沈元良運用越鞠丸經驗舉隅

★ 呂旭陽 包憲霞 馬麗娟 馮躍龍（1.義烏三溪堂中醫保健院 浙江 金華 000；.石家莊醫學高等專科學校 石家莊 050599；.寧波市鄞州人民醫院 浙江 寧波 15100；.浙江華通醫藥連鎖有限公司 浙江 紹興 1000）

沈元良為浙江省沈元良名老中醫專家傳承工作室負責人,全國第五批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，紹派傷寒學術流派傳承工作室代表性傳承人。長期從事中醫內科科研和臨床工作，沈元良根據謹守病機、異病同治的法則，運用越鞠丸加減治療多種內科雜病，文中舉驗案3則以示療效。筆者有幸跟師臨診，現將經驗總結如下。

1 不寐

患者余某，女，32歲，2015年11月23日初診。失眠兩年半，因工作經常要上夜班，每天只能睡3~5 h，甚至徹夜難寐。初期自行到藥店購買烏靈膠囊、谷維素等藥物，服后有效，后來癥狀加重到醫院診治，需服用艾司唑侖1~2片方能入睡。1年前因開麻將館，常至凌晨3~4點或天亮方下班，白天睡覺，工作2個月后失眠明顯加重，到市某醫院就診，診為“抑郁癥”收治入院。經住院治療1個月后病情穩定出院，但需每天早上、中午各服1粒黛力新，睡前服氯硝西泮1粒（2 mg）方能入睡，一般每天睡5~7 h，醒后有嗜睡、神疲乏力等癥狀，遂求見于中醫。診見：患者形體消瘦，性急易燥，心煩、口苦，晨起尤甚，胃納一般，不思飲食，舌紅苔黃略膩，脈弦細數。中醫診斷；不寐，辨證為肝火擾心，脾胃不和。治宜清肝瀉火，和胃安神。方用越鞠丸合半夏秫米湯加減，處方：香附、蒼術、神曲、竹瀝半夏、茯神、石菖蒲、淡竹茹各12 g，北秫米、生麥芽各30 g，川芎、合歡花、遠志各9 g，燈心草、生甘草各3 g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚各1次。并囑忌熬夜、調情志，西藥按前劑量繼服。2015年11月30日二診：藥后睡眠好轉，心煩、口苦明顯減輕，胃納稍增，乏力仍有，舌微紅，苔略膩，脈弦細數。前方加郁金、太子參各12 g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚各1次。氯硝西泮每天睡前1粒（2 mg）、黛力新減為每天中午午睡前1粒。2015年12月7日三診：藥后睡眠明顯好轉，心情轉佳，偶覺乏力，自述比前不易發脾氣，體重比前增加3斤，余無明顯不適，舌淡，苔白，脈弦細。守前方，加靈芝12 g、琥珀粉5 g沖服。7劑，每日1劑，水煎服，早晚各1次。氯硝西泮每天1粒（2 mg）減為睡前半粒、黛力新每天午睡前1粒。后守方加減續服，西藥逐漸遞減、直到癥狀穩定后停服。中藥由每天早晚各服1次，改為每天睡前1次，先后共服中藥近3個月失眠方愈。1年后患者因工作勞累過度，又發作一次，用前法加減服，2周即愈。并囑一定要注意調節情志、避免過勞、以防復發。

按：本案患者以失眠為主癥，病情逐步加重，中醫診為不寐。后期常需服用抗抑郁藥物，抑郁傾向明顯，患者另有性急易燥、心煩、口苦、不思飲食等癥，可見肝郁氣滯已甚，故本案治療時間較長。方用越鞠丸合半夏秫米湯清肝瀉火、理氣解郁、和胃安神；茯神、石菖蒲健脾化濕，和胃安神；淡竹茹、燈心草清心火而安神；合歡花、遠志解郁安神；生麥芽消食和胃、兼可疏肝，生甘草調和諸藥。藥后睡眠好轉，心煩、乏力仍有，配入郁金解郁清心安神，太子參益氣和胃。三診時，癥狀逐漸改善，再加靈芝益氣安神，琥珀寧心安神。值得注意的是，治療本病，不應急于求成。特別是在服用西藥時，劑量應逐漸遞減，以防復發。在中藥選擇上，并不用龍骨、珍珠母、磁石等鎮驚之藥，根據筆者經驗，肝郁胃弱之人用此類藥物，易出現腹脹、痞滿等胃脘不適等反應。故余治療時常以疏肝和胃安神之法，選輕疏肝氣、和胃安神之味，可于平淡之中見神奇，藥力雖緩、貴在守方久服而多收良效。

