HFMEA 模式干預對兒科門診留觀輸液室兒童靜脈輸液滲漏發生率的影響研究

陳文潔 林常春 王愛嬌 鄭燕燕

溫州市中西醫結合醫院輸液室，浙江溫州 325000

靜脈輸液是兒科門診治療常用的給藥方式之一，患兒年齡小、病情變化快、溝通效果及依從性差等特點，給兒科門診留觀輸液室護理管理帶來較大的挑戰。在既往的兒科門診靜脈輸液管理中，由于門診接待量大、患兒病情多樣，常規的護理管理并不能起到較好的效果，使得兒童靜脈輸液滲漏尤為普遍，這也是影響兒科門診靜脈輸液安全和導致家屬投訴的主要因素[1]。為此，加強對留觀輸液室的護理管理，是目前兒科門診亟待解決的問題之一。醫療失效模式與效應分析（healthcare failure mode and effect analysis,HFMEA）模式作為一種風險管理模式，近年來的研究顯示，無論是在血液管理亦或門診采血流程等管理中，采用HFMEA 模式均取得較為理想的干預效果[2,3]。基于此，本研究對2021 年1 月至6 月實施HFMEA 模式前與2021 年7 月至12月實施HFMEA 模式后共3680 例患兒展開回顧性分析，旨在進一步探討HFMEA 模式的運用價值，為提高門診兒科留觀輸液室安全管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2021 年12 月兒科門診留觀輸液室接受靜脈輸液治療的3680 例患兒展開回顧性分析。按照就診時間，2021 年1 月至6 月HFMEA 干預前的患兒為對照組（n=1835），2021 年7 月至12月HFMEA 模式干預后的患兒為研究組(n=1845)。納入標準：患兒均滿足靜脈輸液條件，有父母或直系家屬陪同且知情同意。排除標準：危重癥患兒以及陪護家屬存在視聽障礙或無法溝通者。研究組中，男976例，女859 例；年齡6 個月～12 歲，平均（6.12±3.06）歲。對照組中，男984 例，女861 例；年齡5 個月～13歲，平均（6.59±3.11）歲。兩組患兒基本情況對比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。留觀輸液室護士共11 名，年齡22～44 歲，平均（28.28±4.32）歲；文化程度：中專2 名、大專4 名、本科5 名；護齡1～16 年，平均（8.95±3.24）年。2021 年1 月至12月均為同一批護理人員。研究經由溫州市中西醫結合醫院倫理委員會批準（倫理學審批號：20201023）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患兒按照常規靜脈輸液展開護理干預，在醫生開藥后領藥，根據醫囑對患兒進行穿刺、輸液，輸液過程中不定時巡查輸液情況，及時換藥與拔針。

