從“經(jīng)本陰血何臟無之”探析卵巢早衰的中醫(yī)病機治法

金 晶 柳 靜

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

卵巢早衰（POF）是指女性40歲之前出現(xiàn)的卵巢功能衰竭，表現(xiàn)為在生理絕經(jīng)年齡之前，由于卵巢卵泡數(shù)量的減少而致卵巢功能下降，生育能力喪失[1]。POF的發(fā)病率占女性的1%[2]。從發(fā)生卵巢儲備功能下降（DOR）開始至POF，女性的生殖生育、心理健康均受到嚴重影響，并且存在多臟器功能衰竭等遠期影響[3]。西醫(yī)治療本病以使用激素為主，褪黑素等替代療法也在實踐中[4]。近年來中醫(yī)對本病的研究也從機制到臨床不斷深入。張景岳“經(jīng)本陰血何臟無之”的論點，與POF的中醫(yī)主要病機相契合，且特點鮮明，與古代及當代各家學(xué)說關(guān)聯(lián)緊密，現(xiàn)闡述如下。

1 探“經(jīng)本陰血”，溯病機之本源

1.1 經(jīng)水化生的生理過程 《景岳全書·婦人規(guī)》提出“經(jīng)本陰血何臟無之”，五臟皆有陰血，陰血濡養(yǎng)五臟促進月經(jīng)來潮，首先強調(diào)“經(jīng)本陰血”，即月經(jīng)為陰血所生。

天癸本質(zhì)是一種生殖的“無形之水”，存在于氣血精氣之外，激活促進生殖生育[5]。國醫(yī)大師夏桂成教授[6]認為：癸水樣物溶于血，隨血液聚于血海，到達胞宮，發(fā)生滿溢盈虧的周期性節(jié)律變化。柴松巖教授把月經(jīng)時下的過程比喻成“杯中之水”的動態(tài)變化：“水杯”既是沖脈血海，也是胞宮。“水杯”充盈滿溢來潮，而瀉下之后又“空杯”，其有賴陰血化生滿溢而至下一個月經(jīng)周期[7]。這個比喻十分貼切。陰血的不斷滿盈使子宮有所藏，如杯中之水，天癸則是女性一生維持生育生殖的“水蒸氣”，蒸騰于“水壺”之中。推導(dǎo)如下：“天癸”這一無形之水，受有形之水即陰血的作用，在“腎-天癸-沖任-胞宮”軸的作用下，提供生殖生理的原生之水，水液在生理之火這一原動力的蒸騰下，無形變有形，陰血的化生促進月經(jīng)來潮，以維系女性的生理功能。

1.2 卵巢早衰的病理狀態(tài) 陰血何以衰少呢？病理之火耗傷血海之陰，蒸騰了“杯中水分”，則陰血虧虛，月經(jīng)衰少。

卵巢早衰作為生殖生育力的減退，實際是一個漸進的過程。它首先表現(xiàn)為月經(jīng)先期、推后、量少等各種月經(jīng)不調(diào)，然后才是閉經(jīng)。古人對于卵巢早衰也有自己的認識。《傅青主女科·調(diào)經(jīng)》中記載有“年未老而經(jīng)水斷”的描述，即“年未至七七而經(jīng)水先斷”，已經(jīng)認識到了本病的存在。POF可歸屬于中醫(yī)學(xué)“閉經(jīng)”“不孕”“月經(jīng)過少”等范疇。提前而至的病理之火過旺則耗損營陰，水氣蒸騰太過耗傷陰分，蒸汽干涸，天癸早竭。“天癸”有火無以水養(yǎng)，會進一步導(dǎo)致沖任陰血虧損，壺中無水則無以瀉入杯中，血海虧竭，無以下血。因此“陰血虧虛”是卵巢早衰之病機根本。

2 析“何臟無之”，探整體之關(guān)聯(lián)

經(jīng)本陰血，五臟皆有陰血，五臟皆與月經(jīng)有關(guān)。張景岳遣方用藥雖以脾腎為立論依據(jù)[8]，但亦重視經(jīng)水與全身各臟的關(guān)聯(lián)，五臟虧虛皆可致陰血虧虛，從而導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)、卵巢早衰。

