手術治療膽結石的臨床研究進展

莫尚聰

（平樂縣人民醫院，廣西 桂林，542400）

膽結石屬于外科臨床常見病與多發病，若未對患者開展及時、有效治療，可能會引起急性膽管炎、急性化膿性膽管炎、膽管性胰腺炎、Mirizzi 綜合征、膽囊胃腸道瘺等并發癥，影響患者身心健康，甚至威脅患者生命[1]。手術治療膽結石為臨床主要干預手段，隨著醫療技術不斷發展，手術方式不斷增加，治療成功率也隨之提高。本文對各種手術治療方式展開綜述。詳情如下。

1 膽結石疾病概述

膽結石，別稱為膽石癥。是指發生在包括膽囊與膽管在內的膽道系統的結石疾病，屬于臨床常見病。多數膽結石患者無明顯癥狀。出現癥狀患者多數為胃部或腹部右上方輕度疼痛。疼痛也可放射至右上背部或肩胛骨部位。疼痛表現為偶爾加重，具體表現為持續性或間歇性加重，也可表現為進食油膩食物后加重[2]。當結石長時間阻塞在膽管中，患者可出現發熱、寒戰、腹痛劇烈等癥狀，也可并存皮膚或鞏膜黃染癥狀。當發生該癥狀可能導致患者出現胰腺炎或膽囊感染。膽結石癥狀與心臟病、其他肝臟疾病、腸胃炎等疾病類似，因此當發生疼痛時需要就醫及時診斷。膽結石的形成是膽汁中成分析出、沉淀、形成內核、積聚增長的過程。疾病機理為膽汁中膽固醇、鈣質等成分飽和后，溶質從溶液中析出凝固，沉淀在膽囊中，形成晶體，晶體相互聚集、融合后形成結石[3]。目前對于治病因素并未完全闡明，臨床研究包含年齡增長、女性、家族史、超重、減肥方式不當、無早餐習慣、肝臟疾病等。一些手術也會造成機體膽固醇以及膽汁分泌，如胃切除、回腸切除、胃腸吻合手術等。

2 手術治療膽結石

2.1 傳統開腹手術 傳統開腹手術屬于臨床治療膽結石的主要治療手段，也是目前應用時間最長，技術最為成熟且安全的一種治療手段。通過對患者開腹，將病灶進行切除，有效清除結石，保證膽汁的順暢的排出，治愈患者疾病，減輕患者的痛苦為手術治療的重點內容，也是保證手術治療效果的關鍵。但是傳統開腹手術通常會造成較為嚴重的皮膚和組織創傷，術后也會出現較多并發癥，患者通常需要較長的術后康復時間。伴隨現代醫療技術不斷發展，臨床也推出更多的不同種開腹手術類型，如膽總管探查術、取石術、引流術、膽囊切除術、膽囊造口術、肝葉切除術、肝膽總管重建術、肝膽總管吻合術等[4]。在臨床選擇具體手術方式時，還需要按照患者的病情、體征、結石情況來綜合選擇，保證以最小的損傷產生最高的治療效果。其中膽管切開取石術可以對膽管壓力進行降低，讓膽汁可以良好排出。肝葉切除術則能將結石清除，解決患者膽汁預計的情況，療效較為顯著。張平,李方洪[5]利用肝段或肝葉切除術治療肝內膽管結石，結果顯示，肝段（葉）切除術術后并發癥率5.3%，殘留結石率2.6%，復發率0。與乙組比較減少再次手術次數效果良好。但是這種手術方式不適用于膽管狹窄患者，可能會影響治療效果。因此若要對患者進行肝段（葉）切除術，還應在術前判斷結石具體位置，并將狹窄的膽管予以切除護理。若未能將狹窄膽管切除，則可能造成疾病復發，再次進行手術治療。

2.2 小切口膽囊切除術 伴隨著微創理念的發展，縮小手術切口的需求也不斷增加。小切口手術即是在開腹手術基礎上，利用先進的、改良的醫療器械來完成的較小切口手術技術。相比于傳統開腹膽囊切除術，將患者膽囊切除或切開的治療手段，小切口膽囊切除術具有切口較小，術中出血量小，術后并發癥少等優點。丁恒一,司劍煒[6]應用小切口膽囊切除術治療膽囊結石伴膽囊炎，并與傳統開腹手術進行比較，實施小切口手術的患者手術時間較長，但是切口長度、下床活動時間、住院時間等均明顯縮短，同時小切口手術患者術后并發癥更少。但是相比于傳統開腹手術，小切口手術術野暴露較差，深處操作較為困難，解剖膽囊頸管與肝外膽管時如果不觀察清晰，容易造成術后膽管損傷或膽漏等并發癥，因此在術中需要將拉鉤隨時調整，確保充足的術野，使用穿刺針將膽汁吸出，或將膽囊切開取出結石[7]。小切口手術對于結石＞4cm 患者需要慎用，且不適用于極度肥胖、合并膽道疾病、膽囊癌、嚴重多發病患者。