1.2.2 研究組 對研究組患兒采用HFMEA 模式進行干預，具體措施內容如下。①明確主題：結合兒科門診留觀輸液室情況，確定主題為“減少兒童靜脈輸液滲漏發生率、提高門診輸液護理滿意度”。②建立HFMEA 小組：以科室護士長為小組組長，將留觀輸液室護士組成HFMEA 團隊，小組成立后，由組長組織小組成員對HFMEA 的相關知識進行學習和培訓，確保小組成員能夠掌握HFMEA 分析方法，并由組長負責每次的統籌工作。③確定流程：兒科門診靜脈輸液基本流程見圖1。④分析風險與計算風險值：針對兒童靜脈輸液滲漏的原因，組織小組成員進行討論、分析，采用“頭腦風暴”法，將所有可能的潛在失效模式列出，并按照其后果的嚴重性、發生概率、被發現的可能性，對兒童靜脈輸液滲漏的優先風險指數（risk priority number，RPN）進行計算。其中對于嚴重性、發生概率、被發現的可能性，均采用1～10 分10 級評估法，以“1 分”表示不可能發生，“10”分則表示極可能發生，分值越高表示失效可能越大[4]。RPN=嚴重性×發生概率×被發現的可能性，將RPN 總分前5 位列入導致兒童靜脈輸液滲漏的高危因素。結果顯示，穿刺失敗、靜脈通路選擇不當、患兒配合度差、家屬看護失效、加藥/拔針無人應答為主要影響因素。⑤制定改進方案：針對篩選出的主要影響因素，采取與之相應的改進措施，具體措施為：a.穿刺方法改進，將傳統穿刺時進針角度20°改為35°～45°；在穿刺時，將以往的握拳法改為握手法，讓患兒自然放松手部，使手背靜脈暴露，避免握拳造成的皮膚表面張力升高，血管不充盈。除此之外，從內部改進，加強對護士靜脈輸液技術的培訓，定期組織小組成員進行患者情況評估、靜脈選擇、輸液穿刺技巧等培訓，以提高護士專業技能，提高一次性穿刺成功率。b.全面評估患兒，選擇合理靜脈通路。小組成員根據循證原則，對靜脈使用計劃與穿刺工具選擇進行優化。針對輸注化療藥物的患兒，靜脈通路應由小靜脈到大靜脈、遠心端至近心端交替使用。針對輸注具有較強刺激性、滲透壓高的藥物和末梢循環不良的患兒，應選擇血流豐富、粗直血管建立靜脈通路，切勿選擇手、足背等小血管，并注意避免穿刺肌腱、神經等。若已經發生藥物滲漏，不可在同一靜脈遠端實施穿刺，應更換血管。血管通路建立工具選擇方面，應在滿足治療要求的前提下，盡量采用小號穿刺工具；必要時可采用留置針導管，避免反復穿刺造成血管損傷；針對輸注發皰性、刺激性強藥物的患兒，避免采用頭皮鋼針。c.做好健康宣教，提高患兒及其家屬自我效能。在對患兒進行靜脈輸液前，結合醫囑對患兒病情、治療方案、藥物特性、血管穿刺難易程度以及患兒及其家屬配合度等情況進行全面評估，根據評估情況展開健康宣教。在進行輸液前，采用口頭講解、安全手冊以及示范等宣教方式，向患兒家屬及學齡兒童說明輸液過程中的配合方法、注意事項等；針對學齡前兒童，可以從患兒心理特征出發，結合其感興趣的話題，采用有效的語言與行為分散其對治療的注意力，采用鼓勵、安撫等語言或行為，緩解患兒的恐懼心理。與家屬溝通時應盡量保持笑容，以和藹的態度和自信的語言來緩解家屬的緊張心理。在輸液過程中對家屬予以指導，必要時協助采取合適的患兒抱法和看護方法。同時，對輸液留觀室環境進行優化，結合患兒心理特點，制作一些動畫宣傳資料供家屬觀看，在輸液區安裝多媒體或電視等，播放動畫片、兒歌等，以減少患兒輸液時的躁動情緒。d.合理規劃人員安排。加藥/拔針無人應答主要是因為輸液高峰期護士與患兒配比嚴重失調，因此，針對這一問題，可采取分區域、分組和彈性排班制度。采用三班原則安排班次，即A班(8:00～15:30)、P 班(15:30～22:00)、N 班(22:00～8:00)；每班安排1～2 名護士以上職稱的護士作為組長，負責解決患兒輸液過程中的護理難點、穿刺困難患兒或突發事件。其中A 班需要根據靜脈輸液流程，設置配置組、穿刺組和巡視組組長各1 名。A 班作為工作高峰時段，組長需要根據情況，對人員進行動態調整。

圖1 兒科門診靜脈輸液流程

1.3 觀察指標

對比觀察兩組“穿刺失敗、靜脈通路選擇不當、患兒配合度差、家屬看護失效、加藥/拔針無人應答”各項RPN 評分、統計開展HFMEA 模式前后患兒靜脈輸液滲漏發生率[5]和家屬投訴率。同時，借鑒國內學者[6,7]滿意度量表，制定滿意度調查表，采用醫院自制滿意度調查量表，對患兒家屬進行護理滿意度調查，量表主要內容包含護士態度、溝通、穿刺技巧等，共計20 個條目，每個條目為1～5 分，總分20～100 分，總分>85 分為非常滿意，85～60 分為比較滿意、<60 分為不滿意，總滿意度=（非常滿意+比較滿意）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件對數據進行處理分析，符合正態分布計量資料的以均數±標準差（x±s）表示，采用獨立t檢驗比較；計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示、采用χ2或連續校正χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各項影響因素RPN 評分比較

研究組患兒的RPN 評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患兒各項影響因素RPN 評分比較（，分）