2.1 腎精虧少 腎藏精，先天之本的地位不可撼動。《素問·上古天真論》首先提出：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”因此，腎氣充盛是月經(jīng)來潮的先決條件。腎氣充盛，元陰元陽化生天癸這一“無形之水”盈滿，起于胞宮的“陰脈之海”任脈充盛，協(xié)同“十二經(jīng)脈之血海”沖脈充盈血海。任沖二脈共同通調(diào)、充盛腎之精血，而腎之精氣血充盛，可濡養(yǎng)沖任二脈，胞宮經(jīng)血得以按時藏瀉，月事以時下。“腎-天癸-沖任-胞宮”的理論就是其軸線，而腎起主導(dǎo)作用[9]。天癸作為“無形之水”，是經(jīng)血來源于陰血的重要環(huán)節(jié)，無形加之有形，形成和維系了經(jīng)血之陰。《傅青主女科》亦有言“經(jīng)水出諸腎”。腎精血之充盈是月經(jīng)來潮的根本，腎精虧損導(dǎo)致陰血虧虛是卵巢早衰的首要病機。

2.2 肝陰不足 葉天士《臨證指南醫(yī)案》云：“女子以肝為先天”，《素問病機氣宜保命集·婦人胎產(chǎn)論》認為“天癸即行，皆從厥陰論之”，都說明了行經(jīng)過程中肝的重要作用。肝主藏血、主疏泄，肝氣調(diào)達，氣順血旺，血海充盛；肝失濡養(yǎng)、血虛精虧，則陰血虛少。肝腎乙癸同源，肝藏血，腎藏精，精血同源，肝腎協(xié)同，癸水充盛，血海充盈，則月經(jīng)如常。卵巢早衰患者肝陰虧虛，藏血不足，在與腎精虧虛的交互作用下，陰血衰少，月經(jīng)不得以時下或量少。

2.3 心氣不寧 心主血脈和神明。《素問·五臟生成》云：“諸血者，皆屬于心。”心作為人體的核心部位，一身血脈由其主持，心脈通達，精血充盛，既可以濡養(yǎng)肝陰、滋養(yǎng)脾胃，又可以下接于腎。《傅青主女科》認為“胞宮屬于心腎之間”，因此心腎相交，血脈得以濡養(yǎng)，胞宮藏瀉有節(jié)，血海充盈。而心主神明，心腦神的正常運轉(zhuǎn)，可以助心氣心血的充盛，而陰血的濡養(yǎng)也有助于心神的安定，它們在相互作用中促進陰血充盈胞宮，月經(jīng)來潮正常。而卵巢早衰患者無陰血以養(yǎng)心，心神心氣不定，不能協(xié)助心血充盛，從而心腎不交，水火不濟，月事不得以時下。

2.4 脾虛血少 脾為后天之本，主統(tǒng)血，為氣血生化之源。水谷精微得以化生，則氣血充盛，血海按時滿溢，月事正常。而作為“統(tǒng)血”之臟，心之血脈流經(jīng)胞脈至脾又由脾統(tǒng)攝至五臟六腑，因此脾必然與月經(jīng)之陰血密切相關(guān)。脾虛無以生血，則陰血虧虛，月事無以時下，終致卵巢早衰。

2.5 肺失宣降 肺朝百脈，主氣司呼吸。看似位置最高，與月經(jīng)的關(guān)聯(lián)最小。但是肺之宣發(fā)肅降推動血脈，得以通調(diào)水道，使得精微、血水到達胞宮，參與行經(jīng)的過程。且它與其他臟腑密切配合：肝主生氣，肺主降氣，一升一降，促進了氣血的流通。金水相生，肺行水，而維護了腎水精血的運行，肺氣的宣降又促進了精氣血的充盛。因此，肺氣之宣發(fā)肅降失調(diào)，不能推動精微精血輸送至胞宮，導(dǎo)致月經(jīng)不下或量少也是卵巢早衰患者陰血虧少相關(guān)整體觀中的可能環(huán)節(jié)。

