急診多發傷患者液體管理進展

玉少菊

（南寧市第二人民醫院五象醫院，廣西 南寧，530000）

多發傷已經成為現代社會的一個重大醫療難題。近年來隨著交通意外傷、高空墜落傷、外力沖擊等事故發生率的逐年升高，急診科收治的多發傷病例也呈現出逐年升高的趨勢[1,2]。多發傷早期的低血容量是導致休克最常見的原因，因此早期急診正確處理，恰當監測患者的血流動力學指標，采取有效的液體復蘇技術，保障患者的通氣功能、循環功能正常運轉，是挽救多發傷患者生命安全的關鍵環節[3]。由于多發傷患者的病情相對復雜，早期液體管理難度較大，限制性液體復蘇作為當前應用較為廣泛的一類復蘇手段，已被證實對多發傷患者的液體管理具有十分積極的應用意義[4,5]。

1.建立靜脈通路

在建立靜脈通路時，建議建立2 條或以上靜脈通路[6]，其中一條能夠用作擴容補液，另一條輸注搶救藥品，靜脈通路首選進心端的大靜脈，中心靜脈導管可通過外周靜脈或近端中心靜脈置入，最常用的入路包括頸內靜脈、鎖骨下靜脈以及股靜脈，外周靜脈置管以肘正中靜脈、貴要靜脈應用最為廣泛，頸靜脈和頭靜脈也可作為靜脈輸注通路，穿刺部位避免關節處，穿刺后要妥善固定導管，輸液時要對患者進行適當制動[7]。尤其是存在意識障礙的多發傷患者要嚴格做好制動工作，避免患者在意識不清的情況下導致管道脫落而延誤治療時機。

2.急診多發傷患者的循環監測

多發傷搶救是急診科的重要難題之一，尤其是嚴重多發傷患者容易并發失血性休克，休克是中國人群多發傷死亡的危險因素[8]。急診科創傷搶救時機尤為重要，多發傷搶救的“黃金1小時”是搶救成功的關鍵[9]，醫務人員需要在黃金搶救時間內進行快速傷情評估，迅速識別休克。一旦患者出現休克指征要采取積極的復蘇策略，嚴重多發傷患者以休克為主要癥狀，其中低血容量性休克是由于創傷后大量出血導致的，主要表現為心排量和全身氧輸送明顯下降，患者此時全身和局部組織器官伴有不同程度的缺氧[10]，此時重點是改善組織缺氧癥狀，因此急診多發傷患者的心率、血壓、心輸出量、尿量等大循環指標是液體復蘇的主要參考指標。另外，在選擇監測方法時也要有針對性，對于嚴重多發傷患者建議使用無創血流動力學監測系統，隗世波等[11]調查發現無創血流動力學監測能為液體復蘇提供指導，改善患者的預后。有創監測系統對病人具有一定的損傷作用，并且監測難度大，數據分析復雜，在急診搶救過程中應用具有一定的局限性，主要被應用于術后血流動力學監測。

3.急診多發傷患者的液體管理策略

3.1 液體復蘇方法的選擇 及時足量液體復蘇療法：及時液體復蘇是指在休克早期補給充分大量液體，同時給予血管活性藥物，其主要目的是維持多發傷大出血患者的循環血量，提高患者的血壓水平，恢復和維持組織器官灌注，預防休克發生。近一些年來有學者提出對于非控制性出血患者采取早期、足量、及時液體復蘇是利大于弊的[12]，主要原因是及時足量液體復蘇可能會引起血液中的凝血因子稀釋，導致凝血功能障礙增加，進一步出血風險。另外，大量液體進入體內后，可能會減少組織氧供，影響血管收縮反應，加重機體組織器官缺氧。限制性液體復蘇療法：限制性液體復蘇是指患者處于活動性出血的創傷休克階段，采取小容量液體進行復蘇，待創傷患者徹底止血再行足量液體復蘇。限制性液體復蘇已經成為近年來臨床上應用最為廣泛的一種液體復蘇方法，采取限制性液體復蘇時的動脈壓一般維持在40～60mmHg。其主要的機制是在于尋找復蘇治療過程中的“平衡點”，采用允許性低血壓復蘇策略，讓患者的血壓水平控制在較低的范圍內，允許性低血壓不僅能夠預防輸液所引起的嚴重后果，也不會使機體因補液不充分而發生不可逆改變，而是通過適當的液體復蘇來恢復局部組織的血流灌注，最大限度的維持機體內的代償機制和內環境穩定。限制性液體復蘇對創傷性失血性休克患者和感染性休克患者均有益。

