龔?fù)①t消渴病診治探析

★ 黃文 劉楨 陳穎 田世祺（南昌醫(yī)學(xué)院 南昌 330052)

龔?fù)①t（1522—1619年）字子才，號(hào)云林，明代金溪人，是江西省歷史上十大名醫(yī)之一［1］。龔氏于萬(wàn)歷十五年（1587年）撰寫(xiě)《萬(wàn)病回春》，全書(shū)共8卷，論述內(nèi)、外、婦兒、五官等科病證共計(jì)184種，每病均闡述病因、病機(jī)、治法、方藥等內(nèi)容，為后世臨床實(shí)踐提供諸多啟示。

消渴病之名首見(jiàn)于《素問(wèn)·奇病論》，是以多飲、多食、多尿、乏力、消瘦為主要臨床表現(xiàn)的一種中醫(yī)內(nèi)科疾病［2］。龔氏總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)和臨床實(shí)踐，將消渴病從脈象、病因病機(jī)、分類(lèi)方法、用藥、注意事項(xiàng)等方面進(jìn)行系統(tǒng)歸納。

1 消渴病的脈象探討

龔氏《萬(wàn)病回春》記載：“消渴肝病，心滑而微，或緊或洪數(shù)，陽(yáng)盛陰憊；血虛濡散，勞則浮遲；短浮莫治，數(shù)大難醫(yī)。”［3］378眾所周知，消渴病由肝病引起的甚少，從原文“陽(yáng)盛陰憊”的脈象可推測(cè)此病深層原因在于“心腎不交”。筆者認(rèn)為龔氏可能因“肝腎同源”故寫(xiě)作肝病，此處脈象“陽(yáng)盛陰憊”應(yīng)該理解為診脈時(shí)出現(xiàn)尺脈沉取無(wú)力（此為陰憊表現(xiàn)），而左寸口脈——心脈滑而微、或緊、或洪數(shù)（此為陽(yáng)盛表現(xiàn)）。濡脈浮細(xì)軟而無(wú)力，散脈浮而散漫無(wú)根，均是人體氣血極度虛弱的表現(xiàn)。浮脈除了表證亦有虛陽(yáng)浮越的征象，此處浮脈與遲脈并現(xiàn)乃是虛勞內(nèi)傷逼迫虛陽(yáng)浮越所致［4］。“短浮莫治，數(shù)大難醫(yī)”意在說(shuō)明此兩種脈象的疾病已經(jīng)深入，預(yù)后較差。《壽世保元》記載：“消渴脈數(shù)大者活，虛小病深厄難脫。”［3］655結(jié)合《萬(wàn)病回春》脈象所述，進(jìn)一步指明消渴病數(shù)大脈象非不可救治，而是相對(duì)而言難以治療。

2 病因病機(jī)分析

龔氏在《壽世保元》中對(duì)此病病因進(jìn)行探討：“任情縱欲，飲酒無(wú)度，喜食膾炙，或服丹石，遂使腎水枯竭，心火燔熾，三焦猛烈，五臟干燥，由是渴利生焉。”［3］655由此可知，任情縱欲則腎精不固，腎氣虛耗，久則傷害腎陰；飲酒無(wú)度則濕熱內(nèi)生，喜食膾炙則積熱內(nèi)蘊(yùn)，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失司；不當(dāng)服用丹藥則為藥過(guò)。

龔氏在《萬(wàn)病回春》中對(duì)病機(jī)進(jìn)行論述：“小便不利而渴者，知內(nèi)有濕也。小便自利而渴者，知內(nèi)有燥也。大抵三消者，俱屬內(nèi)虛有熱也。”［3］378亦有記載：“三消者，多屬血虛不生津液。”［3］379龔氏運(yùn)用辨證論治的思維對(duì)消渴病小便利或不利、是否口渴等因素進(jìn)行分析，鑒別消渴病的病機(jī)，將此病分為內(nèi)濕證、內(nèi)燥證、內(nèi)虛熱證、血虛津虧證等4種證型。

