初產婦陰道分娩時會陰損傷的影響因素分析及預測模型構建

徐彬彬 羅 琪 吳蓉蓉 盧寨娥

寧波市婦女兒童醫院產科，浙江寧波 315012

會陰損傷是陰道分娩時胎頭下降壓迫會陰組織，形成超負荷拉伸膨脹，壓力過大使會陰組織發生水腫、緊張、彈性差，從而導致肌肉及會陰皮膚黏膜撕裂[1]，包括自發性會陰撕裂傷和會陰手術切開損傷[2]。據報道，美國僅有9.6%順產婦女未發生會陰損傷[3]，英國超過85%的順產婦女有不同程度的會陰損傷[4]；會陰切開是我國最常見的助產技術，部分地區會陰側切率高達49%[5]，是當前引起會陰損傷的主要原因。各國學者曾構建會陰損傷的預測模型，但因國內外文化、助產習慣、肛門括約肌損傷的發生率不同，借鑒意義有限[6,7]。國內研究也嘗試建立會陰評估系統和預測模型，但在動態的分娩過程中，涉及的影響因素需要不斷重新評估[8,9]，臨床操作困難。本研究旨在通過測量陰道分娩時的會陰壓力等影響因素，構建會陰損傷的預測模型，為助產士在臨床中預測會陰損傷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取便利抽樣法，選取2020 年8 月至2020 年11 月在寧波市婦女兒童醫院順產初產婦360 例，按照損傷程度，分為會陰輕度損傷組（n=245）和會陰重度損傷組（n=115）。納入標準：①孕周37～42 周；②首次頭位單胎妊娠。排除標準：①行器械助產者；②確診胎兒宮內窘迫者需會陰切開者；③要求會陰切開者；④產前已有會陰損傷者；⑤無法進行有效溝通者及配合者；⑥胎兒異常需引產者；⑦合并內外科疾病需縮短產程者；⑧宮縮無效需干預者。所有研究對象均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。本研究經寧波市婦女兒童醫院倫理委員會審批通過（倫理學審批號：EC2020–059）。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 以國內外預防會陰撕裂傷的處理指南和決策預測模型[8,10]為基礎，中文以“會陰損傷、會陰切開術、會陰撕裂傷、產科肛門括約肌損傷”和“影響因素”“預測”，英文以“perineum，perinea，perinea laceration，perineal injury，perineum tearing，laceration of perineum，obstetrical analsphincter injury”作為檢索詞，通過中國知網（CNKI）、萬方（Wanfang）和PubMed、Ebsco、Springer 等數據庫進行系統檢索，梳理得出影響因素21 項。選擇浙江省內5 名助產專家對影響因素初稿進行評議，結合工作實際，將臨床中無法動態測量及客觀評價的會陰體長度、會陰彈性、會陰顏色、會陰體厚度、會陰水腫進行剔除，添加會陰壓力；入選標準中剔除孕周、產次、宮縮情況、陰道器械助產、使用藥物引產、會陰皮膚裂傷、處女膜裂傷、陰道裂傷、胎方位、產婦配合程度10 項因素。最終納入的7 項影響因素為初產婦年齡、產前體質量指數、是否鎮痛分娩、第二產程時長、胎兒估計體質量、會陰壓力、助產士工作經驗。

1.2.2 初產婦陰道分娩時會陰壓力的測量 本研究中接產者接受統一的操作培訓及考核。研究對象均接受雙側陰部神經阻滯麻醉，但未使用會陰熱敷、會陰按摩等操作。在接產時研究對象為仰臥位，第二產程胎頭下降到坐骨棘平面下3cm 時，助產士在宮縮間歇期擦去陰道分泌物后，將柔性薄膜壓力傳感器固定于胎頭和會陰壁之間，位點為肛門裂孔上方的陰道壁對應位置；當胎頭壓迫時，通過壓力檢測模塊測量顯示實時壓力值，并將結果以100ms/次的頻率傳輸到電腦；待分娩結束后，對所測的壓力值進行排序，獲得的最大壓力值即為該研究對象的會陰壓力。

1.2.3 資料收集 在研究開始前，對參與的助產士進行統一的選擇性會陰切開技巧培訓及考核，并接受薄膜壓力感受器及軟件使用方法的培訓；壓力測量過程回避接產助產士；整個研究過程由專門質量控制人員進行質量控制。初產婦年齡、產前體質量指數、是否鎮痛分娩、第二產程時長、會陰壓力、會陰損傷程度來源于病歷記錄，胎兒估計體質量為分娩前3d 胎兒B 超測量后估算體質量。其中助產士經驗≥3 年為高年資助產士；助產士經驗<3 年為低年資助產士。

1.3 會陰損傷程度的判斷標準

會陰撕裂的分級參照美國婦產科醫師學會《陰道分娩產科裂傷的預防和管理指南》[10]，由助產士/醫生通過目測和觸診評估，診斷不明確時使用B 超協助。其中會陰裂傷Ⅲ度、會陰裂傷Ⅳ度或為避免發生會陰Ⅲ度以上的損傷而實施的選擇性會陰側切的產婦為會陰重度損傷組；會陰未破、會陰裂傷Ⅰ度、會陰裂傷Ⅱ度的產婦為會陰輕度損傷組。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 統計學軟件對數據進行處理分析。不符合正態分布的計量資料以中位數及四分位間距[M（Q1，Q3）]描述，組間比較采用秩和檢驗。計數資料采用例數（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。采用Logistic回歸分析方程構建初產婦會陰損傷的預測模型，應用受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線下面積來分析該模型的約登指數、最佳界值，評價預測工具的準確度，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

