PDCA循環應用于胃癌臨床實踐教學的路徑探究

王珊珊，李春峰

（1.哈爾濱醫學大學，黑龍江哈爾濱 150081；2.哈爾濱醫學大學附屬腫瘤醫院，黑龍江哈爾濱 150081）

聚焦國家健康中國戰略醫學人才培養的需求，及臨床醫學實踐教學暴露出的明顯問題，我們發現了醫護工作者的應急短板——缺少應對突發公共衛生事件的能力。究其根源，這是因為臨床醫學實踐教學缺乏應急綜合培訓。后疫情時代，如何在臨床醫學實踐教學中提升醫學生應對突發公共衛生事件的能力，如何提高其臨床問診及治療的個性化服務能力，這需要臨床醫學實踐課教師豐富教學模式。

一、醫學臨床實踐教學應用“PDCA+”教學模式的現實意義

在新形勢下，新型冠狀病毒疫情基本得到控制后，醫療衛生系統進入疫情防控常態化的時代。因此，從醫學生的臨床實踐教學階段開始，我們就應加強培養醫學生應對突發公共衛生事件的能力。在情景模擬的臨床實踐教學中，我們通過反復模擬臨床突發公共衛生事件的教學模式，可以培養學生的防控意識、提升學生的操作技能、加強學生的操作規范，對反復模擬式的臨床實踐教學模式的探索，具有理論和現實意義。PDCA循環又稱戴明環，以P-計劃、D-實踐、C-檢查、A-處理四個環節為一循環[1]。在教學中，教師可以通過PDCA循環與情景模擬教學模式相互融合，以提高臨床醫學實踐教學質量。

在理論上，情景模擬教學模式融合了PDCA循環，形成了“PDCA+情景教學”新的教學模式理論。“PDCA+情景教學”是指在臨床醫學實踐教學中，設置多項模擬情景有進階性地反復進行計劃、執行、檢查、處理的練習，通過不斷提升熟練度，以進階的方式來加強其應變能力。“PDCA+情景教學”的教學設計也融合了臨床實踐教學中的情景教學模式，創新性地增強了PDCA循環在教學中的應用。在疫情防控趨于常態化的新形勢下，從事臨床實踐教學的教師也可以通過情景模擬教學將應對突發公共衛生事件的能力融入臨床實踐教學，通過PDCA循環和反復操作提高操作技能、提升操作規范、強化防控意識。

在實踐方面，“PDCA+”在臨床實踐及臨床教學實踐中均已開展實踐探索。一方面，在臨床實踐中，文獻研究指向PDCA循環對醫護工作者某方面操作技能的提升，實踐中的效果證明醫療衛生質量也隨之提升[2-3]。另一方面，在臨床實踐教學中，文獻研究也在某些學科領域開始嘗試PDCA循環與教學方法的結合[4-5]。情景模擬教學模式融合PDCA循環，融合成的“PDCA+情景教學”教學模式尚未成型，在臨床實踐教學探索的過程中，從事臨床實踐教學的老師可以通過教學模式的設計、教學模式的實踐、教學模式的成果分析，即理論到實踐再到理論的過程，全面認識并分析其對臨床實踐教學的價值。

在具體科目的臨床實踐教學層面，“PDCA+情景教學”教學模式理論的形成及實踐探索在提高操作技能、提升操作規范、強化防控意識的同時，也會提升醫學生個性化診療服務的思維意識，有助于整體臨床診療活動個性化服務水平的提升。

二、“PDCA+”教學模式應用于醫學臨床實踐教學的路徑設計

“PDCA+情景教學”新的教學模式的實踐教學要以小組為單位，以實現教學效果的最大化。教師將臨床實習的學生，每10人分成一個小組，將臨床實踐教學實操內容設計成情景模擬的臨床實踐教學案例。每一項臨床實踐教學活動進行四輪，按照先模擬實操后臨床實操的實踐順序，兩輪模擬操作，兩輪臨床實踐，每一輪均進行小組內評定，四個PDCA循環后教師做最終實踐課綜合評定。

（一）P-操作計劃

醫學生在臨床實踐中應培養制定操作預案的好習慣。在“PDCA+情景教學”的P環節中，臨床實踐帶教教師制定教學要求，要求學生在實際操作的前一天，以小組為單位，在了解了患者的基本情況要進行臨床實踐操作之前完成至少三項預案內容。第一，在數據平臺中搜索類似病例的診療數據，并進行數據整理歸納；第二，應設計兩種及以上的實際操作設計，并分析各種操作設計預計產生結果的可能性及利弊；第三，應重點考慮到實際操作中的意外風險，并提前設計好應急預案。

（二）D-操作實踐

基于各小組的預案，學生逐一進行臨床實踐操作。在“PDCA+情景教學”的D環節中，臨床實踐帶教教師制定DOPS考核表，并帶領小組所有學生進行實踐操作考核。DOPS考核表教師一份，每一位小組成員各一份。在每一位學生進行實踐操作過程中，教師和小組成員都進行評分，操作后每一位參與打分的學生要簡短陳述打分原因。逐一進行完考核后，教師結合該學生上交的操作計劃及學生的實際操作表現，為學生進行打分，并書寫評語。

