急進性腎小球腎炎的治療新進展

董彥柳

（賀州華蘭單采血漿有限公司，廣西 賀州，542800）

急進性腎小球腎炎是腎內科臨床上較多見的疾病，該類患者主要表現為腎功能異常、血尿、蛋白尿、高血壓等癥狀[1]。病理改變為腎小球球囊大部分被新月體充斥，為此臨床也稱該病為新月體腎小球腎炎。該病的嚴重程度與新月體形成程度息息相關，病情發展急驟，腎小球新月體累及50%以上腎小球，若不能給予及時、有效的治療，80～90%的患者于半年內死亡或需依賴透析治療延長生存時間[2-3]。為此，急進性腎小球腎炎，需提升對疾病的認知，早診斷、早治療，從而有效的避免疾病的迅速發展，改善預后狀況。

鑒于此，本文就近年來臨床對急性腎小球腎炎的治療相關研究進行整合，具體如下。

1 急進性腎小球腎炎的分型

1.1 抗腎小球基地膜型腎炎 其主要是指由抗腎小球基地膜抗體介導的一種罕見自身免疫性腎小球腎炎，依據是否存在肺損傷可分為：肺出血腎炎綜合征（伴有肺損傷）、抗GBM 抗體型腎炎（無肺損傷），男性發生率高于女性。該病病理特點為新月體型腎炎，也可表現為纖維素樣壞死[4]。

1.2 免疫復合物型腎炎 其是因循環免疫復合物沉淀或免疫復合物形成所介導，大部分患者是在免疫復合物型腎小球炎基礎上形成新月體，為此，該類患者還伴有原發性腎小球疾病特點。其占全急進性腎小球腎炎的30%[5-6]，細胞免疫、體液免疫均與疾病的發生、發展息息相關。循環免疫復合物沉淀或原位免疫復合物在腎小球生成，從而造成Ⅲ變態反應，對腎小球毛細血管造成直接損傷，甚至導致其斷裂。

1.3 寡免疫復合物型腎炎 無免疫熒光或僅呈現少量免疫復合物沉積于腎小球，該類患者新月體腎炎50～80%患者血清抗中性粒細胞胞漿抗體呈陽性，一般認為是因系統性小血管腎損傷而致[7]。其主要類型為顯微鏡下韋格納肉芽腫、血管炎及變應性肉芽腫性血管炎。

2 急進性腎小球腎炎的治療

急進性腎小球腎炎病情兇險，進展迅速，一旦確證需及時給予相應的治療。及時、有效的治療不但能改善患者的預后，還能一定程度上降低并發癥風險。

2.1 血漿置換治療 血漿置換使用膜血漿濾器或離心式血漿細胞分離器，對患者的血漿成分進行分離，給予正常人血漿或白蛋白置換，或應用雙重濾過血漿置換法將其血漿進行分離、過濾，而后再輸注入機體內[8]。王曉玉等人[9]研究顯示，對于急進性腎小球腎炎患者開展強化血漿置換聯合腎上腺皮質激素治療，可有效改善其腎功能水平，減低急進性腎小球腎炎癥狀表達，具有良好的臨床應用效果。左巍等人[10]研究顯示，對于急進性腎小球腎炎在其腎上腺皮質激素治療基礎上應用強化血漿置換，可有效提升臨床治療效果，促使血肌酐、尿蛋白指標趨于正常，建議臨床早期對患者開展血漿置換治療。血漿置換能分離細胞內的代謝產物，從而改善患者機體內血清肌酐水平，有效清除免疫復合物與炎癥因子，促使患者機體各項指標趨于正常，穩定病情，緩解臨床癥狀。

2.2 激素治療 隨著臨床對急進性腎小球腎炎的研究逐漸深入，發現其與狼瘡性腎炎均屬于腎炎范疇，針對該類患者常用的治療方式為激素沖擊治療干預。甲基潑尼松龍是臨床上較常用的糖皮質激素藥物。甲基潑尼松龍靜脈注射，0.5～1.0g（7～15mg/kg· d），總量不可＞1.0g，每日或隔日1 次，3 次/療程，可根據患者自身狀況進行適當調整。激素治療作為基礎治療，通常在沖擊結束后給予口服治療，常規劑量為1ng/kg·d，往往需聯合其他細胞毒性藥物治療[11-12]。

2.3 免疫抑制劑 硫唑嘌呤：該藥物往往應用于維持治療，歐洲血管炎研究組（EUVAS）開展CYCAZAREM 實驗，發現環磷酰胺維持治療1年與早期停止環磷酰胺應用硫唑嘌呤維持治療，其臨床效果相比無明顯差異。同時還能降低環磷酰胺累及應用劑量。環磷酰胺：該治療可分為靜脈沖擊、持續口服兩種方案。靜脈注射初始劑量為0.5～0.75g/m2，對大不超過1g/m2，口服劑量2mg· kg· d?？诜办o脈給藥的臨床效果相似，但部分仍存在一定爭議。陳亮亮等人研究顯示，對于急進性腎炎患者給予環磷酰胺聯合糖皮質激素治療，可有效起到良好的臨床治療效果，起效迅速。

2.4 中醫治療 祖國醫學對急進性腎小球腎炎無系統記載，但根據其發生、發展及臨床癥狀可根據其不同時期歸納為“水腫”“關格”“隆閉”范疇內。中醫針對該病治療是結合邪正虛實、標本緩急和臟腑病機進行辨證論治。該病通常為本虛標實，患者脾腎兩虛，導致臟腑陰陽氣血失調，邪實為濕濁內蘊，氣滯血瘀，進而造成濁陰上逆。中醫針對該病的治療近年來有了一定經驗，在該病西醫治療基礎上輔以中醫治療，為該病開辟了新道路。宋博研究結果顯示，針對急進性腎小球腎炎患者開展中醫辯證治療，該類患者前期表現主要是脾腎陽衰，陽不化濕，故治療應以健脾益腎，溫陽補氣為主，用藥剛柔相兼，配用血肉有情之品，緩緩補之，使脾腎陽虛逐漸恢復。至后期，虛實兼夾，脾腎更衰，濁邪壅滯三焦，治療應補中有瀉，補瀉并重，瀉后即補，或長期補瀉同用，如在溫補脾腎之中分別予以止嘔利溲，降濁化痰，開通疏利等法，可有效提升治療效果。

2.5 血液透析 若患者腎功能急劇惡化，具有透析指征，需早期 給予血液透析治療，從而保障其生命安全，爭取治療時間。急性期血肌酐超過442umol/L 需盡早開展血液透析，有助于病變腎臟得到充分休息，可改善其病情狀況，若腎功能難以恢復，則需給予長期血液透析維持生命。

3 小結

總而言之，急進性腎小球腎炎患者進行腎活檢，超過50%的腎小球有大新月體可確診，診斷過程中需首先排除非腎小球疾病而致尿毒癥等疾病。該病患者臨床表現與急性腎小球腎炎相似，但其發病驟然，進展迅速，可在短時間內引發尿毒癥。臨床針對該類患者主要采用血漿置換法，有效分離其代謝產物、代謝毒物及致病物，從而改善血清尿酸水平、24h 尿蛋白水平，可調節患者免疫功能。且近年來，隨著中醫在臨床上推廣，中醫治療方式給該病患者開辟了新道路。同時對該類患者預后造成影響的因素包含以下幾點：①強化治療是否及時；②免疫病理類型；③老年患者相對預后較差。臨床需根據患者自身狀況合理的選擇治療方案，從而延緩疾病進展和慢性腎衰竭的發生。