3.2 復蘇液的選擇 晶體液：晶體液分為等滲晶體液和高滲晶體液，其中等滲晶體液與機體內組織細胞的滲透壓相近，輸注到體內后能夠擴張細胞外液，維持有效循環，降低血黏度，改善血流動力學指標，改善組織缺氧。等滲晶體液是多發傷患者急診搶救治療過程中的首選液體，對預防和糾正酸中毒、抗休克具有重要意義。等滲晶體液缺點是早期大量應用后，可能會轉移到組織間隙，增加肺水腫和腦水腫的發生率，因此在復蘇過程中需要嚴格控制補液量。高滲晶體液主要被應用于腦損傷多發傷病人的搶救中[13]，在滲透壓的作用下，高滲晶體液進入體內后會促進組織間隙液吸收進入血管，改善腦水腫，降低顱內高壓，預防腦疝形成。但是高滲晶體液也存在一定的局限性，大量應用高滲晶體液可能會引起低鉀血癥和高氯酸性中毒，急診搶救過程中的高滲晶體液主要是小劑量應用。膠體液：膠體液主要是包括全血、血漿、血漿蛋白等。另外羥乙基淀粉、右旋糖酐等人工合成的血漿代用品也屬于膠體液范疇[14]。在各類膠體液中，全血的應用效果最佳，尤其是新鮮的全血，既能起到擴容的作用，還能提高血液的攜氧功能，但受限于價格因素以及全血獲取不易，因此多采用血漿或人工合成血漿來起到擴容作用。膠體液能夠促進組織間液回收進入血管，增加循環血量，補液量一般不超過1500～2000ml，否則用量過大可能會導致組織液過度丟失，加重組織出血或休克。“先晶體液，后膠體液”原則：對于院前急救環節，由于難以獲得全血以及血液制品，此時急診搶救可遵循“先晶后膠”的原則，按晶膠比例的2:1 進行復蘇，院前是輸注大量的醋酸格林溶液或者復方電解質溶液，若合并腦損傷，避免使用低滲性的乳酸格林液；患者入院后再進行血漿、紅細胞、血小板比例1:1:1 進行液體復蘇，膠體液的使用主要是依據患者的循環指標，根據中心靜脈壓、血壓、心率來調節膠體液的輸注速度。在補液過程中也需要注意預熱復蘇液體，多發傷患者由于持續性失血容易引起低體溫、酸中毒、凝血功能障礙，三者被稱為“致死三聯征”，在進行大量液體輸出過程中，急診科護理人員要注意對于液體進行加溫，維持患者的體溫，減少體溫流失。

4.輸液過程中的循環監測

在進行搶救過程中，急診科護士要嚴格掌握輸液的速度，調節輸液總量，確保輸液通路在位，做好相關管路的固定，預防管路脫落，并在搶救過程中密切監測患者的相關生命體征，配合醫生完成液體復蘇治療，直至出現可觸及的橈動脈脈搏，精神狀態改善或收縮壓維持在80～90 mmHg[15]。關于輸液過程的循環監測，必要時可采用持續有創動脈壓24h 不斷監測，同時監測中心靜脈壓（CVP）、PICCO 能精確評估血管容量變化，為補液治療提供有效依據[16]。除此之外，要重視監測多發傷患者的心肺功能，清醒病人需要進一步加強疼痛管理和心理護理，為患者提供全面的護理干預計劃，最大限度的保障患者的生理、心理舒適。

5.小結

多發傷發生后，由于機體大量失血會造成組織器官缺血、缺氧，嚴重甚至可能導致機體內器官衰竭，因此患者進入急診后要進行快速評估，采取積極有效的液體復蘇策略，在多發傷液體復蘇護理過程中，護理人員要時刻保持各類管道通暢，積極執行醫囑，正確輸注晶體液、膠體液以及各類急救藥品，加強生命體征和血流動力學監測，以保證患者的搶救成功率，為搶救患者的生命贏得寶貴時間。