膜性腎病的治療新進展

周佩鋒

（合浦縣人民醫院，廣西 北海，536100）

膜性腎病的病理特點是腎小球基底膜上皮細胞下彌漫的免疫復合物沉積伴基底膜彌漫增厚，發病率呈現增長趨勢，且發病年齡逐漸趨于年輕化，與環境、藥物、中毒等因素相關[1]。臨床以腎病綜合征或無癥狀蛋白尿為主要表現，可伴有高血壓或鏡下血尿，肉眼血尿較少見，多數患者主要癥狀為大量蛋白尿、低蛋白血癥、浮腫等，存在部分患者未經特殊治療蛋白尿突然消失，稱之為自發緩解，疾病臨床過程可分為三種形式，自發緩解、持續蛋白尿但腎功能穩定及持續蛋白尿伴腎功能進行性下降，自發緩解率可占30%-40%，一般多見于女性及兒童[2]。膜性腎病常容易合并各種血栓，如下肢、腎動靜脈、腸系膜動靜脈、冠狀血管等部位較常見，除血栓外還有高脂血癥、感染等，約有1/3 的患者可能發展為腎衰竭[3]。

1.膜性腎病對癥治療

1.1 限制飲食 腎病綜合征患者以臥床休息為主，有利于腎血流量的增加，可減少血栓的發生，嚴格限制蛋白質的攝入量，在一定程度上可起到減少蛋白尿的作用，延緩腎功能損害的進展，低蛋白飲食加必需氨基酸治療，在保證患者營養均衡的前提下，對腎功能起到保護作用，膜性腎病常合并高脂血癥，低脂飲食可降低高血脂引發的動脈硬化等并發癥。

1.2 控制血壓、降低蛋白尿 臨床首選藥物為血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II 受體拮抗劑（ARB），ACEI 屬于降壓類藥物，可抑制血管緊張素轉換酶的活性，減少血管緊張素II 的生成，舒張血管使血壓下降，可有效控制蛋白尿；ARB是通過阻斷血管緊張素II 受體起到降壓的作用，可降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。ACEI、ARB 在降低患者血壓水平的同時，降低腎小球濾過率，減少尿蛋白，對腎功能起到保護作用，心腦血管并發癥發生率有所降低[4]-[5]。

1.3 高脂血癥及血栓栓塞的治療 主要表現為腎病綜合癥的患者常容易合并高脂血癥及血栓栓塞，高脂血癥可引發動脈硬化、腎小球硬化等并發癥[6]。根據患者具體情況選擇合適的藥物，3－羥基－3 甲基戊二酰單酰輔酶A 還原酶抑制劑可有效降低膽固醇，但對三酰甘油影響不明顯，膽酸類藥物可阻斷膽汁酸腸肝循環降低血脂，纖維酸類藥物通過干擾內三酰甘油及膽固醇的合成，降低血漿膽固醇濃度。疾病存在高凝狀態，與腎病綜合征凝血、纖溶因子的改變、血液濃等縮多種因素相關，患者肺栓塞發生率約為11%，深靜脈血栓發病率高達35%，因此當患者血漿蛋白＜20g/L 時，給予抗凝藥物預防性治療，采用潘生丁或阿司匹林治療，潘生丁具有抑制血小板黏附和聚集的作用，可用于預防血栓栓塞性疾病；阿司匹林可有效抑制血小板聚集，可預防腦血栓、肺栓塞的形成[7]。張小敏等學者[8]指出高脂血癥是引發心血管疾病的重要因素，對相關臟器造成損傷，加重治療負擔，研究中給予膜性腎病患者辛伐他汀聯合依折麥布片治療，發現兩種藥物起到互補作用，治療效果顯著，同時可降低不良反應發生率。

2.免疫抑制治療

腎病綜合征患者進行免疫抑制治療需滿足以下全部條件：（1）在至少6 個月的觀察期內，患者尿蛋白排出持續超過4g/d，且高于基線水平50%以上。（2）出現與腎病綜合征相關的嚴重致殘、對生命安全構成威脅的癥狀。（3）疾病確診之后的6-12個月內，血清肌酐升高≥30%，估算腎小球濾過率不低于25-30ml/min/1.73m2，且上述癥狀為非腎病綜合征并發癥引起[9]。

