肝硬化腹水的治療現狀與進展

覃巾容

（上林縣巷賢鎮中心衛生院，廣西 南寧，530502）

肝硬化腹水是肝硬化患者疾病發展至失代償期的重要標志，約有50%的失代償期肝硬化患者可在發病10年內出腹水，死亡率高[1-2]。疾病發生后，可有腹脹、腹痛癥狀，同時伴隨惡心、嘔吐、呼吸困難、飽脹和下肢水腫等不適，若不及時干預，可對患者肝臟和腦組織造成不同程度的損傷，甚至對患者生命安全構成威脅[3-4]。肝硬化腹水一旦發生，產生的病理變化不可逆轉。因此，對肝硬化腹水患者進行治療時，應遵循“對癥治療”原則，以改善肝功能，減輕腹水，提高生活質量為原則。

1 病因病機

1.1 中醫病機 中醫學認為[5]，肝硬化腹水歸屬“膨脹”、“積聚”范疇，情志不暢、飲食不節、內感濕熱、寒熱內郁或血吸蟲等在機體上發揮作用，致使肝、腎、脾功能失調，導致肝失疏泄、腎失開闔、脾失傳輸，進而引起津液運行失常、氣滯血瘀、水運停滯、互結于腹部引發腹脹之癥。肝硬化腹水病機為肝臟血瘀氣滯、脈絡阻滯、余毒遏郁，難以宣泄水液、情志、氣血和腸胃。

1.2 西醫病機

臨床目前尚不明確肝硬化腹水發生機制，其中有3 種學說認同度較高:(1)過度充盈和充盈不足學說，二者爭論點集中在是先發生腎鈉潴留還是先出現腹水；（2）周圍動脈擴張學說，該學說認為，肝硬化致使動脈擴張，有效循環血容量不足，使得腎素-血管緊張素-醛固酮系統、交感神經系統和抗利尿激素被激活，增加腎臟對鈉水的重吸收，加上低白蛋白血癥等因素的影響，引發此病。（3）內臟動脈擴張由肝硬化和門靜脈高壓所致，發生后可對內臟微循環產生直接影響，增加濾過系數和毛細血管壓，刺激淋巴液生成，增加回流量；也可導致充盈不足，經體液和神經誘導水鈉潴留，引起腹水。

2 臨床治療

2.1 中醫內服治療 采用中醫方案對肝硬化腹水患者進行治療時，應遵循“辨證施治”原則，該疾病包括多種證型，各證型發病機制各不相同，臨床表現也存在差別，因此所采取的治療措施也需一一對應。學者賴貞屹對收治的66 例濕熱蘊結型肝硬化腹水患者進行研究，均分處理后，分別實施常規西醫治療（對照組）和常規西醫+清熱利濕逐水法加減（觀察組），從兩組對比中可以看出，觀察組腹圍、臨床癥狀評分和24h 尿量與對照組比較有差異（P＜0.05），可見在濕熱蘊結型肝硬化腹水的治療中使用清熱利濕逐水法加減方案，可促進體液外排，縮減腹圍，對患者各項癥狀緩解作用明顯[6]。學者荀蕾等人對本溪市第六人民醫院中西醫結合病房的脾陽虛型肝硬化腹水患者50例進行研究，設置傳統西醫治療者為對照組，聯合以茯苓桂枝白術甘草湯為底方加減設置為實驗組，治療后采取空腹血清檢測肝纖維化指標，結果顯示試驗組用藥后血清透明質酸、層黏連蛋白、血清Ⅲ型前膠原和IV 型膠原水平更低，腹水量更少，與對照組進行比較，各項指標均存在明顯差異(P＜0.05），結論證實以茯苓桂枝白術甘草湯為底方加減療法的實施，可對脾陽虛型肝硬化腹水肝纖維化發展進程起到延緩作用，控制疾病發展進程，促進體內水鈉外排，使得腰圍縮小[7]。學者羅曉嵐等人選取72 例肝腎陰虛型肝硬化頑固性腹水患者，對比綜合治療（對照組）和綜合治療（利尿劑減半）+滋腎柔肝法中藥湯劑(治療組）的作用，各進行為期4 周的治療。數據結果顯示，治療組總有效率高達91.6%，與對照組的58.3%比較更高，中醫證候積分、腹圍、體質量、Child-Pugh 評分更低，24h 尿量和MELDA評分更高，出現利尿劑相關不良反應的概率更低，兩組各項指標對比均有差異(P＜0.05），提示滋陰柔肝法的使用，可幫助肝腎陰虛型肝硬化頑固性腹水患者體內潴留水鈉外排，進而縮減腰圍，對受損肝功能有改善作用，可適當減少利尿劑用量，減少相關不良反應[8]。

