眼眶CT在海綿竇瘺診斷中的應用1例

朱劉淞，黃 煜，劉 銘，陳圓圓，呂華毅*

(1.皖南醫學院，安徽 蕪湖241001；2.中國科學技術大學第一附屬醫院，安徽 合肥230001)

頸動脈海綿竇瘺(CCF)是指頸內動脈海綿竇段或其他分支，因各種原因與海綿竇異常交通[1]，形成動靜脈瘺，動脈血流入竇腔內影響靜脈血回流，從而造成一系列臨床表現。患者常常因眼部首發癥狀就診，其中常見的眼部臨床表現有：突眼、結膜充血[2]、結膜血管迂曲怒張、眼瞼腫脹、眼球運動受限、流淚、視力下降、眼壓增高、眼痛、眼底異常等。易與一些常見的眼科疾病混淆，如結膜炎、眼眶炎性假瘤、青光眼、甲狀腺相關眼病、眶內占位性病變等[3-5]，若未予以及時診治，可能造成青光眼的急性發作[6]或視力的永久喪失[7]。因此CCF的準確診斷十分重要，眼眶CT在頸動脈海綿竇瘺的診斷的過程中能起到初步診斷的作用。現將眼眶CT協助診治CCF的1例病例，報道如下。

1 病例資料

患者，女，63歲，因“左眼脹痛伴視力下降3個月”入院，高血壓病史10年。入院后查體：VOD 0.6，VOS 0.6，眼壓：右眼16 mmHg,左眼25 mmHg。右眼：結膜無明顯充血，角膜透明，前房略淺，房水清，瞳孔圓，直徑3 mm，玻璃體混濁，眼底：視盤界清，網膜平伏。左眼：結膜充血，角膜透明，前房略淺，房水清，瞳孔圓，直徑3 mm，玻璃體混濁，眼底：視盤界清，色淡，網膜平伏。診斷為“雙眼慢性閉角型青光眼”，等待手術治療。視野檢查示左眼視野缺損較右眼明顯。

UBM示雙眼虹膜根部膨隆，與鞏膜內面相貼。眼科B超示左眼后極部視神經上方球壁見臘腸樣改變，邊界清晰，內回聲低，提示可疑眼上靜脈擴張。入院檢查完善，未見明顯手術禁忌，于局麻下行左眼小梁切除術。出院查體：VOD 0.6，VOS 0.6，眼壓：右眼16 mmHg,左眼16 mmHg。右眼：同術前。左眼：結膜充血，上方結膜縫線在位，濾過泡彌散隆起，角膜透明，前房略淺，房水清，瞳孔圓，直徑4 mm，光反射遲鈍，玻璃體混濁，眼底：視盤界清，色淡，網膜平伏。

2個月后因“左眼腫脹、疼痛1天”就診于我院眼科，查體：VOD 0.6，VOS 手動/10 cm，眼壓：右眼17 mmHg,左眼37 mmHg。右眼：結膜無明顯充血，角膜透明，前房略淺，房水清，瞳孔圓，直徑3 mm，玻璃體混濁，眼底：視盤界清，色淡，C/D=0.6，網膜可見點狀出血。左眼：眼瞼腫脹、壓痛，眶壓高，結膜充血，淺層鞏膜血管迂曲怒張上方結膜可見濾過泡扁平，角膜水腫，前房淺，角膜后色素性KP，房水混濁，上方虹膜隱約見根切口，瞳孔不圓，部分后粘連，晶體前色素沉著，晶體混濁，眼底：隱約見視盤水腫，C/D=0.7，網膜大片點狀出血。

入院眼科B超檢查：左眼玻璃體條絮樣不均勻低回聲，后球壁回聲增厚，周邊球壁見透聲間隙，其后見不規則低回聲，眶內(靠球壁處視神經上，上斜肌下)見一臘腸樣低回聲，界清，眶內見不均勻，邊界不清低回聲。提示：左眼眼靜脈擴張，筋膜囊積液，脈絡膜脫離，玻璃體混濁。眼眶CT平掃：左眼上直肌增粗，左側球后脂肪見條片狀稍高密度影，邊界模糊;左側眼眶上部見一增粗血管影。余兩側眼球對稱、眼環完整。球內結構清晰,密度均勻.雙側視神經、眼外肌未見明顯異常。左側面部皮下軟組織腫脹，內見條片狀稍高密度影，邊緣模糊;左側眼瞼增厚。提示：左側面部皮下及眼瞼腫脹，考慮炎癥；左眼上直肌及眼上靜脈增粗,左側球后脂肪模糊。

仔細詢問患者病史，患者自訴半年前有頭部外傷史(頭部撞到摩托車把手)，耳旁吹風樣雜音、頭痛，結合患者左眼球表面血管迂曲、怒張、角膜水腫、高眼壓、視盤水腫等體征，眼科B超、眼眶CT示眼上靜脈增粗等，高度懷疑左側頸動脈海綿竇瘺。行頭頸部CTA，結果提示：頭頸部動脈粥樣硬化：右側椎動脈纖細，管腔節段性狹窄、閉塞；左側椎動脈顱內段混合斑塊伴管腔明顯狹窄；左側眼眶上部動脈影增多，眼上靜脈增粗伴眼外肌增粗，左側眼環增厚伴強化，不除外炎性病變。轉入我院神經外科行全腦血管造影示：右側頸內動脈后交通段動脈瘤，約3 mm大小；右側頸內動脈巖段動脈瘤，約3 mm大小；右側頸內動脈海綿竇段狹窄，狹窄程度約70%。予以補液等對癥處理，癥狀好轉后出院。

2 討論

海綿竇內有頸內動脈、動眼神經、滑車神經 、三叉神經、外展神經等重要結構通過[8]。正常情況下，海綿竇接收來自眶內的眼上、眼下靜脈的血流，并經巖上及巖下竇引流入基底靜脈叢。當出現血管病變或外傷致頸內動脈主干或其細小分支經過硬腦膜與海綿竇(海綿竇內的靜脈均無瓣膜)形成異常動靜脈溝通時，動脈血液將直接流入海綿竇使竇內壓力增高[9]，影響靜脈回流，使眼上靜脈增粗，靜脈回流受阻使眼上、眼下靜脈血逆流入眶，引起一系列臨床表現：動靜脈瘺形成后動脈性血流從瘺口分流沖擊海綿竇，引起顱內血管吹風樣雜音，海綿竇瘺形成致竇內壓力急劇增高，壓迫動眼神經、滑車神經、外展神經，引起眼球運動障礙；竇內壓力進一步增高，竇腔擴大，海綿竇內血液單方向或多方向引流導致靜脈回流受阻，引起球結膜充血水腫、頭痛、眶壓及眼壓增高、眼球突出。

患者常因眼部癥狀前往眼科就診，而CCF又易與很多眼科常見病相混淆，易造成漏診和誤診，合理運用眼眶CT，有助于CCF的診治。CT 具有容積覆蓋速率快、空間分辨率高的優點,非常適合應用于運動器官及血管的成像[10]，且一次檢查可以獲得不同切面的圖像，方便快捷，醫師可以通過眼眶CT了解眼上下靜脈的寬度、眼外肌是否腫脹、眼部軟組織情況、海綿竇周圍血管與竇腔的關系等，利于CCF的早期診斷。