2.1 內(nèi)濕證

《萬(wàn)病回春》記載：“小便不利而渴者，知內(nèi)有濕也。”《金匱要略心典》認(rèn)為：“中濕者亦必先有內(nèi)濕而后感外濕，故其人平日土德不及而濕動(dòng)于中，由于氣化不速而濕侵于外，外內(nèi)合邪。”［5］具體而言，濕邪為患不僅與外界氣候潮濕、久居濕地有關(guān)，更為重要的是患者肺、脾、腎等臟腑調(diào)節(jié)水液代謝功能失常，人體水液聚而成濕成為有形之邪。濕邪重濁而黏膩?zhàn)璧K脾胃運(yùn)化，阻滯氣機(jī)活動(dòng)，影響水液正常輸布與代謝，致使患者產(chǎn)生口渴、小便不利。若濕邪在人體內(nèi)日久化熱，將導(dǎo)致濕熱內(nèi)生，使患者進(jìn)一步口渴，小便短少而黃赤。

2.2 內(nèi)燥證

《萬(wàn)病回春》記載：“小便自利而渴者，知內(nèi)有燥也。”龔氏認(rèn)為消渴病患者若出現(xiàn)小便自利而渴為內(nèi)燥導(dǎo)致。《傷寒論》載：“少陰病……五六日自利而渴者，屬少陰也。”說(shuō)明小便自利而口渴乃病在少陰腎經(jīng)。腎主水，是人體水液代謝的重要臟器，若腎主水的功能出現(xiàn)問(wèn)題，人體津液輸布隨之混亂。《普濟(jì)方》記載：“熱氣在內(nèi)，則津液竭少，故為渴也。”同樣人體內(nèi)燥證也是由于人體津液輸布失常、津液枯竭等原因?qū)е隆Ｐ”阕岳逝c消渴病多飲多尿的癥狀是相符合的。

2.3 內(nèi)虛熱證

《萬(wàn)病回春》記載：“大抵三消者，俱屬內(nèi)虛有熱也。”此為消渴病共通之證，龔氏認(rèn)為上消者為肺火——肺虛熱，中消者為胃火——脾胃虛熱，下消者多為腎火——腎虛熱，均為虛熱證。消渴的共同癥狀為口渴。《普濟(jì)方》記載：“夫渴者喜水，其人必?zé)垦１澈鴩I，皆因內(nèi)虛故也。”綜上可知消渴病口渴是由虛證引起。

2.4 血虛津虧證

《萬(wàn)病回春》記載：“三消者，多屬血虛不生津液，俱宜四物湯為主治之。”消渴病由虛熱證引起，病程長(zhǎng)久煎熬人體陰血與津液，使得人體血虛津虧。同時(shí)消渴病通常肺、胃、腎三臟為病，肺朝百脈功能失調(diào)則不能夠幫助心臟生成、推動(dòng)血液；胃為水谷之海，胃失和降則氣血津液生化無(wú)源；腎主水，腎氣虧虛則水液代謝無(wú)力，濕濁無(wú)以運(yùn)化，津液無(wú)以生成。

3 消渴病部位分類(lèi)與遣方用藥

龔氏治療消渴病的藥方多以病位用藥為準(zhǔn)繩，其中以上中下三消治療方藥最有特色。《濟(jì)世全書(shū)》記載：“上消者，肺也。多飲水而少食，小便如常。中消者，胃也。多飲食而小便赤黃。下消者，腎也。小便濁淋如膏之狀。”［3］926在遣方用藥方面龔氏針對(duì)不同病位作出了對(duì)應(yīng)的治療方案，例如有黃苓湯宜治上焦渴癥，人參白虎湯（《萬(wàn)病回春》中方名）治療中消，滋陰降火湯善治下焦渴癥，繅絲湯和黃連地黃湯治療三消。

3.1 上消——清肺養(yǎng)陰，氣血雙補(bǔ)

龔氏認(rèn)為：“上消者肺火，飲水多而食少也。”上消多因肺熱灼燒津液致使肺津虧損，常表現(xiàn)為口渴多飲、口舌干燥、尿頻量多、煩熱多汗。因?yàn)橹虏∈怯捎诜螣幔识委煏r(shí)多采用清熱潤(rùn)肺，生津止渴的方法。

