從“濁”探析高脂血癥的中醫病機及治療

★ 葉良策 萬瑾 康駿 胡愨 劉中勇（.江西中醫藥大學 南昌 330004；.江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006）

隨著現代化的發展及醫療檢查檢驗的普及，血脂開始成為人們關注的健康焦點之一；同時隨著生活水平的不斷上升，人們的血脂水平也呈現上升趨勢。傳統中醫中雖無“血脂”一詞，但不乏與其相關的理論論述。根據臨床觀察并結合中醫理論，可得出高脂血癥的生成與“濁”密不可分。根據“濁”的不同形式和病理性質，又可將其分為痰濁、瘀濁、濁毒。

1 濁邪致病的理論基礎

1.1 何為濁邪

“濁”源于膏脂精微。膏脂精微是構成機體氣血津液的重要組成部分，若心陽虛衰推動能力減弱，或脾土不運、或肝失疏泄、或腎精虧虛均可致機體對“濁”的“生成-清除”動態平衡失調而產生濁邪。如《太清調氣經》云：“濁者，因五臟而出之。”說明濁邪的產生主要由于五臟失調。“濁”字在《釋名·釋言語》中解釋為：“濁，瀆也，汁滓演瀆。”《篇海類編·地理》曰：“濁，不清也。”說明濁邪具有渾濁與不清的性質。早在《素問·陰陽應象大論》就有所謂“濁氣在上，則生?脹”的描述。漢·張仲景在《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》中曰“濁邪居下”，指出濁邪其性重濁不清、其勢趨于向下。《雜病源流犀燭》曰：“濁病之原，大抵由精敗而腐者居半。”可見濁邪可由人體內精微物質堆積日久釀化而成，因此其具有穢濁之性。《中醫大辭典》解釋濁邪：“多指濕濁之邪。”濕與濁原本就屬于同源而異體，兩者差異僅存在于程度之上，濁重濕輕，換言之即“濕為濁之漸，濁為濕之極”［1］。因此可認為濁邪亦具有滯澀、黏膩之性，且氣血易受其所滯。但是，濁邪與濕邪存在相似之處的同時，又有其差異點：就其生成而言，濕邪有內生和外感兩種形式，而濁主要從體內化生；就性質而言，兩者雖均有重濁之性，但濁邪重濁之性更重，黏滯之性更強，故濕易祛而濁難化［2］。綜上所述，濁邪具有重濁、趨下、滯澀、黏膩、難化、穢濁等特性。因此，濁邪致病最易影響血行、氣機，又因血行于脈管之中，心主血脈，肝藏血、疏氣機，腎主一身之氣化，腦為五臟六腑清陽匯聚所在，故濁邪致病往往損及脈絡及五臟六腑。正是由于這些特性導致了濁邪在體內的不同形式的變化，并根據不同的形式，可將人體內的濁邪分為痰濁、瘀濁、濁毒。

1.2 人體內生濁邪的分類

1.2.1 痰濁 痰濁是高脂血癥初期階段的主要病機，主要由于過食肥甘厚味之品，體內積蓄的脂濁超過了脾之升清降濁能力，亦或脾運失常，精微難化，而生痰濁。痰濁為病，多形體肥胖，苔多滑膩，脈多弦滑，若濁邪侵襲清竅則可見頭目昏沉，胸陽被遏則胸中滿悶，中陽不展則困倦無力，痰濁內滯經脈則可見中風偏癱［3］。

1.2.2 瘀濁 瘀濁常由痰濁演變而來，濁邪其性黏膩，易黏附于氣血之中，其滯澀之性致血行失暢，舊血不去，久滯成瘀，加之濁邪具黏膩之性，使痰濁與血瘀黏膩交結，致痰、瘀、濁共同為病，正如《靈樞·陰陽清濁》云：“清者其氣滑，濁者其氣澀。”說明濁邪不僅本身有毒，而且還可壅阻脈道，或與其它邪氣相兼為害［4］。《醫碥》曰：“氣本清，滯而痰凝，血疲則濁矣。”因此痰瘀互結也加重了濁邪的性質。