2 嘈雜

患者何某，女，37歲，2014年6月17日初診。因胃脘不適3年余，加重1周就診。曾到某醫院診治，配服雷貝拉唑、達喜等藥物治療，療效欠佳。患者平素工作壓力較大，飲食不規律，喜食生冷、辛辣之物，1周前因飲食不節，胃脘不適加重，胃中空虛，似饑非饑，似痛非痛，莫可名狀，遂來求診。診見形體微胖，面色少華，口苦，寐差，納可，大便不實，1日2~3次，舌淡，苔薄膩，質紅，脈弦細滑。胃鏡示：淺表性胃炎伴膽汁反流，B超示：脂肪肝。中醫診斷：嘈雜，此為肝胃不和、濕熱不化之證。治宜疏肝和胃、清熱化濕，方用越鞠丸加減。處方：香附、川芎、蒼術、神曲、梔子、柴胡、黃芩、姜半夏各12 g，合歡花、白豆蔻后下各6 g，制大黃2 g。7劑，每天1劑，水煎服。并囑忌食辛辣、生冷、油膩等物。2014年6月24日二診：藥后胃脘不適、似饑非饑、似痛非痛等癥明顯減輕，夜寐稍好，口苦減輕，大便1日1~2次，較前成形，近日偶食油膩之物兩脅下不適，苔膩稍退，脈細略弦。藥已對癥，前方加郁金、茵陳各12 g。7劑，每天1劑，水煎服。2014年7月1日三診：藥后矢氣頻多，胃部不適癥狀大減，余癥亦減，用前方加減服用20余劑后癥狀基本消失。

按：患者素有胃脘不適，形體微胖之人常多痰濕，加之工作壓力較大，飲食不規律，喜食生冷、辛辣之物，又見口苦、大便不實等癥，結合舌脈和胃鏡檢查，可知脾胃升降功能失常。診為肝胃不和、濕熱不化之證。方用越鞠丸疏肝和胃，并仿小柴胡湯之義，用柴胡、黃芩調和脾胃，姜半夏降逆消痞，白豆蔻理氣和胃化濕，合歡花疏肝安神，尤其制大黃一味，藥量僅為2 g，臨床常在健脾藥物之中配入此味，清熱化濕熱而不傷胃氣，用之有良效。二診之后患者之前諸癥減輕，唯飲食不慎出現兩脅下不適，結合患者有脂肪肝史，藥已對癥，前方加郁金、茵陳疏肝和胃，清熱化濕，再守方調治月余而收功。嘈雜之癥，多因飲食失調、情志不舒等因素引起，治法以疏肝和胃、辛開苦降為主，同時勿必注意調理脾胃之升降，劑量宜輕，除藥物治療外，一定要保持良好的心態，并注意飲食調理方能痊愈。