表1 兩組患兒各項影響因素RPN 評分比較（，分）

2.2 患兒靜脈輸液滲漏率與家屬投訴率比較

研究組患兒靜脈輸液滲漏率與家屬投訴率均較對照組低，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患兒靜脈輸液滲漏率與家屬投訴率比較[n（%）]

2.3 患兒家屬滿意度對比

兩組患兒家屬滿意度比較，研究組明顯高于對照組（χ2=6.444，P=0.011），見表3。

表3 兩組患兒家屬滿意度比較[n（%）]

3 討論

兒科門診輸液留觀室具有工作繁重、疾病類型多樣、病情復雜等特點，尤其是患兒年齡較小，心理素質與自我管理能力較低，在輸液過程中常伴有恐懼心理，繼而出現哭鬧等躁動等[8]。這不僅增加了靜脈輸液難度和護理工作負擔，同時也容易增加靜脈輸液滲漏發生風險，并導致家屬投訴率升高[9]。為此，做好兒科門診輸液留觀室護理管理工作，對患兒健康與醫院發展均具有重要意義。

目前，兒科門診輸液留觀室靜脈輸液滲漏仍是不少醫院普遍存在的問題之一，本研究中通過對2021 年1 月至6 月靜脈輸液患兒進行統計發現，有2.67%的患兒出現靜脈輸液滲漏情況，家屬投訴率為0.33%。由此說明既往傳統的靜脈輸液護理管理存在較大的不足，需要進一步改進。基于此，2021 年7月后采用HFMEA 模式對兒科門診靜脈留觀室護理管理進行優化。HFMEA 是一種前瞻性風險管理模式，主要針對于安全隱患或發生率較高的不良事件。在確定改善的主題后，通過建立相應的管理團隊、制定流程、篩查風險因素，對高危因素采取針對性的改進方案[10]。本研究結合目前兒科門診靜脈輸液留觀室情況，確定“減少兒童靜脈輸液滲漏發生率、提高門診輸液護理滿意度”為主題，而后根據靜脈輸液流程，采用失效模式對潛在的影響因素進行分析，根據RPN 值篩選了5 項高危影響因素，分別為穿刺失敗、靜脈通路選擇不當、患兒配合度差、家屬看護失效、加藥/拔針無人應答。在此基礎上，HEMEA 團隊通過改進穿刺方法、全面評估患兒以選擇合理靜脈通路、結合患兒特點展開健康宣教以提高患兒及其家屬自我效能，最后通過合理規劃人員安排，采用彈性排班制度，尤其在高峰時段適當調整，避免由于護士工作量過大、過于勞累而出現的失效情況。本研究中，在開展HFMEA 模式6 個月后，對影響兒科靜脈輸液留觀室的5 項高危因素RPN值進行評估發現，各影響因素的RPN 值均較未開展前明顯降低；患兒靜脈輸液滲漏率與患兒家屬投訴率亦明顯低未開展前。洪曉丹等[11]的研究結果顯示，觀察組（開展HEMEA 模式后），患者各項投訴風險值低于對照組（未開展HEMEA 模式前），且患者投訴率低于未開展前，認為HEMEA 模式能夠有效降低門診輸液患者投訴率，有較高的臨床應用價值，本次研究結果與其相同。在HEMEA 模式中，通過RPN 值確定風險事件，使得所有影響兒童靜脈輸液滲漏的潛在風險得到了量化，從而使護理小組能夠更好地對風險進行分級和處理[12]。同時，通過RPN計劃，為行動的開展提供依據，實現了對關鍵項目的標準化、系統化、科學化管理與優化，針對影響患兒靜脈輸液滲漏的因素，制定并逐步完善相應的處理方案，最終降低流程中風險事件的發生，減少靜脈輸液滲漏[13,14]。同時，研究通過對患兒家屬滿意度進行調查，相較于未開展HEMEA 模式前的觀察組，開展HEMEA 模式后的研究組患兒家屬的護理滿意度更高，提示HEMEA 模式在兒科門診靜脈輸液留觀室應用中，家屬的認可度更高，這也是導致家屬投訴率降低的原因[15]。

綜上所述，HEMEA 模式在兒科門診靜脈輸液留觀室中應用，能夠有效識別影響患兒靜脈輸液滲漏的風險并通過針對性護理措施，在降低風險值的基礎上減少輸液滲漏情況，提高家屬滿意度，降低投訴率。