1.2.3 濁毒 濁毒為濁邪發展的后期階段，常由痰濁、淤血互結后進一步發展而成如《金匱要略心典》載：“毒，邪氣蘊結不解之謂。”李佃貴等［5］認為“毒”之所成，與“濁”息息相關，兩者往往彼此兼夾，故有“濁毒”之稱。可見，若邪于體內蘊而不去，可釀久而成毒。同理，痰濁、瘀血相互黏膩交結，留滯于臟腑、脈絡，久蘊釀化，漸成交結不化之濁毒頑積，伏損脈道；或濁邪蘊血，血行壅滯，愈聚愈深，日久則蘊毒生熱，損傷臟腑、脈絡。

2 高脂血癥與濁邪的發展關系

《靈樞·衛氣失常》云：“人有脂、有膏、有肉。”《靈樞·五癃津液別》云：“五谷之津液和合而為膏者，內滲入于骨空，補益腦髓，而下流于陰股。”張景岳評曰：“膏，脂膏也。”再由《素問·通評虛實論》曰：“肥貴人，則高梁之疾也”，可知膏脂主要來源于人體所攝入的水谷精微，并與血液共同循行于體內，本應是為人體提供能量的物質，但因其化生為能量的過程異常，導致儲存過剩，聚而化濁。《內經》中關于“膏脂”的論述可做為血脂升高的中醫病理基礎。明代醫家孫一奎在《赤水玄珠》中寫道:“若血濁氣滯，則凝聚而為痰。”他認為痰的生成應當責之于“血濁”的產生，痰、濁往往相互兼夾為病。許多現代研究也證實了高脂血癥與濁邪的相關性，如張大明［6］總結不同醫家對高脂血癥的論述，將其稱之為“脂濁”，并認為過多的脂質來源于食物中過剩的厚濁部分，過多則難以被機體利用，積而化濁。這與現代醫學所謂“血脂”在涵義上有極為相似之處。現代臨床及實驗研究證實：脂蛋白和脂質異常升高與“痰濁”有密切聯系。孫建芝等［7］發現TC、TG、LDL-C在痰濁型患者體內的含量明顯高于常人與其他證型的患者,可認為過高的血脂與痰濁存在某種密切的聯系。

《血證論》云：“須知痰水之壅，由瘀血使然。”《格至余論·澀脈論》有云：“老痰宿飲，膠固雜糅，脈道阻塞，不能自行。”痰濁內壅可直接造成血行失暢，瘀血是痰濁逐漸發展的必然產物。隨著病情進展，氣血受阻，血滯成瘀，日久痰、濁、瘀交結，形成瘀濁，這與“血脂升高——血黏度升高——脂質、血栓黏附血管壁”的過程十分相似，因此可認為血脂升高而致使血液黏度增加且呈現高凝的血瘀狀態是過高的血脂發展產生“瘀濁”的重要生化基礎。俞亞琴等［8］根據觀察高脂血癥患者血流變的變化情況來探析痰與瘀的相關性，結果顯示痰濕證患者產生瘀血的幾率明顯較其他患者高，其血黏度和血凝度也明顯較高。宋劍南等［9］通過實驗證明“痰”與“ 瘀”二者可以相互影響，代表痰濁的脂質與血漿TXB2、血液黏度成正相關。由此，可認為脂血異常升高先由膏脂堆積生痰化濁，進而血滯成瘀，痰濁、瘀血互結而發展為瘀濁。

