兩種術式在中下段食管癌患者中的應用及預后觀察

蔣啟文 朱 吉 祁庭莉 夏津津

1.浙江省長興中醫院外科，浙江湖州 313100；2.上海長海醫院胸心外科，上海 200020；3.浙江大學醫學院附屬第二醫院長興院區臨床外科，浙江湖州 313100

食管癌是我國常見的消化道腫瘤之一，以中下段食管癌居多，其發病率居所有惡性腫瘤的第3 位，死亡率居第2 位，臨床上采用手術、化療、放療等方式治療，手術是首選方案[1]。隨著醫療技術的發展，外科治療已不僅局限于患者的治愈率、好轉率，提高治療手段、減輕治療痛苦、改善患者生活質量已成為疾病治療的重要評估因素[2]。近年來，微創手術發展及應用為食管癌的手術治療提供了新的契機。臨床常用微創術式包括Ivor-lewis 食管微創切除術（minimally invasive Ivor-Lewis esophagectomy，MIILE）及微創McKeown 食管切除術（minimally invasive McKeown esophagectomy，MIME）等，其中McKeown 術是食管癌外科治療的經典術式，其經右胸、上腹、左頸進行三切口食管切除手術，臨床效果較好[3]。Ivor-lewis 術是更加微創的術式，需要使用切割閉合器或在腔鏡下進行縫合，手術創傷性小，恢復較快[4]。本研究旨在探討 Ivor-Lewis 術和McKeown 術治療中下段食管癌的臨床效果，以期為食管癌的手術治療提供幫助，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年10 月至2019 年9 月于浙江省長興中醫院行全腔鏡食管癌根治手術治療的93 例中下段食管癌患者臨床資料。診斷標準：符合《食管癌規范化診治指南》[5]中關于中下段食管癌相關診斷標準。納入標準：①經病理學診斷確認為食管癌；②病灶位于食管中下段且無轉移現象；③患者均符合相應手術指征；④無其他消化道類疾病且首次接受手術治療；⑤所有受試者均簽署知情同意書。排除標準：①合并心血管及呼吸道疾病患者；②免疫功能異常者；③既往有開胸、開服手術史患者；④嚴重肝腎功能異常者。其中46 例行Ivor-Lewis 術治療，為觀察組，47 例行McKeown 術治療，為對照組，兩組一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經浙江省長興中醫院倫理委員會審批通過（倫理學審批號：2022-092-01）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組術前均給予全身復合麻醉處理，手術期間給予單腔氣管插管雙肺通氣支持，術后均給予體溫、血壓等生命體征監測。

對照組行McKeown 食管切除術，具體如下[6]。①清除游離胸腔段食管組織和淋巴結：患者取左側臥位，腹部呈30°傾斜，胸部取4 切口分別進行探查以確定腫瘤位置，評估實施切除操作可行性，確定操作后經右胸腸鏡游離并切除胸段食管、腫瘤組織、旁側淋巴結、食管床脂肪組織及隆突下淋巴結。②游離頸段食管：患者轉仰臥位，于頸部胸鎖乳突肌前緣做斜切口，游離頸段食管并牽出胸段食管，于頸部離斷。③腹腔部分操作：患者取仰臥位，胸腔鏡下游離胃并保護胃動脈及胃網膜，清掃胃周淋巴結，于劍突下正中做3cm 切口并牽出胸腔段食管，制作管狀胃，切除食管。④頸部食管胃縫合：將管狀胃拉至頸部，于側端手工分層縫合，內層以可吸收線連續縫合，外層間斷縫合，留置胃腸減壓管或營養管。