2.2 中藥外治 除中藥內服外，中藥外治方案也在肝硬化腹水的治療中發揮著重要作用，針刺、艾灸和中藥貼敷減少常見的中藥外治方案，通過各自不同的作用機制發揮治療效果。學者夏會敏等人在肝硬化腹水的治療中聯合使用針灸療法和中藥湯劑方案，設置為觀察組，單純中藥湯劑設置為對照組，數據對比顯示，觀察組總有效率為93.8%,與對照組的74.5%比較有差異（P＜0.05）；觀察組患者治療后谷丙轉氨酶、總膽紅素水平、臨床癥狀積分、腰圍和體質量更低，白蛋白和24h 尿量更高，與對照組進行對比有差異（P＜0.05）；上述研究表明，聯合應用針灸療法和中藥湯劑對肝硬化腹水患者進行治療，可對患者臨床癥狀和肝功能起到改善作用，利于尿液外排，腹圍和體質量縮減[9]。學者劉全忠等人在陰虛水停癥肝硬化腹水患者的治療中采取內科基礎治療+健脾補腎利水方+利水方穴位敷貼+夜間藥膳中醫三聯療法，與單純內科基礎治療比較，患者腹大如鼓、食欲不振、脅肋疼痛、下肢水腫癥狀改善明顯，血清膽堿酯酶、超聲腹水評分和中醫證候積分下降，白蛋白水平上升，與另一組對比有差異（P＜0.05），可見在肝硬化腹水患者的治療中使用中醫三聯療法，對臨床癥狀有明顯的改善作用，可促進腹部積液外排，提高白蛋白水平，對肝臟儲備功能也有明顯的改善作用[10]。趙義紅等學者在常規西醫治療基礎上采取健脾化瘀湯聯合艾灸神闕穴治療方案，結果顯示該組患者總有效率為90.91%，與常規西醫治療的69.70%比較，有數據差異（P＜0.05）；少尿, 納差, 腹脹, 胸悶積分明顯下降，TBIL、ALB、AST、ALT 水平與治療前相比，明顯改善，與對照組比較有差異（P＜0.05），所得結論證實健脾化瘀湯聯合艾灸神闕穴治療乙型肝炎后肝硬化腹水，可取得更為理想的治療效果，緩解臨床癥狀作用明顯，也可對肝功能起到改善作用，有推廣價值[11]。

2.3 西醫治療 西醫常規治療主要有臥床休息、限制水鈉攝入、營養支持、祛除病因等，也可通過使用利尿劑、輸注血白蛋白和放腹水的方式進行治療，以緩解癥狀，控制病情發展。學者黃鵬等人將腹水濃縮回輸聯合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉腹腔注射運用至肝硬化合并腹水感染患者的治療中，可見該組患者臨床療效更具優勢，患者腹瀉,腹痛,發熱及食欲不振緩解時間明顯縮短，血肌酐、尿素氮、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、總膽紅素、腎素、血管緊張素、醛固酮、腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6和白細胞介素-8 水平下降更為明顯，出現并發癥的概率更低（P＜0.05），證實腹水濃縮回輸和頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉腹腔注射療法，對肝硬化腹水患者肝腎功能改善作用明顯，也可調節血清炎癥因子水平，與僅行藥物注射患者相比，并發癥少，安全性更高[12]。學者蔡建平對肝硬化合并肝癌術后腹腔積液患者實施常規治療+利尿劑+特利加壓素治療方案，數據結果顯示該組患者術后尿量和腹腔積液更多，平均住院時間更短，驗證了特利加壓素在肝硬化腹水治療中的治療作用[13]。學者劉國軍將前列地爾運用至乙型肝炎肝硬化腹水患者的治療中，該組患者總有效率為83.9%，明顯高于僅行常規治療者的67.9%,谷丙轉氨酶、總膽紅素、肌酐水平更低，結論證實前列地爾的使用對肝硬化腹水有明顯的改善作用。學者吳秀麗對肝硬化失代償期合并腹水患者實施中心靜脈置管套件開展腹腔引流方案，與對照組的腹腔穿刺腹水引流術比較，均行基礎治療，從所得結果中可以看出，觀察組尿量和血鈉增加，尿素氮減少，總有效率為93.50%，高于對照組的47.9%，住院時間、住院費用和白蛋白用量與對照組對應指標予以比，均有統計學差異存在（P＜0.05），可見在基礎治療前提下，經中心靜脈導管對腹腔積液予以引流，對肝硬化失代償期腹水患者臨床癥狀及生化指標改善作用明顯，可獲得比腹腔穿刺腹水引流術更為理想的治療效果[14]。該術式通過降低門靜脈高壓這一機理發揮疾病治療作用，但術后可有肝性腦病、支架狹窄閉塞、肝功能衰竭等并發癥，具體應用時應合理選擇。

3 小結

中醫治療肝硬化腹水效果確切、安全性高、副作用少，針刺、中藥貼敷和艾灸等中醫特色療法的應用，在緩解癥狀、控制病情方面起著重要治療；西醫治療以口服用藥和外科手術為主，后者在提高治療效果的同時，也會帶來相應的并發癥，患者接受度不高。該疾病的治療仍是今后需要重點研究的問題，需重視藥物成分提煉和藥理研究，推動疾病治療工作的開展。