溫州地區老年期癡呆患者的分型、特點及用藥

陳 曄 宋秀娟 謝靜靜 黃 曦 毛俠楓

1.溫州市第七人民醫院藥劑科，浙江溫州 325000；2.溫州市第七人民醫院老年軀體疾病科，浙江溫州 325000；3.溫州市中醫院藥劑科，浙江溫州 325000；4.溫州醫科大學附屬康寧醫院藥劑科，浙江溫州 325007

老年期癡呆是高齡患者常出現的慢性進行性精神衰退性疾病，包括阿爾茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）、血管性癡呆（vascular dementia，VD）、帕金森病癡呆（Pkinson’s disease dementia，PDD）、混合型癡呆等[1,2]。三者的區別在于，AD 患者表現為興趣消減、積極性與主動性下降、容易感受到疲勞與抑郁、時感情緒低落等；VD 患者表現為焦慮、啰嗦、軀體功能異常、閑逛及胃腸道功能異常等；PDD 患者表現為學習能力下降、記憶力降低、執行能力不佳、精細運動功能障礙等。癡呆患者認知功能受損，導致其日常生活、學習、工作及社會交往能力顯著下降，在疾病進展中易出現精神、行為及人格異常[3,4]。癡呆是一種慢性病，需要進行長期的照護，現在我國癡呆人群數量龐大，現有的醫療服務已無法滿足患者，尤其是老年患者的康復需求。目前，臨床尚無可有效逆轉患者病程的藥物及輔助用藥，加上高齡患者通常合并各類慢性病，故需要采取多種藥物聯合治療，用藥風險顯著上升[5,6]。藥學監護也叫做藥學保健，可通過藥師與患者及其他醫療專業人員之間的溝通與合作來制定醫療方案并貫徹執行，同時在執行過程中加以監測，從而提高用藥效果，改善患者病情。因此，藥師對患者處方審核和藥學監護是保障老年期癡呆患者理想治療的關鍵。基于此，本研究以溫州地區3 家市級醫院的住院老年期癡呆患者為研究對象，對其藥物使用情況進行調查分析，為癡呆患者合理用藥及藥學監護的開展及提升提供依據，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年1 月至12 月溫州地區3 家市級醫院的住院老年期癡呆患者202 例，包括117例阿爾茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）、56 例血管性癡呆（vascular dementia，VD）與29 例帕金森病癡呆（Pkinson’s disease dementia，PDD）患者。納入標準：①符合《美國精神疾病的診斷和統計手冊》[7]（第五版）及《疾病和有關健康問題的國際統計分類(第10 次修訂本)》[8]癡呆相關診斷標準；②年齡≥60 歲；③進行藥學監護；④患者均簽署知情同意書；⑤符合《赫爾辛基宣言》中的倫理審查標準。排除標準：①合并意識障礙、譫妄、假性癡呆（抑郁）等導致的癡呆；②合并短暫意識混亂及藥物導致的癡呆；③臨床資料缺失病例。

1.2 方法

通過詢問及查閱患者的電子病歷，收集所有患者性別、年齡、疾病類型、癡呆伴發精神行為障礙（behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD）、伴發的慢性病、服用藥物的名稱和種類等信息。對所有患者采取藥學監護，主要包括多奈哌齊、石杉堿甲、美金剛、金剛烷胺、普拉克索、非典型抗精神分裂癥藥物、5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）類抗抑郁藥物、丙戊酸鹽、碳酸鋰、他汀類降脂藥、質子泵制劑等。老年期癡呆患者藥學監護的選擇，見表1。

表1 老年期癡呆患者藥學監護的選擇

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行處理分析，計數資料采用例數（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素ANOVA 方差，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年期癡呆類型與特點

3 組患者性別、癡呆伴BPSD、合并高脂血癥與冠心病的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）；3 組患者年齡、合并高血壓與糖尿病的一般資料比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 用藥分析

AD 患者使用膽堿酯酶抑制劑、N-甲基門冬氨酸受體拮抗劑、SSRI 類抗抑郁藥物、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（serotonin noradrenergic reuptake inhibitor，SNaRI）類抗抑郁藥物、去甲腎上腺素及特異性5-羥色胺受體拮抗劑（noradrenergic and specific serotonergic antidepressants，NaSSAs）類抗抑郁藥物的使用率高于VD、PDD 患者；VD患者使用營養腦神經藥物的使用率高于AD、PDD患者；PDD 患者使用抗精神分裂癥藥物的使用率高于AD、VD 患者，見表2。119 例老年期癡呆患者聯合使用3～4 種藥物，50 例患者聯合使用超過5 種藥物，33 例患者聯合使用1～2 種藥物，見表3、4。

表2 老年期癡呆類型與特點

表3 老年期癡呆患者用藥分析[n（%）]