五臟的協(xié)同作用使得血海充盛，胞宮藏瀉有節(jié)，經(jīng)血得以時下。月經(jīng)與五臟緊密相連，這體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀，既分機理的主次，又有一致性。在月經(jīng)病的辨治過程中，既要重視培補陰血，也要重視各臟在培補陰血中的不同效能和協(xié)同一致。而“經(jīng)本陰血何臟無之”強調(diào)五臟皆有陰血，陰血濡養(yǎng)五臟，五臟陰血不足導(dǎo)致的血海胞宮不能充盈是卵巢早衰的可能病機，也對應(yīng)了有研究所述之卵巢早衰與五臟皆有關(guān)系，其中與心、肝、脾、腎關(guān)聯(lián)最大的說法[10]。各種先后天因素造成的五臟陰血虧虛，沖任受損，腎精耗傷，都會導(dǎo)致血海空虛，“蒸騰無水”“杯中缺水”，從而導(dǎo)致天癸無源，月經(jīng)無以下血。因此顧護五臟、維護陰血對于防治本病尤為重要。如果說陰血虧虛是卵巢早衰的根基，五臟不能培補陰血則是其發(fā)病的主體。這也體現(xiàn)了卵巢早衰辨證中的中醫(yī)學(xué)整體觀。

3 重“增水行經(jīng)”，創(chuàng)治療之優(yōu)化

基于上述“經(jīng)本陰血何臟無之”理論，延伸出卵巢早衰的病機主要為五臟對陰血顧護失調(diào)，導(dǎo)致陰血虧虛，經(jīng)水不下。可以對應(yīng)總結(jié)出本病治療重點在于培補陰血，同時顧護五臟，滋陰增水，使得陰血源源不斷，月經(jīng)遂可按時以下。

3.1 滋陰填精，增水行經(jīng) 針對卵巢早衰的治療，古代醫(yī)家已經(jīng)認識到閉經(jīng)、月經(jīng)衰少需滋陰以“蓄水”。清代醫(yī)家葉天士[11]認為，肝腎氣陰大虧則月經(jīng)量少，須滋潤濡養(yǎng)腎之陰陽，因此選用烏賊骨丸，突出強調(diào)了培補肝腎陰血的重要性。而傅山則在治療上強調(diào)腎水的生化、滋陰填精，重用血肉有情之品[12]。因此，滋陰的本質(zhì)是為了增液，精氣充盛，精血充實，天癸充盛，陰液充盈，則月經(jīng)以時下。

現(xiàn)代醫(yī)家對本病采用滋補陰血法也是有共識的。嶺南羅氏強調(diào)卵巢性閉經(jīng)的調(diào)理要點在于“滋腎益陰”，強調(diào)滋補真陰以使經(jīng)血有源，同時也要重視固護脾腎氣血[13]。有學(xué)者以滋陰為治療卵巢儲備功能下降的首要治法，以滋陰育卵方治療女性卵巢功能下降，使陰精天癸充盛，月事以時下[14]。該學(xué)者

在治療中首重滋腎陰，其自擬方君藥為龜甲、熟地黃，重用以滋腎，同時注重清腎火，因而臣以知母、生地黃，同時白芍、枸杞、首烏共用肝腎協(xié)同，共助滋陰之力。亦有學(xué)者以滋陰疏肝湯對腎虛肝郁型卵巢儲備功能下降患者進行干預(yù)，取得了滿意的療效[15]。該學(xué)者以熟地黃、山藥大補肝腎精髓之真水，女貞子、墨旱蓮補肝腎之陰，四藥為君；菟絲子、川續(xù)斷、杜仲陽中求陰，共補肝腎，柴胡、川楝子、香附理氣，均為臣藥；牛膝、白芍、綠萼梅滋補肝腎、理氣為佐藥。因此對于滋陰治療本病現(xiàn)代醫(yī)家是有共識的，而滋陰的目的總結(jié)起來就是“增水以行經(jīng)”。自古至今醫(yī)家對于卵巢早衰相關(guān)疾病的治療，其實都貫穿了“經(jīng)本陰血”，因此治療宜滋陰補水，尤重腎陰，重用血肉有情之品。而針對“何臟無之”，對于各臟均有涉及，在滋補腎陰外注重調(diào)肝、降火、理氣，特別是肝腎的協(xié)同作用，都是對陰血的顧護。“增水”看似增月經(jīng)之水，實增五臟六腑之水、全身之水。

