亦有調控作用。胃土肺金，五行相生，后世醫家有“胃氣者，肺之母氣也”之說[4]，胃為氣血生化之源，亦能化生肺氣。水谷入胃，由肺宣散精微，肺胃納布相因；胃居中央，斡旋樞紐，胃土和降，可助肺氣下行；肺居高位，高者宜下，肺金下降，可助胃氣和降，肺胃氣機相關，升降相宜。

胃在生理上以降為順，在病理上因滯成疾[5]。CAG患者初病在氣，受情志失調、飲食不節、外感邪氣等多種因素的影響，損傷脾胃，運化失司，升降失常。CAG病在胃腑，與肺相關，王孟英云：“肺金清肅不和，升降之機亦窒矣”，肺失宣肅，治節無權，則脾胃升降失常，胃失和降可見胃痛、胃脹、噯氣等癥狀，中焦運化無權，則水濕內停，氣機不暢，疾病日久，瘀血停滯，胃鏡下可見黏膜萎縮樣改變，甚則伴有腸上皮化生。張元素認為：“金為土之子，土滿則肺氣壅遏，瀉肺氣，所以消滿”，可選用訶子、葶藶子等肅降肺氣，或用桑葉、防風等開宣肺氣，郁而化熱者用連翹清透郁熱。或宣或降或清，旨在開肺氣之郁閉，使“肺主氣”功能復常，以助胃氣和降，達“氣得上下，五臟安定，血脈和利”（《靈樞·平人絕谷》）之目的。

2.2 胃土腸金，傳導相承 胃五行屬土，為“水谷之海”“倉廩之官”，胃主通降，輔助大腸傳化糟粕。大腸與肺相表里，五行屬金，《素問·靈蘭秘典論》提出大腸為“傳導之官，變化出焉”，即大腸作為傳化之腑，有將水谷殘渣排出體外的作用。大腸亦是驅邪外出的重要通道，人體的多種毒邪依賴大腸的運化得以排出。研究表明，糞便積聚于大腸超過12 h會產生至少22種毒素及致癌物質，故臨床有“腸不和病不安”的觀點，通腸腑、祛邪氣，使氣機升降有常，能有效促進疾病改善[6]。胃與大腸五行相生，傳導相承，《素問·五藏別論》有言“水谷入口，則胃實而腸虛；食下，則腸實而胃虛”，胃主受納，大腸主排泄，出納平衡，氣血津液得以有序運行，機體方能正常。

CAG患者脾胃機能受損為多種因素所影響，其中水谷不運、升降失常，則導致氣滯、濕阻、食積、血瘀等。胃失和降，氣機下行不暢，則大腸傳導不利，濁陰不降，可見腹脹、便秘等癥；大腸燥屎不下，氣機運行不利，致胃氣不降反逆，壅遏中焦，可見胃痛、胃脹、噯氣等癥。腸病可累及于胃，胃病亦會加重腸病，因此和胃有助于腸病的緩解，通腸有助于胃病的恢復。此外，還會出現胃病未及腸的情況，即只見胃病而未見便秘或泄瀉等腸道表現，亦可用枳實、蘆根等，此時化濕泄濁“實為開門祛賊之法”（《溫疫論》），給邪氣以出路[7]。以“實則瀉子”立法，化金消土，或化濕，或導滯，使有形之邪以糟粕的形式從大腸而出。

3 “實則瀉子”治療CAG之法

3.1 宣肺和胃，藥取輕靈 CAG具有遷延難愈、易于復發的特點，且其癥狀的加重與反復具有明顯的季節性。秋冬之際，CAG患者外感風寒，肺氣郁閉，宣發肅降失常，氣機運行不暢，中焦樞軸不靈，可出現一系列肺胃氣逆癥狀，正如《四圣心源》言“一遇清風感襲，閉其皮毛，中脘郁滿，胃氣愈逆”，可見胃脹、胃痛，或伴噯氣、反酸、咳嗽、惡心等癥。劉師在治療此型CAG時常佐以桑葉、紫蘇葉等輕靈宣肺之品，取“輕可去實”之意。若疾病日久，肺脾氣虛，陽氣不升，胃失和降，郁滯中焦，此屬虛實夾雜證，可見胃脘痞悶、納呆、倦怠乏力、常自汗出、易于外感、畏寒怕風、舌質淡苔薄白、脈浮緩等癥，可用黃芪、紅景天等補益肺氣之品，用量宜輕，貴在平補，以補助宣。從肺論治CAG，開宣肺氣，上宣下降，則中焦氣機得暢。

3.2 清肺降胃，巧用苦寒 若CAG患者肺氣郁閉不通，日久化熱，肺胃相關，郁火相傳，進而導致肺胃俱熱。肺胃郁熱型CAG臨床可見胃脘灼痛或伴噯氣、噯腐吞酸、口干口苦、大便干、小便赤、舌紅苔黃、脈數或滑數等癥。劉師以清肺降胃法治療，常用連翹9 g、黃芩9 g等清苦微寒之品，清肺熱以消胃熱，清熱降胃而不傷胃[8]。連翹性平味苦，善清能泄，可清上焦濕熱；黃芩味平性寒，主入肺經，能清氣分實熱。若肺胃熱象較重，加用石膏，石膏味辛走肺，甘入胃，擅解肺胃實熱。劉師臨證慎用梔子、黃柏等大苦大寒之品，是因久用過用苦寒有傷陽之弊，恐胃陽衰弱，溫煦、推動功能減退，而致水濕內停、瘀血留滯。葉天士言“須要顧其陽氣”，故用藥時可擇砂仁、豆蔻等芳化辛溫之品以溫胃助陽，顧護脾胃。