表4 老年期癡呆患者聯合用藥情況（n）

3 討論

BPSD 包括癡呆患者常見的肢體行為異常、視空間、感覺與知覺功能障礙等，多因認知障礙導致的心理異常與腦部神經相互作用而導致，發生率較高。目前臨床上多采用膽堿酯酶抑制劑、N-甲基-D-門冬氨酸受體拮抗劑聯合抗精神分裂癥藥物、抗抑郁藥物、助眠類等藥物治療BPSD[9,10]。非典型抗精神分裂癥藥物能夠在一定程度上改善患者的認知水平。認知功能與腦部多個功能區域有關，非典型抗精神分裂癥藥物與傳統藥物的區別可能在于作用于的神經結構部位不同，從而達到不同的改善效果。但一項國外的前瞻性隊列研究僅發現年齡是新服用非典型抗精神分裂癥藥物的AD 患者死亡率的預測因素[11]。本研究中AD 患者年齡顯著高于VD、PDD 患者，提示在高齡AD 患者中慎用抗精神病藥物。既往研究亦證實，抗精神病藥物會增加癡呆患者心肌梗死發生的風險[12]。因此，提示臨床應該關注AD 患者的藥物使用情況，針對高齡患者需加強監督，防止不良事件的發生。

本研究顯示，各類型的老年期癡呆患者，普遍使用膽堿酯酶抑制劑與N-甲基門冬氨酸受體拮抗劑，這兩種藥物以多奈哌齊、美金剛為主。多奈哌齊能夠通過抑制水解作用，提高患者大腦皮質及基底神經節突觸中的乙酰膽堿濃度水平，達到改善癡呆癥狀的目的[13]。多奈哌齊能夠使患者腦部血流量增加，抑制淀粉樣蛋白產生的神經毒性，通過與人體內血漿蛋白結合，能夠有效維持濃度水平[14]。美金剛對N-甲基-D-天冬氨酸受體存在影響，能夠抑制興奮性毒性作用，降低對患者神經元造成的損害，增強對神經細胞的保護。大多數的老年期癡呆患者會出現抑郁癥狀，選擇性SSRI 被廣泛地應用于患者抑郁癥狀的控制。SSRI 類抗抑郁藥物中以艾司西酞普蘭/西酞普蘭為代表，其對華法林影響相對小，出血風險相對較低，在合并心臟疾患的老年抑郁患者中效果更為理想[15]。氟西汀也是SSRI 類抗抑郁藥物，其半衰期最長（7～15d），因此停藥反應最小，但對肝酶影響明顯，可使患者血液中的辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀藥物濃度升高，合用時需注意調整藥物劑量[16]。若使用SSRI 類抗抑郁藥物中的帕羅西汀，雖然能夠有效減輕焦慮及抑郁，尤其適用于焦慮明顯的抑郁患者，但該藥有抗膽堿作用，故不建議用于老年抑郁患者。也有研究指出SSRI 類抗抑郁藥物中的舍曲林可用于治療伴有冠心病、PD的老年抑郁癥患者，也可用于治療血管性抑郁或AD早期的抑郁[17]。睡眠障礙是AD 患者常見情況，苯二氮?類藥物對該類患者失眠及焦慮均有較好的治療效果，但此類藥物可增加老年人跌倒、反跳性失眠、潛在耐受、認知損害的風險。但若縮短苯二氮?受體激動劑的用藥時長，可以在保留療效的同時降低不良反應的風險。

本研究中，老年期癡呆患者平均聯合用藥種類為3～4 種。因此，多種藥物共同使用使藥物間的相互作用明顯，高齡患者因生理功能下降，易出現藥動學和藥效學變化，可能導致嚴重后果。因此，臨床用藥指導時必須要以安全、有效為主，對不同類型患者的用藥處方進行嚴格審核，降低潛在的用藥風險及醫療事故的發生，并對AD 患者的家屬及看護人員做好用藥教育，規范患者用藥，確保AD 患者用藥的依從性和用藥安全性。藥學監護的使用能夠減少患者藥物錯用、誤用或藥物間產生影響患者情緒的事件的發生[18]，老年患者因年齡大易產生不良情緒，藥物治療本身是一個漫長的過程，老年患者大多對治療不了解、用藥不規范，在進行嚴格監護后規范用藥，不良反應發生概率降低，故情緒由差轉好，更利于康復[19]。

綜上所述，老年期癡呆患者用藥存在復雜性與多樣性，合理有效的藥學監護能夠降低患者用藥風險，藥師在臨床的藥學服務中應進行針對性干預，保障患者用藥安全。但本研究存在一些不足之處，例如樣本數量有限，在今后的研究中將會進一步擴大樣本數量，使研究結果更具有說服力。