地氟醚應用于老年患者的臨床研究進展

金香月,王 雙,馬志偉,孫小婷

(吉林大學第二醫院 麻醉科，吉林 長春130041)

隨著經濟發展，社會進步,我國民眾生活水平、經濟能力不斷提升,對自身健康意識日益提高。人均壽命不斷增長,老年行手術治療的病人也越來越多。這給麻醉醫師的工作帶來了較大挑戰。我們必須充分認識到老年患者生理特點,重視麻醉藥物的選擇和應用,制定最優化的臨床麻醉方案。使老年患者更加平穩、安全地渡過圍手術期。

鹵化吸入麻醉藥地氟醚,在老年患者麻醉中應用,能使其迅速蘇醒[1],使老年患者從中受益,符合ERAS的理念有著重要的臨床意義。本文將對老年患者手術麻醉應用地氟醚的臨床研究進行論述,進一步認識地氟醚在老年患者手術中的使用優勢。以此可以期望對今后面臨老年患者手術的麻醉工作有一定幫助作用。

1 老年患者的生理特性

老年病人出現各大主要臟器功能的下降,以及機體的組織細胞發生退行性變化,對手術刺激的耐受能力下降;同時老年患者往往存在肝腎功能減退,可能引起各種麻醉類藥物在體內降解速度減慢,引起藥物蓄積,藥物過量,導致蘇醒延遲的發生,增加術后并發癥的發生率。

2 地氟醚的藥理學特性

隨著科學技術快速的進展,第三代鹵化吸入麻醉藥-地氟醚,自上個世紀90年代以來,被廣泛的評價為最趨近于理想的吸入麻醉藥。經過多年來的相關臨床應用研究給出了證明,地氟醚仍然是最具安全的、高效的吸入麻醉藥。地氟醚與異氟醚的化學結構式很相像,理化特性比較穩定,在臨床中可以安全的應用[2]。具備0.42的血氣分配系數是地氟醚最具明顯的優點,易于麻醉深度的控制[3],同時具備了便捷、安全、蘇醒速度快等優點,且患者術后的拔管和清醒的時間都短于七氟醚[4]。地氟醚在體內幾乎無分解,且大多以原形態經呼吸道排出體外[5],有較強的抵抗生物分解的效能[6]。

3 地氟醚對機體的影響

3.1 對神經系統的保護作用

經過多項研究證實,像地氟醚、異氟醚、七氟醚這種鹵化吸入麻醉藥,均存在著一定程度上的神經保護作用機理。非心臟手術中存在大約12%的老年病人麻醉術后出現了中樞神經系統并發癥(POCD)[7]。研究已證明,在已經接受麻醉手術治療后發生POCD的病人中,血清檢測出NSE、S-100β蛋白、IL-1β、IL-6、TNF-α,以及各種炎癥介質的表達相應增加[8]。而血清中 NSE 和 S-100β蛋白水平的波動情況及炎性介質表達釋放多少都與腦損傷的嚴重程度和預后的判斷有密切聯系[9]。而地氟醚能夠明顯降低血清中NSE水平和S-100β蛋白質水平,遏制一些炎癥介質在體內釋放,減輕一系列有害的炎性反應,從中起到中樞神經系統保護的作用[10]。因此地氟醚這種可以降低POCD發生率的這一特點,有助于患者在接受手術麻醉刺激后認知功能的恢復,有助于腦保護。地氟醚還能夠通過降低局灶性腦損害,降低腦梗死容量,減輕對中樞神經系統的損傷[11]。

地氟醚可舒張患者大腦血管,降低其阻力。與此同時還可能升高顱內的壓力,引起腦血流量過多。使用地氟醚麻醉術中,應避免高濃度加深麻醉,更應注意手術前患者是否存在一定程度上的顱內高壓。

3.2 心血管系統的保護作用

地氟醚和丙泊酚都存在著心臟保護機制,但與丙泊酚這種傳統的靜脈麻醉藥相比,地氟醚對心臟的保護機制更具優勢[12]。一項地氟醚與七氟醚對比研究中[13],在行冠狀動脈搭橋手術的患者,其術后心肌功能指數(myocardial performance index,MPI)與術前相比較均有所增加,但地氟醚組增加幅度較小,說明術后七氟醚組左心室功能降低更為明顯,地氟醚能夠提供更良好的心臟保護作用。手術麻醉中逐漸增加地氟醚使用濃度直至主動脈被夾閉,可以減少體內肌鈣蛋白的釋放,降低腦鈉肽的釋放[14]。然而術后肌鈣蛋白釋放多少與接受冠狀動脈搭橋手術患者的住院時間有著密切關聯[15]。地氟醚[16]同樣也能夠增加左心室舒張功能,增加心輸出量、縮短手術后在監護室內機械通氣的時長及整個治療的住院時間。這對于指導我們臨床用藥有著借鑒作用,同時對ERAS在麻醉中的應用有著臨床意義。

但不斷提高地氟醚的使用濃度也可抑制心肌收縮力的發生,濃度越高抑制作用越明顯呈正相關性。可引起心肌的順應性、血管的阻力、每搏輸出量、以及大血管壓力的下降。地氟醚在實際應用的過程中,迅速增加了其應用濃度,或當使用劑量高于1.0MAC時,明顯增加機體交感神經活性,進而造成病人發生心率加快,血壓急劇升高等一系列心血管不良事件的出現[17]。慢慢地提高地氟醚的應用濃度,或聯合應用阿片類藥物等,都能夠對這些心血管反應起到減輕的作用。

3.3 對呼吸系統的影響

地氟醚有著一股特殊的刺激性氣味,在麻醉誘導期間應用可以導致患者出現一些強烈的咳嗽、屏氣、腺體分泌、甚至發生呼吸道痙攣等并發癥,增加了麻醉風險[18]。研究發現[19],應用地氟醚進行氣管插管中,有一些患者會在麻醉蘇醒期間出現一些咳嗽等呼吸道的不良反應。而往往在局部使用局麻藥利多卡因不能阻斷其對呼吸道的刺激[20]。臨床上通常聯合應用一些靜脈麻醉藥如丙泊酚、咪達唑侖、阿片類鎮痛藥等,都能夠降低地氟醚對呼吸道的刺激反應。

總之有著獨特優勢的吸入麻醉藥地氟醚,特別是在老年病人應用中,現多項麻醉研究已經證實,它能夠有效地發揮其快速蘇醒[21],減少老年患者的術后拔除氣管插管的時間,減少患者在麻醉恢復室觀察停留時間,促進老年患者術后認知功能的恢復,顯著減少了老年患者住院治療時間,節省住院費用及節約醫療資源設備等。這與ERAS理念相切合。地氟醚應用范圍廣泛,不受限制。在各個年齡段、各部位以及各類疾病的手術診療中都可使用其進行麻醉期間的維持用藥。尤其適用于本身存在一定的肝腎功能損害、癲癇患者、合并支氣管哮喘、及孕產婦、老年人群、病態肥胖等特殊人群的麻醉。

本身老年患者體質衰弱,身心脆弱敏感,常常合并各類系統疾病,入院治療帶來的一些緊張焦慮的情緒,疾病引起的疼痛,病理生理的改變,都時刻對患者身心的康復有著很大的影響。選擇何種麻醉藥物,既能保證老年患者術中血流動力學的平穩,各個系統影響小;又能保證術后蘇醒質量,蘇醒期平穩且迅速,這對患者的術后快速康復有著密切的聯系[22]。期待在日后的臨床工作中對其能夠進行更加深入的研究與探討。