3.3 通腸導滯，佐以活血 大腸為傳化之司，作為六腑的末端，是通降的終點。胃之和降有賴于大腸的正常傳導，若食積等有形實邪壅滯于胃腸，大腸失于傳導，糟粕停于腸胃，當下不下，胃失和降，中焦樞軸失衡，最終導致氣機失常。氣滯日久，血行不暢，瘀血內生，而血瘀是CAG久病不愈的重要病機，在胃黏膜萎縮發生發展乃至惡變的過程中起著重要作用[2]，臨床可見胃脘脹痛、燒心反酸、噯氣、便秘、口干口苦、口中異味、舌暗紅等。《素問·陰陽應象大論》曰：“中滿者瀉之于內”，此時宜以小陷胸湯化裁，用瓜蔞、枳實、厚樸等藥物通腸導滯，運用“實則瀉子”治則化金消土，使有形之邪自下而出，暢達中焦氣機，恢復胃主降濁功能。若血瘀癥狀明顯，酌加丹參、香附、莪術等活血化瘀之品。

3.4 化濕泄濁，以通為用 CAG患者中陽不運，水濕留滯，日久郁而化熱，濕熱之邪阻滯中焦，常伴有幽門螺桿菌感染，臨床可見反酸、燒心、納呆、口苦口黏、大便黏膩不爽等癥。在治療濕熱互結證時，分解濕熱尤為重要，臨證常以祛濕為主，濕去熱自孤。劉師取三仁湯之意，擅用豆蔻仁、廣藿香等芳香化濕，薏苡仁、蘆根、白茅根、通草等利濕清熱。薏苡仁配蘆根為劉師常用藥對，蘆根清熱于內，薏苡仁利濕于外，使濕熱分離，主以祛濕，兩者藥性平和，相須為用，能清熱利濕而不傷胃。《溫熱論》言“以燥糞為無濕矣”，大便的干燥與否，是判斷濕邪有無的重要參考，若患者其他濕熱征象明顯，即使大便成形，仍會酌情加入滲濕通便的藥物，是取吳又可“逐邪勿拘結糞”之義。以通為用，濕化濁泄，氣機調暢，則腑通胃和。

4 驗案舉隅

姜某，男，62歲。2018年7月11日初診。

主訴：間斷胃脹7年，加重伴便秘2個月。患者既往飲酒30年，2011年大量飲酒后出現胃痛、胃脹、燒心等癥，于當地醫院查電子胃鏡示“糜爛性胃炎”，予口服奧美拉唑后癥狀緩解。后患者未戒酒，病情時有反復，便秘癥狀出現，嚴重時大便5～6日一行，未予重視。2016年病情加重，于中日友好醫院住院治療，查胃鏡示“慢性萎縮性胃炎”，病理示“中度腸上皮化生”，予抑酸、護胃治療后癥狀好轉。出院后病情反復，輾轉于多家醫院接受中西醫結合治療，癥狀改善不明顯，2018年3月14日復查胃鏡示“慢性萎縮性胃炎”，病理示“腺體中度腸化”。患者為求系統治療，遂來就診。刻診：胃脹，偶有胃痛，燒心，噯氣，口干，口苦，咽干，痰黏，胸悶，心煩，食欲欠佳，寐差，大便燥如羊屎，5～6日一行。舌暗紅、苔黃膩，脈弦滑。西醫診斷：慢性萎縮性胃炎（中度腸上皮化生）；中醫診斷：胃痞病（肺胃郁熱、腸腑壅滯證）。治法：清肺降胃，通腑導滯。處方：

黃芩12 g，連翹12 g，敗醬草15 g，苦杏仁6 g，紫蘇葉15 g，瓜蔞15 g，麩炒枳實15 g，厚樸10 g，北沙參15 g，豆蔻10 g，醋香附20 g，藤梨根30 g，半枝蓮15 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚飯后2 h溫服。

2018年7月18日二診：服藥后胃脹、燒心、噯氣癥狀減輕，晨起仍有口苦，胸悶緩解，心煩，食欲、夜寐改善，大便仍干，2～3日一行。初診方改連翹為15 g、瓜蔞為20 g，30劑，煎服法同前。

2018年8月18日三診：服藥后諸癥緩解，飲酒后有反酸，大便改善，1～2日一行，質軟。于二診方基礎上去連翹，加浙貝母15 g，30劑，煎服法同前。

后隨癥加減治療，癥狀逐漸改善，燒心、反酸癥狀消失，胃脘部不適消失，大便每日一行。2019年3月4日復查電子胃鏡示“局灶性萎縮性胃炎”，病理示“輕度腸上皮化生”。患者信心倍增，繼續服藥，未再出現明顯不適。1年后于當地醫院復查胃鏡示“慢性非萎縮性胃炎”。

按：本案患者為老年男性，因過量飲酒導致胃腑失和，胃腸動力障礙而出現胃脹、納呆、便秘等癥，遵從“實則瀉子”之治則。方用黃芩、連翹以清肺胃郁熱，敗醬草清熱解毒兼以通腑；以瓜蔞、苦杏仁降肺氣、潤腸燥，使大便得下；肺氣不暢則見胸悶，加入紫蘇葉輕開肺氣；咽干、大便干燥乃肺陰不足，肺失肅降的表現，以北沙參滋養肺陰、清肺下氣；胃腑氣機不暢，郁滯成毒，當遵從辨病與辨證相結合的原則，予清熱解毒、抗腫瘤之藤梨根、半枝蓮截斷扭轉腸上皮化生；醋香附理氣活血止痛；豆蔻芳香開胃；枳實、厚樸調節胃腸動力。諸藥合用，清肺通腑、導滯和胃、氣血并調，則亂者可平、逆者可降，諸癥皆愈。