觀察組行Ivor-lewis 食管微創切除術，具體如下[7]。①建立人工氣腹：患者取15°頭高腳低仰臥位，于臍下1 指處作1cm 切口，建立人工氣腹留作觀察。②腹腔鏡下胃游離及腹腔淋巴清掃：腹腔鏡探查腫瘤位置，采用超聲刀沿胃網膜分別游離胃結腸韌帶、脾胃韌帶、胃部血管，清掃肝、脾、胃血管部位淋巴結，Hemo-Lock 雙重夾閉胃左血管后離斷。于劍突下4～5cm 處作切口，離斷食管，并將胃提出腹腔，結扎右動脈并制作管狀胃，將管狀胃放入腹腔，簡單縫合切口。③胸段食管游離：患者取左側位，左側肺通氣，分別于右腋第4、7、8 根肋間處作切口，作為主操作口、鏡孔和副操作口，分別用于暴露食管位置和牽拉食管，使用超聲刀和電鉤分別從病變組織上、下處游離病變食管段，清掃全胸段食管、喉部及血管部位的淋巴結。④胸腔內食管段吻合：于主操作孔內植入荷包鉗，經輔助操作口向下牽引游離食管，并使其平行于荷包鉗，采用荷包鉗完成縫合并于其下3cm 處切開食管，于胸腔出提出管狀胃并在其上開切口，植入吻合器并確定吻合位置，旋轉連接桿完成吻合，留置胸引管及乳膠管，腹部留置圍觀及營養管，縫合所有切口。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍手術期指標 記錄并比較兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數、胸管留置時間、住院時間。

1.3.2 消化功能[8]分別于術前、術后5d 測定兩組胃酸分泌量、胃液量及胃排空率。①胃酸分泌量及胃液量測定：給患者注射五肽胃泌素刺激劑后每15min 采集1 次胃液連續采集4 次測定4 次總和；②胃排空率：采用放射化學法測定。

1.3.3 免疫功能及疼痛狀況評估[9,10]分別于術前、術后5d 采用Elisa 法測定兩組血清免疫因子免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）及疼痛因子P 物質、神經肽Y 水平。

1.3.4 術后并發癥 記錄并統計兩種術后并發癥發生情況。

1.3.5 隨訪 術后對兩組患者進行隨訪，隨訪截止日期為2020 年10 月，記錄兩組1 年內死亡復發和轉移情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行處理分析。計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料用例數（百分比）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術及恢復情況比較

觀察組手術時間、術中出血量均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組的淋巴結清掃數、胸管留置時間、住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組患者手術及恢復情況比較（ ）

表2 兩組患者手術及恢復情況比較（ ）

2.2 消化功能比較

與術前相比，兩組手術5d 后的胃酸分泌量、胃液量、胃排空率均顯著降低，差異均有統計學意義（P<0.05），且觀察組術后的胃酸分泌量、胃液量、胃排空率均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者消化功能比較（ ）

表3 兩組患者消化功能比較（ ）

注：與同組術前比較，*P<0.05；與對照組術后5d 比較，#P<0.05

2.3 免疫功能及疼痛因子水平比較

與術前相比，手術5d 后兩組的IgA、IgG、IgM及P 物質、神經肽Y 水平均顯著降低，差異均有統計學意義（P<0.05），且觀察組術后免疫功能及疼痛因子水平均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者免疫功能及疼痛狀況比較（ ）

表4 兩組患者免疫功能及疼痛狀況比較（ ）

注：與同組術前比較，*P<0.05；與對照組術后5d 比較，#P<0.05

2.4 術后并發癥比較

觀察組術后并發癥發生率低于對照組，差異無統計學意義（P>0.05），見表5。

表5 兩組患者術后并發癥比較[n（%）]

2.5 預后比較

術后1 年隨訪，兩組均無死亡病例，觀察組出現3 例復發，占比6.52%，對照組出現4 例復發，占比8.51%，兩組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

腔頸食管癌根治手術是目前臨床上治療食管癌的主要手術方式，具有創傷小、術后恢復快、并發癥少等特點，在國內外臨床應用廣泛[11]。微創Ivor-Lewis術和McKeown 術是腔頸食管癌根治手術的常見術式，兩種術式基本操作方法一致，Ivor-Lewis 術主要行腹部、右胸兩切口，在右胸處吻合，而McKeown則行頸部、右胸、腹部三切口，在頸部吻合。