3.2 清降心火，水充經(jīng)足 《校注婦人良方》中記載腎肝“二臟皆有相火，其系上屬于心，心火一動，則相火翕然而從之”。柴松巖對于卵巢早衰同樣以“腎陰不足”為主立論，在治療中重視滋陰養(yǎng)血，擅用熟地黃、女貞子、墨旱蓮、龜甲、首烏等滋陰力度大或血肉有情之品，滋補肝腎陰血，同時加天麥冬、沙參等以金生水，亦參入理氣、活血之品，重視陽中求陰。在這些與滋陰派學(xué)者類似的用法之外，同時提及理氣清心以滋腎陰[16]。“心不靜，腎不實”，心火偏旺，進一步耗損陰精，不利于陰長，心肝氣火上升，上擾心腦神明，煎熬真陰，柴松巖擅加蓮子心、荷葉、地骨皮等藥以清心肝之大火，佐以木香、綠萼梅等理心氣之品。夏桂成教授也在肯定滋陰育水的基礎(chǔ)上，強調(diào)卵巢早衰之病機多為心腎不交，提出滋腎陰、降心火，做到交通心腎。夏教授主打清心滋腎湯，擅用鉤藤、蓮子心、黃連直中心經(jīng)清火，亦用青龍齒、紫貝齒重鎮(zhèn)降逆寧心，珍珠母、柏子仁、麥冬滋補心陰，合歡皮、石菖蒲、遠志、廣郁金舒心解郁。夏教授強調(diào)滋腎陰同時要加入心經(jīng)之藥物以交通心腎，調(diào)心即為補腎[17]，即滋水增水同時要重視清火，否則增液過程中火氣耗傷水液，則陰血亦不能盈滿。正如前述月經(jīng)作為“杯中之水”，滋養(yǎng)陰血很重要，但若不降心火，則會額外蒸發(fā)較多的水分，致陰液減少，因此還需要降火。柴教授及夏教授觀點本質(zhì)還是為了增水以行經(jīng)，更是“增水”方案的一種優(yōu)化。

3.3 多法相制，動態(tài)平衡 以“增水行經(jīng)”之法，促五臟的調(diào)補共同促進了陰血的形成和供給，滋補腎陰、肝腎同調(diào)、清降心火。在上文論述中，已經(jīng)體現(xiàn)月經(jīng)是一個動靜結(jié)合的過程，適當?shù)纳碇獨狻⒃枺龠M水蒸汽之無形水的蒸騰運動，無形促有形，有形在杯中。因此，在癸水蒸騰的動態(tài)過程中，少佐理氣、助陽、活血等品以維持此動態(tài)蒸騰，從而促進動態(tài)的平衡。滋陰過程中動態(tài)平衡的制衡也是卵巢早衰治療中不可缺少的部分，但是“增水行經(jīng)”的目標始終不會改變，“增水行經(jīng)”是治療卵巢早衰類疾病的可靠治則，而多法相制，促進了經(jīng)水藏瀉的動態(tài)循環(huán)：使“水壺”有水可燒，“燒水”不宜太過，“倒水”有節(jié)，“水杯”有水，循環(huán)往復(fù)。

4 結(jié)語

“經(jīng)本陰血何臟無之”，“經(jīng)本陰血”的理論符合月經(jīng)的生理機制和卵巢早衰疾病的病理特性，而“何臟無之”的說法肯定了五臟都有陰血，五臟陰血的虧虛是女性卵巢早衰的病機根源，顧護五臟陰血是奠定月經(jīng)來潮的物質(zhì)基礎(chǔ)。最有趣的是這一過程可以“水壺-蒸汽-水杯-倒水”的過程與卵巢早衰的病機、治療對應(yīng)。在此基礎(chǔ)上，“增水行經(jīng)”是治療本病的有效方法且在現(xiàn)代醫(yī)家不斷完善下的“清心降火法”既符合古人的基本思路，又貼合病機的不斷創(chuàng)新：將“燒水”理論與女性的“心-腎-子宮”軸、卵巢早衰的“心腎”理論生動地結(jié)合起來，既符合整體觀，又突出了新的重點。而多法的制衡，有力地促進了經(jīng)血藏瀉的動態(tài)過程，體現(xiàn)了中醫(yī)治療的多態(tài)化和綜合性。