痰、瘀、濁內蘊，可醞化濁毒。高脂血癥濁毒階段的病變主要表現為對臟腑脈絡的損傷，這一病理變化類似于現代醫學中的人體細胞、組織和器官態結構的損傷改變，包括肥大、增生、萎縮、化生，以及炎癥、變性、凋亡和壞死等改變，導致代謝失常、機能減退乃至衰竭［10］。如痰濁影響肝之藏血、主疏泄的功能，亦可淤積于肝臟，最終蘊久成毒損傷肝臟，可呈現脅痛、積聚等病癥。現代醫學研究表明，脂肪肝的發生首先由脂質的沉積使肝細胞發生脂肪變性，然后由于脂質過氧化并伴隨線粒體解藕聯蛋白-2和Fas配體被誘導活化，最后導致脂肪變性的肝細胞發生炎癥、壞死、纖維化［11］。再如現代研究表明，血液中的脂質可通過通透性增加的血管壁，進入血管內膜下并發生氧化修飾，激活機體免疫反應，大量炎性細胞及因子分泌，內皮細胞凋亡，脂質沉積，血小板黏附、聚集，脈管壁增厚，彈性減弱，動脈硬化，最終可導致多臟器的循環障礙。上述過程與“痰濁內生——痰瘀互結——積于脈道、臟腑——生毒損傷脈絡、臟腑”的過程極為相似。

高脂血癥對人體的影響可遍及全身，常影響系統、器官的循環功能，其疾病本身及并發癥往往病程長，纏綿難愈，這些病癥特點均與“濁”邪的發展特性十分相仿。

3 從“濁”辨治高脂血癥

3.1 痰濁型

痰濁型往往是本病發展的初期階段，血脂雖然超過正常水平，但并未造成血液流變學的明顯改變和器官的損害，患者一般無明顯不適癥狀。此階段根據發生的病機不同，病變臟腑主要可歸屬于脾、肝、腎三臟。

病始于脾者，患者常有日常飲食紊亂，或長期重食肥厚滋膩之品，日久水濕漸生。起初脾之運化能力尚能代謝內生濁邪，通過升清降濁將內生之邪排出體外，但久則脾臟耗損，水濕漸積，聚化痰濁，痰濁又加劇脾運失司，往復循環，致使膏脂內攝而難化。治療以健脾化濁為原則，如劉中勇教授自擬健脾化濁調脂方治療脾虛痰濁型高脂血癥取得顯著效果，方中茯苓、白術、薏苡仁健脾運化濁邪，砂仁醒脾化濕，濕去則痰易化，黨參益氣以助健脾之功，荷葉芳香化濁，陳皮、木香行氣化痰，山楂、丹參、桃仁活血化瘀，以防血因痰滯，有未病先防之意［12］。

病始于肝者，乃因情志不遂，肝疏泄不暢，一則致氣郁失運，無以正常地推動津液運行，二則致脾運失疏，膏脂失運，積久變濁生痰生；治療以疏肝健脾調脂為原則。如劉中勇教授自擬疏肝健脾調脂方治療此類型的高脂血癥，方中以柴胡疏肝散以疏泄脾土，另合法半夏、白術、助脾運濕化痰祛濁，郁金、夜交藤、合歡皮加強解郁安神之功［13］。

病始于腎者，主要由于年事衰老，腎元漸竭，或勞神傷精，腎損過甚，終致腎之蒸騰氣化功能衰弱過度，致濁邪難化、清氣難升，或失于腎溫，脾土失化，膏脂內聚，化生痰濁；治療以補腎健脾降濁為原則。如李恩慶教授［14］運用補腎降濁方（熟地，山藥，山茱萸，大黃，生山楂，何首烏，丹參）治療腎虛痰濁型高脂血癥，取得良好的效果。單春妹等［15］運用降脂湯（絞股藍、熟地黃、山茱萸、山藥、何首烏、枸杞、補骨脂、決明子、生山楂、丹參、枳殼、澤瀉、牡丹皮、水蛭）加減治療老年腎虛痰濁型高脂血癥，可有效降低患者TG、TC、LDL-C。