本研究回顧性分析了浙江省長興中醫院93 例中下段食管癌患者臨床資料，發現行Ivor-Lewis 術的患者手術時間較短、術中出血量較少，與吳漢然等[12]的研究結論一致。分析原因，Ivor-Lewis 無需行頸部切開及在腹部行輔助切口，通過腸鏡輔助行空腸造瘺，手術切口少，創傷性更小，故而手術時間較短，出血量更低。淋巴清掃范圍是評價手術根治效果的重要指標，根據食管癌病灶范圍進行合理、規范的周圍淋巴清掃以降低癌癥轉移風險是手術治療的關鍵環節之一[13]，本研究結果顯示兩種術式淋巴清掃數目無顯著差別，提示Ivor-Lewis 在減少手術創傷、進行更微創治療的同時，手術效果得以保證。此外，患者胸管留置時間越短、住院時間越短，說明手術方式對患者康復越有利。本研究中，觀察組患者的胸管留置時間、住院時間均略小于對照組，說明Ivor-Lewis 創傷更小，更有利于患者康復，而兩者對比差異無統計學意義，可能與手術性質有關。

消化功能是影響患者術后進食及恢復的重要指標，本研究采用胃酸分泌量、胃液量、胃排空率來評估患者術后胃功能，可反映胃腸炎癥、胃腸蠕動及腸胃負反饋調節情況[14]。結果表明，觀察組術后胃酸分泌量、胃液量、胃排空率均顯著降低，表明患者術后腸胃功能改善，胃腸蠕動增加，消化功能增強。分析原因，Ivor-Lewis 術切口在腹部，可于體內進行管狀胃制作，而McKeown 術切口在頸部，需要在體外制作管狀胃，前者減少了胃上提路徑，最大限度地降低了對未病變消化道組織的影響，從而減少了術后胃內容物滯留及腸胃反流現象，有利于術后胃腸功能快速恢復。

血清免疫因子IgA、IgG、IgM 是消化道保護性抗體，可反應消化道免疫功能，其水平越高表明機體免疫功能越好[15]。P 介質、神經肽Y 是疼痛介質，其中P 介質可感知機體損傷刺激，具有痛覺傳遞作用[16]。神經肽Y 廣泛分布于中樞和外周神經系統，參與痛覺產生，有研究表明，在外傷性疼痛患者體內神經肽Y 水平顯著上調[17]。本研究測定了手術5d后兩組患者血清免疫因子及疼痛介質水平，結果表明，觀察組血清IgA、IgG、IgM 水平及P 介質、神經肽Y 均顯著低于對照組，說明Ivor-Lewis 術可更大程度保護食管免疫功能，降低術后疼痛，其原因在于Ivor-Lewis 術創傷性更小，且近端游離可最大程度保護胃組織狀態，因而在切除病變食管后消化功能及免疫功能更快恢復，患者整體痛感更弱。

此外，本研究顯示，觀察組術后并發癥發生率低于對照組，其中吻合口瘺是食管癌手術常見并發癥之一，與術后患者進食及呼吸不暢引發的劇烈咳嗽有關，McKeown 術在制作管狀胃時，需將其提至頸部，以致吻合口張力較大，供血受到影響，因而術后吻合口瘺發生率較高。Ivor-Lewis 術則因在胸內全鏡操作，吻合難度較大，因此也有一定的吻合口瘺風險。研究表明，將吻合口固定于周圍胸膜或肌肉可減少術后劇烈咳嗽對吻合口的氣流沖擊，從而減少吻合口瘺發生[18]。胸腔積液則與術后引流不當相關，可通過改善引流降低其病發率。值得注意的是，對照組術后肺炎、胃排空障礙、聲音嘶啞發生率均高于觀察組，這與兩種術式造瘺方式不同、縫合部位不同，McKeown 術主要操作部位在頸部，手術時過度裸露喉返神經，加之超聲刀熱損傷導致的刺激，更易引起患者術后咳嗽，進而引發聲音嘶啞及肺炎[19]，同時胃部受到的牽扯更強，對術后胃排空造成影響。術后1年隨訪中，兩組均無死亡病例，觀察組復發率低于對照組，兩組復發率比較差異無統計學意義，提示兩種術式預后效果均相對較好，但整體樣本量較小，且隨訪周期較短，有待進一步研究驗證。

綜上，與McKeown 術相比，Ivor-Lewis 術手術時間更短，術中出血量更低，對患者術后胃腸功能、免疫應激反應影響更小，且術后并發癥較少，近期預后良好。