3 梅核氣

患者陳某，男，37歲， 2016年7月5日初診。咽部不適反復發作2年余，加重1個月。患者2年前出現咽部不適等癥，曾用自購藥物服用，用藥后稍好轉，但易反復，一直未予以重視。近1個月因工作常熬夜，需到凌晨一點后入睡，加之嗜食辛辣、應酬喝酒較多，咽部不適感加重，伴咽痛咽癢。到本市某醫院做胃鏡檢查示：淺表性胃炎，咽喉鏡檢查示：咽喉黏膜稍充血，舌根部淋巴濾泡增生。西醫診斷：慢性咽炎，配慢炎舒檸、阿莫西林、雷貝拉唑等藥物治療，用藥后癥狀改善不明顯，經人介紹來診。診見面色略黃，胃納一般，口苦口淡，時有反酸，二便尚調，平素夜寐一般，偶有腰酸，舌紅，苔白膩，邊有齒痕，脈細數。中醫診斷：梅核氣。診為脾虛濕滯、咽喉不利之證，治宜健脾化濕、清熱利咽為法，方用越鞠丸加味。處方：香附、蒼術、神曲、竹瀝半夏、金銀花、蘆根、海螵蛸、牛膝、魚腥草后下各12 g，生麥芽30 g，厚樸、川芎、炒僵蠶各9 g，梔子、蟬衣各6 g，穿山甲2 g吞服。7劑，每天1劑，水煎服。并囑戒酒，忌食辛辣、生冷、油膩等物，避免熬夜。2016年7月12日二診：自述服藥后嚴格控制飲食，少有熬夜，近幾日咽部不適已減，咽痛、咽癢明顯好轉，腰酸、反酸未作，胃納略增，口苦未作，口淡仍有，舌微紅，苔白略膩邊有齒痕，脈細小數。守前方去梔子，加薏苡仁20 g、炒白術9 g、木蝴蝶6 g。2016年7月12日三診：藥后咽部癥狀大減，偶有不適，胃納漸增，口淡已瘥，舌淡，苔白，齒痕減少，脈細緩。用前方加減服用2周諸癥皆愈，半年后因腰酸來診，自述咽炎癥狀服藥后未再發作。

按：慢性咽炎中醫稱梅核氣,多見于中年女性，但近年來因工作、飲食、起居等因素，臨床上男性患者發病率有明顯上升均勢。本病以理氣開郁、調暢氣機、移情易性為治療原則。本案以越鞠丸為治療主方，方中香附行氣解郁，為君藥；川芎為血中之氣藥，氣行血亦行，既祛瘀消腫，又治血郁，助香附行氣解郁；炒梔子清熱瀉火；蒼術燥濕健脾，以袪痰濕；神曲消食導滯，以治食郁；并取銀翹散、半夏厚樸湯之意，用金銀花、蘆根、魚腥草清熱利咽；半夏、厚樸降逆和胃；牛膝引藥下行，兼治腰酸；生麥芽消食和胃、兼可疏肝；海螵蛸制酸止痛；久病入絡之人，加炒僵蠶、蟬衣、穿山甲等蟲類藥物入絡搜邪，可明顯增加臨床療效，特別是穿山甲一味對咽喉鏡檢查有淋巴濾泡增生、或有聲帶息肉者均有較好療效，且以研粉吞服為佳。二診時，患者胃納稍增，但口淡、咽喉不適仍在，舌邊有齒痕，故去梔子，以防苦寒之味久用傷胃，加薏苡仁、炒白術健脾化濕，木蝴蝶利咽和胃。守方服用，盡劑而愈。

4 小結

越鞠丸是朱丹溪治療氣郁為主乃至氣、血、痰、火、濕、食之六郁輕證之常用方，近年來有報道顯示［1］：以越鞠丸為主加減治療消化系統疾病如功能性消化不良、反流性食管炎、消化性潰瘍等；心血管系統疾病如高血壓等均有較好療效。有用此方為主治療痤瘡、黃褐斑、斑禿、扁平疣等皮膚科疾病的報道［2］。同時，亦有對越鞠丸的組方思想進行探討者［3］。余在臨床中運用本方治療內科疾病時，常根據西醫實驗室檢查或診斷，一般有以下疾病者較為常用：慢性咽炎、失眠、慢性胃炎、反流性食管炎、甲狀腺結節、乳腺增生、肝囊腫等。中醫有腹脹、胃脘不適、脅肋不適、兩脅脹痛、口苦口淡、不思飲食、噯腐吞酸等主癥，脈見弦細或弦數，辨證為肝郁氣結或肝胃不和、脾虛濕滯者，多以此方加減，常可收良效。具體用藥時則以輕靈、柔和為法，根據不同體質和病情加減，一般不用重劑，并時刻注意顧護脾胃之氣，勿必叮囑患者節飲食、慎起居、調情志，方能藥到病除，防止復發。