2.3 腹腔鏡膽囊切除術 腹腔鏡是在微創技術發展下產生的醫療技術，屬于微創手術治療的重要技術之一。目前腹腔鏡在臨床診斷、治療、預后評估等方面的應用逐漸廣泛且成熟，在膽結石的治療中，也有越來越多的病例應用腹腔鏡治療。腹腔鏡手術的優勢主要是手術切口較小，患者術中出血量少，術后通常不會產生明顯瘢痕，患者在術后也無需較長時間康復，因此腹腔鏡治療在近幾年逐漸成為臨床手術治療膽結石的首選方式[8]。腹腔鏡治療膽結石的手術類型同樣多種，其中腹腔鏡膽囊切除術主要用來治療膽囊炎以及膽囊結石，伴隨現代醫療技術的進展，目前也逐漸越來越多的應用在急性膽囊炎以及萎縮性膽囊炎的治療中，并且產生較高的臨床治療效果[9]。方劍,開喆,陳祝明[10]將腹腔鏡膽囊切除術與小切口膽囊切除術進行比較，發現試驗組治療總有效率94.2%，并發癥率11.5%更具優勢，術中指標更優，CD3+、CD4+T、CD4+T/CD8+T 更高。說明腹腔鏡療效好，免疫抑制作用小，恢復更快。

2.4 腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術 腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術是在腹腔鏡膽囊切除術基礎上衍生出的一種手術治療膽結石手段。具體操作方式是將腹腔鏡放置在患者腹中，隨后使用膽道鏡插入，隨后將結石取出，在術后放置T 管引流。這種手術方式通常具有較為理想的手術視野，同時還能夠完成硬鏡難以完成的腹腔中手術操作，使治療效果能夠達到于開腹手術相同的理想效果。該手術的優勢在于對患者的創口不會產生較大損傷，患者在術后可以很快恢復。任廣利,袁方水,李曉峰,周敬強[11]應用腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術治療肝外膽管結石，與傳統開腹膽總管切開取石T 管引流術比較，術中和術后效果更理想，治療效果更好。但是依舊具有較多的并發癥存在，其中腹腔感染的發生率最高，發生腹腔感染的原因主要是腹腔當中殘留的結石、出血、膽管狹窄等[12]。兩組患者的膽管狹窄、切口感染、殘留結石、膽漏發生率相似。同樣的，該手術方式具備一定的手術指征和禁忌癥，如膽總管未擴張或者膽結石過大的患者，使用腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術將產生較大的治療難度，因此治療前應評估患者的手術指征和適應癥，判斷患者是否適合該手術治療。

2.5 膽道鏡聯合十二指腸鏡 經電子或經纖維膽道鏡是現代醫學治療膽結石最早的內鏡診療技術。具體操作方式為在膽道當中插入膽道鏡，對膽結石的情況進行觀察，了解結石的所在、體積、個數等信息，該方法具有較高結石取出率[13]。膽管狹窄患者在進行膽道鏡治療時應確保操作小心謹慎。膽道鏡不適用于嚴重心功能衰竭或出血患者。十二指腸鏡是在內鏡逆行膽胰管造影的基礎上產生，具體操作是將電子十二指腸鏡經切口插入，觀察到十二指腸乳頭后進行膽管中造影，將乳頭括約肌切開后完成取石操作[14]。十二指腸鏡在治療復發結石的效果較為理想，同時也能治療膽總管結石合并黃疸、化膿性膽囊炎等。腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡通常聯合使用，能夠產生良好治療效果。張昌生,張學貞,韓宗明等[15]腹腔鏡和膽道鏡及十二指腸鏡聯合應用治療膽囊結石合并膽總管結石，相比于未應用膽道鏡患者，觀察組手術、出血、通氣時間更優，在疼痛方面更優，結石清除更完全，并發癥方面無差異。說明聯合腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡治療膽囊結石合并膽總管結石，患者創傷更小，術后恢復更快，產生疼痛更輕，結石清除率高。

綜上所述，臨床治療膽結石存在較多手術治療方法，包括傳統開腹治療、小切口治療、腹腔鏡切除、腹腔鏡T 管引流、膽道鏡、十二指腸鏡等內鏡治療。不同手術治療膽結石技術均具有各自的優勢以及相關注意事項，在臨床應用的過程中，可以結合腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡等，將內鏡優勢充分發揮，保證臨床療效最大化。選取合適手術入路，盡量減小創傷，提高美觀度，滿足患者多樣需求。加強對復發的研究，選擇更加有效方法。