3.2 瘀濁型

本病發展致瘀濁型，舌象常偏暗，甚則可見有瘀斑瘀點，舌下絡變粗、屈曲，脈象常表現為滑澀或弦澀，因痰瘀共患易痹阻心脈，因此，此類患者易于發生胸悶心痛的癥狀；治療當在健脾化濁的基礎上加重活血化瘀的力度。如劉中勇教授在治療瘀濁型高脂血癥時，注重痰瘀共治，聯合健脾化濁調脂方和益氣活血通脈方，獲得顯著的效果。梁泉美［16］通過臨床總結，自擬化痰祛瘀方（熟大黃、制何首烏、丹參、法半夏、赤芍、枳實、瓜蔞、當歸、川芎、柴胡、焦山楂、陳皮、甘草）配合西藥用于瘀濁型高脂血癥，效果明顯較單純口服西藥治療佳。劉連臣等［17］運用消痰化瘀方（半夏、白術、澤瀉、姜黃、丹參、山楂、郁金、生大黃）治療高脂血癥痰瘀互結證，降脂效果明顯。

3.3 濁毒型

痰濁、瘀濁積久釀化成毒，濁毒為犯，若上襲清竅，致清陽不升，則可出現頭目不清、眩暈、昏沉感；若犯及心脈，致其損傷，血運不通，則易出現胸悶胸痛的癥狀；若內困脾土，濁毒害清，脾胃失和，則見困乏、納差、嘔逆等癥狀。若此時機體正氣充足，尚能耐受濁毒侵襲，如濁毒漸盛，深入臟腑，依附脈絡，耗傷正氣，致正虛邪盛，正氣抗邪不足，臟腑、脈絡受損，病情復雜而纏綿難愈。楊克雅等［18］認為解毒化濁之藥主要分為5類：分別為（1）澤瀉、茯苓等淡滲利濕之品；（2）黃連、黃芩、大黃等苦寒燥濕之品；（3）砂仁、蒼術、佩蘭等芳香化濁之品；（4）丹參、當歸、赤芍等化瘀解毒之品；（5）柴胡、木香等疏肝理氣之品。黃世敬等［19］認為本階段的治療當在化濁解毒的基礎上重視正氣的盛衰和不同臟腑的病變：濁毒侵犯脾胃，則當治以健脾和胃、化濁祛毒為法，根據濁毒夾雜的不同病理因素，可選用胃苓湯、溫膽湯、大承氣湯加減；濁毒侵犯肝膽，肝膽失利，當治以疏肝理氣，化痰解毒為法，根據是否造成肝膽火旺、肝絡瘀滯，可分別選用龍膽瀉肝湯疏泄肝火、血府逐瘀湯行氣破滯；濁毒侵犯腎臟，腎元虧耗，腎絡受損，當治以益腎固本、祛濁排毒，可用腎氣丸加減，若致肝腎陰虛者，可聯用一貫煎杞菊地黃丸加減。

4 結語

高脂血癥常表現為遷延難愈，與濁邪的性質密切相關，因此在療臨床上高脂血癥時應當注重“祛濁”的原則，并根據疾病不同的發展階段而隨之改變的病機分別加之健脾、疏肝、補腎、活血化瘀、芳香解毒等治法。筆者通過“濁”理論闡述高脂血癥的病程進展及治療，將高脂血癥分為“痰濁”“瘀濁”“濁毒”3個階段，并結合現代醫學研究證實的“濁”邪致病乃高脂血癥發生與發展過程中十分重要的病機。本研究旨在將“濁”理論更好地運用于高脂血癥的臨證辨治，為促進“濁”理論發展及在臨床診治中的運用提供一定的理論支持。但“濁”邪致病的理論仍處于發展階段，各醫家對“濁”的認識也不盡相同，若要形成一系列完整的“濁”理論體系，則要繼續不斷地完善其理論研究和臨床實踐。