（三）C-操作反思

在操作實踐考核后2天之內，教師與小組內的學生一同進行實踐操作反思。在“PDCA+情景教學”的C環節中，先由小組同學相互評議，同學可以依據在P環節數據平臺歸納的類似病例的問診數據及DOPS考核表進行發言。一方面，每一位同學都參與了別人的操作打分，說明操作優點及操作不足。另一方面，結合小組每一位成員的特點進行自我總結，臨床實踐帶教教師最后對每一位同學的實踐過程進行點評，并提出操作有待改進的部分。每一位同學結合同學及老師的評價將自己的操作實踐過程進行總結，并最終形成反思報告。

（四）A-問題處理

針對每一個人的反思報告，我們可以再以小組為單位進行討論。在“PDCA+情景教學”的A環節中，首先，每一位同學都匯報自己的反思報告。其次，所有同學匯報結束之后小組討論，將所有反思匯報的問題進行匯總分類，一方面是對問題的級別進行分類，包括重大問題、一般性問題等，另一方面是對問題的發生范圍進行分類，包括共性問題、個別問題等。這一環節很重要，因為對問題的性質進行分類，目的是找出絕對應當杜絕的問題。對共性的問題進行提煉并集體總結出解決方案。最后，將臨床實踐教學中產生的診療數據進行歸納，對比分析數據庫中的診療數據，總結病例臨床實踐診療活動共通點及個性化。

三、“PDCA+情景模擬”應用于醫學臨床實踐教學的效果展望

臨床實踐操作技能的提升。“PDCA+情景模擬”教學在教學規模設計方面以小組為單位，最大程度地完成教學小組成員的實踐操作。在教學內容的選擇方面，以實際病例為樣本，兩輪模擬操作加兩輪病例實際操作，最大限度地提升實踐操作學習的意義。在教學形式的設計方面，我們通過相同案例的反復實踐操作來有效提升學生的實踐操作熟練度。因此，“PDCA+情景模擬”教學是以“小組+實踐+循環”為特點，提升醫學生臨床實踐操作的技能，為其進入臨床工作打下堅實的實踐基礎。

臨床實踐操作規范的提升。“PDCA+情景模擬”教學在教學設計方面以循環為特征，通過循環統一內容的實踐來完善操作規范。在教學內容的選擇方面，情景模擬的實際案例具有研究操作規范的現實意義。學生強化的操作規范有助于提升其醫學臨床工作能力。在教學形式的設計方面，反思是提升質量的重要過程，反思既是臨床實踐的規范步驟之一，反思也是提升操作規范的重要方法。因此，“PDCA+情景模擬”教學以“循環+實操+反思”為特點，提升醫學生臨床實踐操作的規范，為其進入臨床工作打下堅實的實踐基礎。

臨床實踐操作意識的形成。“PDCA+情景模擬”教學在教學設計方面以反思+總結為循環內容。循環式教學螺旋上升的保障便是反思后的提升。在教學內容的選擇方面，第一個環節是從制定規劃開始，這是保證實踐效果最大化的重要操作意識。在教學形式的設計方面，我們可以“實踐—認識—實踐”的認識規律為基礎，通過實踐落實理論知識，通過反思和總結認識到應規避的問題，再通過新一輪的實踐規避舊問題、發現新問題，從而使認識與實踐能力同時提升。因此，“PDCA+情景模擬”教學以“理論—實踐—理論—實踐”的科學方法，提升醫學生臨床實踐操作的意識，為其進入臨床工作打下堅實的實踐基礎。

臨床個性化服務意識的加強。“PDCA+情景模擬”教學在教學設計方面以診療數據庫為背景，通過數據庫信息篩查、對比、總結的教學環節，提升學生的數據綜合能力。在教學內容的選擇方面，情景模擬的實際案例在數據庫中有基礎參照，學生的實踐操作既有理論依據又有實踐遵循。在教學形式的設計方面，我們要通過搜集整理到對比分析，使學生在數據中發現診療活動間的個性化差異，并在實踐中提升學生的臨床個性化服務意識。因此，“PDCA+情景模擬”教學以“數據—實踐—數據”為特色，提升醫學生臨床數據歸納、分析的綜合能力及臨床個性化服務的意識，為其進入臨床工作打下堅實的實踐基礎。

通過“PDCA+情景模擬”教學，醫學生便能具備扎實的操作技能，掌握準確的操作規范，形成良好的臨床意識。在醫療衛生系統進入疫情防控常態化的今天，從個人的角度上看技能、規范、意識在臨床實踐工作中對醫生應對突發公共衛生事件具有重大意義，從宏觀的層面上看整體醫護工作者技能、規范、意識對整個社會應對突發公共衛生事件，提升個性化診療服務具有重大意義。

四、結束語

新冠肺炎為臨床實踐教學帶來了諸多思考，在推進健康中國戰略、推動大健康觀念的落實、促進新醫科發展等方面，都需要全面型的醫學人才。從事臨床實踐教學的老師始終要通過不斷創新教學方法來提升醫學生全方位的臨床實踐能力。無論是“PDCA+情景模擬”教學模式的創新，還是更多新的教學方法的創新，都是為了幫助醫學生提升應對更多醫學領域未知挑戰的能力。