本研究共納入初產婦360 例。中輕度會陰損傷組245 例，其中會陰未破8 例，會陰Ⅰ度裂傷203 例，會陰Ⅱ度裂傷34 例；重度會陰損傷組115 例，其中會陰側切合并會陰Ⅲ度裂傷2 例，會陰側切113 例。

2.2 陰道分娩時會陰損傷影響因素的單因素分析

比較兩組初產婦的產前體質量指數、是否鎮痛分娩、第二產程時長、會陰壓力、胎兒估計體質量、接生助產士經驗，會陰輕度損傷組均優于會陰重度損傷組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組初產婦年齡比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 初產婦陰道分娩時會陰損傷影響因素的單因素分析

2.3 初產婦陰道分娩時會陰損傷的影響因素的多因素分析

根據單因素分析，將有統計學意義的6 個影響因素作為自變量，以初產婦是否發生重度會陰損傷作為因變量，輕度會陰損傷賦值為0，重度會陰損傷賦值為1；產前體質量指數、第二產程時長、會陰壓力原值代入；助產士經驗≤3 年賦值為0，助產士經驗>3 年賦值為1；未鎮痛分娩賦值為0，鎮痛分娩賦值為1；胎兒估計體質量<3000g 賦值為0，胎兒估計體質量3000～3500g 賦值為1，胎兒估計體質量3501～4000g 賦值為2，胎兒估計體質量>4000g 賦值為3。Logistic 多因素回歸結果顯示，助產士經驗、第二產程時長、會陰壓力是初產婦陰道分娩時發生重度會陰損傷的影響因素，見表2。最終得到的模型公式為：LogP=–13.807–1.038×助產士經驗+0.026×第二產程時間+0.912×會陰壓力。

表2 初產婦陰道分娩時會陰損傷影響因素的Logistic 回歸分析

2.4 初產婦陰道分娩時會陰損傷預測模型效果分析

本研究采用ROC 曲線檢驗模型的預測能力，以約登指數最大值所對應的點為預測模型的最佳界值。測得約登指數最大值為0.654，模型最佳界值為0.352，敏感度為0.809，特異性為0.845，ROC 曲線下面積為0.906，95%置信區間（confidence interval，CI）：0.876～0.937，說明會陰損傷預測模型的效果較理想。會陰損傷預測模型及各影響因素（連續變量）的ROC 曲線見圖1，各連續變量的最佳界值、約登指數、敏感度、特異性、ROC 曲線下面積、95%CI見表3。

表3 各連續變量最佳界值

圖1 會陰損傷預測模型及各影響因素（連續變量）的ROC 曲線

2.5 應用模型預測初產婦會陰損傷的效果驗證

以本模型最佳界值0.352 作為臨界點，模型預測的會陰輕度損傷和重度損傷初產婦數量均高于實際會陰結局，見表4。陰性預測值=225/(225+6)×100%=97.40%；陽性預測值=109/(109+20)×100%=84.50%。

表4 本模型預測初產婦會陰損傷效果（n，例）

3 討論

為減少不必要的會陰損傷，我國的助產模式已由會陰常規切開轉變為選擇性切開，目前初產婦陰道分娩會陰Ⅲ度、Ⅳ度裂傷的發生率為0.5%～5.9%，會陰切開率為41.70%[11]。本研究中初產婦會陰重度損傷率為31.94%，低于當前全國平均值，對會陰損傷發生率高的地區以及缺乏足夠分娩經驗的助產士具有一定的借鑒意義，可為低年資助產士或實習生提供培訓參考。

會陰壓力是陰道分娩時胎頭對會陰組織的擠壓，壓力越大，組織損傷的可能性越大。本研究結果顯示，會陰壓力ROC 曲線下面積為0.878，敏感度為0.826，特異性為0.784，預測價值較高，是本模型中主要的預測因子。臨床助產士需要權衡會陰壓力與會陰損傷的關系，避免因主觀誤判導致不必要的會陰損傷。會陰壓力的最佳界值為13.37kg，提示當會陰壓力>13.37kg 時，發生重度損傷的可能性較大，需予以重視。第二產程時長的ROC 曲線下面積為0.720，敏感度為0.565，特異性為0.784，是較好的預測因子。研究顯示，當第二產程時長超過61.5min時，會陰容易出現水腫、緊張、彈性變差，影響會陰結局[12]。在本研究中，助產經驗>3 年者為會陰損傷的保護性因素，可能與當前陰道助產中的評估和決策多依賴于助產士的主觀判斷有關[13]，高年資助產士專業技能水平相對穩定，能夠較好地把控接產過程；低年資助產士經驗和信心不足，為避免肛門括約肌損傷而過度使用會陰切開有關。產前體質量指數、鎮痛分娩、胎兒估計體質量對初產婦陰道分娩時會陰損傷的發生差異有統計學意義。可能與體質量較大的產婦自身脂肪比重較高、會陰組織的阻力相對較大有關；在臨床工作中，當助產士預計胎兒估計體重過大時，為了避免嚴重的會陰撕裂傷，選擇會陰切開的概率也會相應增加；鎮痛分娩對會陰損傷程度有影響可能與麻醉后第二產程相對較長，會陰受壓時間延長有關，從而導致會陰損傷發生的可能性增加。

綜上所述，本模型為臨床工作提供更客觀的監測手段和依據，協助臨床助產士進行決策和判斷。當預測值>0.352 時，會陰重度裂傷的發生概率較高，接產助產士應引起重視，采取措施縮短產程時間，適時降低會陰壓力，充分保護會陰，并尋求經驗豐富的助產士或醫生予以幫助，從而減少初產婦的會陰損傷，保障母嬰安全。但本研究選取的影響因素有限，且最終發生會陰Ⅲ度以上損傷的樣本量小，可能存在結果偏倚，后續需實施多中心大樣本的實驗以驗證預測能力。