2.1 糖皮質激素聯合細胞毒制劑 糖皮質激素是由腎上腺皮質中束狀帶分泌的一種類甾體激素，可由人工合成，具有調節糖、脂肪、蛋白質的生物合成及代謝的作用，可通過抑制炎性反應、免疫反應及醛固酮，對腎小球基底膜通透性產生影響，起到利尿、消除蛋白尿的作用，常用藥物包含有潑尼松、甲潑尼龍等，單獨使用糖皮質激素治療膜性腎病患者，治療效果并不顯著，需要聯合細胞毒制劑治療。陳志琴學者[10]研究中隨機選擇30 例膜性腎病患者，給予環磷酰胺聯合潑尼松治療，通過分析得出結論，潑尼松有抗炎、抗過敏等效果，不僅可減少炎性滲出，還可以抑制毒素物質的形成，用藥過程中不良反應較少，環磷酰胺對DNA 的合成有抑制，同時可降低尿蛋白水平，聯合使用患者臨床癥狀得到明顯的改善，治療效果顯著。

2.2 糖皮質激素聯合鈣調磷酸酶抑制劑 鈣調磷酸酶抑制劑包含有環孢素A、他克莫司、匹美莫司，具有相似的理化性質、作用機理和作用效果，環孢素A 是一種作用于T 淋巴細胞的免疫抑制藥物，對T 淋巴細胞亞群選擇性抑制，他克莫司是從鏈霉菌屬中分離的發酵產物，通過釋放白介素－2，對T 淋巴細胞產生抑制作用。李國富等學者[11]研究中使用環孢素A 聯合潑尼松治療主要表現為腎病綜合征的患者，結果表明環孢素A 可通過選擇性抑制T 輔助細胞產生，利于基底膜屏障的恢復，同時可降低腎小球濾過率，使尿蛋白的排出減少，并發癥發生率相比其他免疫抑制劑更低，聯合潑尼松治療效果顯著。邊富強學者[12]研究中表明膜性腎病若不及時進行治療，對患者身體健康有較嚴重的影響，對63 例患者給予潑尼松聯合他克莫司治療，對其甘油三酯、總膽固醇水平進行分析，最終得出結論，對膜性腎病患者單獨使用糖皮質激素治療效果不理想，他克莫司為新型免疫制劑，免疫抑制作用強于環孢素A，對T 淋巴細胞衍生長因子有較強的抑制作用，從而對B 淋巴細胞的生長造成影響，達到治療的目的。

2.3 糖皮質激素聯合霉酚酸酯 霉酚酸酯是霉酚酸的酯類衍生物，具有獨特的免疫抑制作用及安全性，與糖皮質激素聯合使用，可有效降低尿蛋白，霉酚酸酯的優勢在于對生殖系統沒有明顯的抑制作用，肝臟的毒性較輕。高春壽學者[13]指出免疫抑制治療是難治腎小球疾病的主要治療方式，霉酚酸酯可選擇性抑制T、B 淋巴細胞DNA 的合成，抑制細胞表面粘附分子的合成，研究中分別對患者實施他克莫司+激素、霉酚酸酯+激素治療，通過對比分析最終得出結論，兩種藥物聯合激素治療，均可緩解患者病情，但他克莫司聯合激素治療疾病患者復發率較低，緩解率較高。

3.非免疫抑制治療

3.1 利妥昔單抗 利妥昔單抗也叫美羅華，是一種分子靶向藥物，可抑制B 淋巴細胞減少抗體的產生，劉純玲等學者[14]研究中提出激素、環磷酰胺及其他免疫制劑治療膜性腎病患者緩解率較低，不良反應較多，他克莫司是治療疾病的有效藥物，采用利妥昔單抗聯合小劑量糖皮質激素治療，有較高的安全性，感染、肝腎功能損傷、血糖升高等并發癥發生率更低，治療有效率高于他克莫司治療，復發率更低。

3.2 促腎上腺皮質激素 促腎上腺皮質激素是一類由腦垂體前葉分泌的激素，對腎上腺的皮質發育有促進作用，維持正常的腎上腺功能，腎上腺皮質激素治療膜性腎病患者目前臨床應用較少，且不建議用于膜性腎病患者的初次治療。

4.小結

膜性腎病起病隱匿，以腎病綜合征或無癥狀蛋白尿為主要表現，容易并發高脂血癥及血栓栓塞等并發癥，對患者生命及健康造成嚴重威脅，存在部分患者可以自發恢復，約有34%的患者最終發展成為腎衰竭，需及時采取有效的治療措施[15]-[16]。臨床除過對癥治療外，采用激素、環磷酰胺、環孢素A、他克莫司、霉酚酸酯、利妥昔單抗等藥物進行治療，其作用機制存在差異，若患者尿蛋白＜3.5g/d，則采用降血壓、血脂，預防并發癥等治療，并加強復查，若尿蛋白在3.5-6g/d 之間，在觀察6 個月后病情仍無好轉，則需給予免疫抑制劑治療，若尿蛋白＞6g/d 同時并伴有突出的臨床癥狀，則需立即給予免疫抑制劑治療。鑒于此，根據患者的病情選擇合適的治療方案，有利于提升治療效果及治療安全性，同時還需不斷地研究探索，對患者的治療提供有效依據。