結直腸癌微創手術治療進展

李皓顥

（梧州市人民醫院，廣西 梧州，543000）

結直腸癌（CRCA）已被歸納為世界上最常見惡性腫瘤，其發病率占據惡性腫瘤的第三位，居消化道惡性腫瘤的第一位，且每年約有70 多萬患者死于CRCA[1]。研究發現，CRCA 伴有極大危害性，且疾病前期臨床癥狀表現較為隱匿，通常耽誤最佳治療時機。故若患者誘發大便潛血、消化不良等臨床癥狀時，需立即就診，早期進行診斷，并予以針對性治療顯得十分關鍵[2]。現階段，臨床針對確診CRCA 患者以根治術為首選治療方案，但傳統手術方案已無法滿足現階段醫療水平，且具有創傷大、出血量多以及恢復慢等問題，進而限制臨床應用范圍。近年來，隨著醫療技術水平不斷完善，微創理念逐漸受到人們的廣泛關注，諸多新設備、新器械以及新技術逐漸應用于CRCA 外科領域中，進而在根治性切除腫瘤的基礎下，更加追求微創甚至無創切除，規避手術創傷，改善患者預后[3]。鑒于此，本文對CRCA手術微創治療技術的進展進行分析，為臨床CRCA 外科治療奠定一定依據，現綜述如下：

1.CRCA 微創根治手術

1.1 二維腹腔鏡CRCA 手術 近年來，腹腔鏡技術已在臨床得到廣泛應用，其屬于普通外科手術發展史上，具有時代意義的發明，其憑借著安全性高、視野清晰、創傷小、對機體組織干擾小等優勢，已獲得臨床諸多醫師青睞[4]。相關研究證實，腹腔鏡CRCA 切除術，不僅能夠有效延長患者術后生存時間，還能夠提高其生活質量[5]。而日本一項隨機試驗發現，利用腹腔鏡手術對II 期或Ⅲ期CRCA 患者實施完整結腸系膜切除（CME）及D3 淋巴結清掃，結果發現，通過腹腔鏡治療其長期效果顯著，且術后5年生存率可達到91.8%[6]。同時腹腔鏡早在2006年，取得美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南推薦，故該技術能夠作為CRCA 外科治療的標準術式。但臨床研究發現，腹腔鏡手術是否能夠取代開腹手術治療，仍存在一定爭議，相關學者將CRCA患者作為研究對象，對其分別實施腹腔鏡手術及開腹手術治療，結果發現腹腔鏡術后患者腸道功能恢復時間、住院時間明顯較短，且有效減少術中出血量，且術后3年生存率腹腔鏡和開腹手術分別為74.8%、70.8%，直腸系膜不完整切除率分別為11.6%、8.5%，切緣陽性率分別為9.5%、10%，其組間比較無統計學意義[7]。因此該類不良病理結果，是否干擾術后生存，還需證實，故腹腔鏡技術在CRCA 領域應用仍缺乏系統化證據。

1.2 三維腹腔鏡CRCA 手術 與傳統開腹手術相比較，三維腹腔鏡手術優勢更加顯著，且已在臨床得到廣泛應用。但臨床研究發現，該手術方案下，臨床醫師所看到二維圖像，通常與機體真實立體圖像存在一定差異，手術期間，需通過醫師經驗進行判斷，伴有多類缺陷[8]。鑒于上述狀況下，三維腹腔鏡技術逐漸應用于臨床，與二維手術相比較，該技術能夠更加立體，對機體器官組織正常結構實施還原，全面判斷人體神經與血管位置關系，具有準確空間定位，進而為手術操作奠定重要基礎。相關學者，將CRCA 患者作為研究對象，實驗組實施三維腹腔鏡治療，對照組接受二維腹腔鏡治療，結果發現，實驗組側方淋巴結清掃時間、下腸吻合時間明顯短于對照組，操作期間抓錯次數明顯少于對照組，故提示三維腹腔鏡技術治療效果更加顯著，能夠有效改善手術操作空間定位，減少精細操作的難度系數，縮短手術時間[9]。

1.3 機器人輔助手術 研究發現，傳統腹腔鏡CRCA 手術的三維立體視覺、深度感知存在一定缺陷，且操作器械存在相向運動及放大效應等特點，加之機械只能平行操作，人體工程學不足，造成腹腔鏡下CRCA 手術中轉開腹率逐漸上升[10]。同時三維腹腔鏡也伴有一定成像不足、深度狹窄部位無法精準操作等缺陷，進而在上述影響下，機器人輔助技術逐漸步入臨床。機器人輔助技術主要通過先進三維光學系統，其機械臂能夠自由旋轉540度，且具有操作簡便、穩定、精確等優勢，更加符合人體工程學，即使在狹窄空間里也能夠更好操作。而直腸系膜切除術（TME）屬于CRCA 手術治療的“金標準”，該技術的質量、外周緣切緣的陽性率與CRCA 患者術后復發率、生存率時間存在密切聯系。而機器人技術作為腹腔鏡手術更先進的微創方案，于CRCA的應用中具有更好應用前景。相關研究發現，與腹腔鏡手術的CRCA 患者相比較，機器人手術術后患者性功能、泌尿功能恢復更佳，提示機器人手術在神經保護、強化患者術后生活質量方面效果顯著[11]。

2.經肛門全直腸系膜切除術

在骨盆較窄或體質量指數較高地位直腸癌患者中，實施腹腔鏡手術操作難度系統較大，加之其根治性與術后功能保護，存在一定程度的矛盾，導致TME 質量降低，而通過肛全直腸系膜切除術（TaTME）理論上，能夠取得較腹腔鏡手術更佳的操作視野，且降低TME 的難度系數，規避永久性穿刺孔[12]。研究發現，TaTME 關鍵步驟在適宜的直腸系膜解剖平面，將腸腔關閉，該步驟對操作者要求較高，若實施錯誤，可使患者術后功能及腫瘤學相關并發癥上升。故外科醫師在開展TaTME 前，需完善系統化培訓工作，確保其在腹腔鏡和經肛門手術方面具有豐富專業知識[13]。TaTME 現階段作為CRCA 外科手術的新型思路，加之該技術仍處于探究階段，仍需通過大樣本、多數據以及長期隨訪的臨床數據，證明其的有效性、安全性以及適應癥。

3.CRCA 經自然腔道取標本手術

直腸腫瘤切除后，需通過腹部取出口，不僅增加腹部創傷，也帶來劇烈疼痛。近年來，隨著微創過渡至無創理念不斷完善，經自然腔道直腸腫物取出術（NOSES）逐漸融入臨床，其無需經腹部切口，且規避常規腹腔鏡手術經腹部切口，取標本而造成的腹部感染、切口腫瘤種植等并發癥，且符合加速康復外科理念[14]。同時在保障腫瘤根治切除的基礎上，也充分展現“無效”效果，全面實現根治與“無創”的完美結合[15]。

4.小結

微創時段治療CRCA 應當屬于與傳統開腹手術并存的外科治療技術，需普及、推廣微創概念于CRCA 手術技術，建立培訓基地，完善CRCA 外科醫師準入制度與專科醫師準入制度的問題顯得十分關鍵。隨著相關技術及研究不斷完善，日后精準微創治療極大程度成為主流，外科手術治療將會變得更加微創化