龔氏治療上消采用玉泉丸和黃芩湯，組方嚴(yán)謹(jǐn)、搭配合理，補(bǔ)肺陰同時(shí)氣血雙補(bǔ)，養(yǎng)陰斂陰使得藥效事半功倍。玉泉丸以乳汁、牛乳汁、甘蔗汁、梨汁、藕汁、生地汁六汁入藥，提取動(dòng)植物的津液的精華部分，清補(bǔ)人體肺津虧虛；黃連、天花粉、知母在清除虛熱的同時(shí)補(bǔ)充人體的陰分；葛根、麥門(mén)冬以根藥補(bǔ)充人體陰分；人參、當(dāng)歸益氣補(bǔ)血；五味子、烏梅味酸主收斂，將上訴補(bǔ)充的陰分牢牢鎖在人體內(nèi)。最后提出“食前清米湯調(diào)下”和“忌一切辛熱之物”，以確保藥效的發(fā)揮。 黃苓湯以黃芩、梔子、天花粉清瀉上焦肺熱；麥門(mén)冬、生地、葛根養(yǎng)陰生津；人參、當(dāng)歸益氣補(bǔ)血；桔梗載藥上行入肺經(jīng)；白芍、烏梅酸而收斂。

3.2 中消——清胃瀉火，養(yǎng)陰增液

龔氏認(rèn)為“中消者胃火，消谷易饑，不生肌肉，小水赤黃是也”“燥渴者，由熱中所作，但飲食皆作小便，自利而渴，令人虛極短氣”。當(dāng)因胃熱熾盛導(dǎo)致消渴病時(shí)，病人常表現(xiàn)為多食易饑、口渴、尿多色黃赤、大便干燥，日久逐漸形體消瘦、氣虛短氣，治療方法采用清胃泄火、養(yǎng)陰增液。龔氏治療中消時(shí)選用方劑為《傷寒論》經(jīng)典名方白虎加人參湯，知母、石膏清瀉胃火，人參補(bǔ)氣，粳米甘草保護(hù)胃氣。

3.3 下消——滋陰降火，健脾固腎

龔氏認(rèn)為：“下消者，腎也。小便濁淋如膏之狀。”下消由腎陰虧虛導(dǎo)致的消渴病，患者不僅會(huì)出現(xiàn)尿頻量多、渾濁如脂膏或尿甜、乏力、口干唇燥、皮膚干燥、瘙癢等癥狀，還兼有腎陰虛兼證，即腰膝酸軟、頭暈耳鳴。故龔氏采取滋陰固腎之法治之，代表方劑為滋陰降火湯和腎氣八味丸。

滋陰降火湯針對(duì)治下焦渴癥。該方出自《萬(wàn)病回春》“虛勞篇”，其中還提到，虛怯者，因陰虛火動(dòng)，用滋陰降火湯，另外與六味地黃丸相兼服之，大補(bǔ)勞虛神效。可見(jiàn)此方對(duì)陰虛火盛，脾虛者，有滋陰降火健脾的功效。此方上加白術(shù)、天花粉、山梔、葛粉、烏梅、焙炒黃連、知母，在原方的滋陰降火健脾功效上加強(qiáng)了清熱、生津止渴和利尿的功效。龔氏在六味地黃丸基礎(chǔ)上加入五味子二兩，麥門(mén)冬三兩，命名腎氣八味丸，原方功效上加強(qiáng)滋腎生津功效，治心腎不交、消渴引飲。另有繅絲湯性溫味甘，適合瀉膀胱火，對(duì)膀胱伏熱的消渴導(dǎo)致的口渴有較好的療效。

3.4 三消加減用藥

龔氏在著作中記載黃連地黃湯、四物湯等消渴通用方劑，對(duì)三消不同用藥進(jìn)行加減變化。黃連地黃湯治療3種消渴病，在加減用藥方面記載：“若上焦渴者，加山桅、桔梗；中焦渴者，加黃芩；頭眩渴不止者，加石膏；下焦渴者，加黃柏、知母。”李中梓《雷公炮炙藥性解》記載：“山梔味苦歸心，輕飄象肺。”桔梗入肺經(jīng)，兩者相需共同引藥入肺經(jīng)、清肺火。《中藥學(xué)》中有言：“黃芩，歸肺胃膽大腸經(jīng)，清熱燥濕，瀉火解毒。”“石膏，歸肺胃經(jīng)，清熱瀉火，除煩止渴。”［6］二者都可用于治療中焦之消渴，但龔氏細(xì)分二者的區(qū)別，指出石膏更適用于兼有頭眩、渴不止的病人。黃柏和知母都是泄膀胱相火，補(bǔ)腎水不足的中藥，龔氏將其用于下焦之消渴癥，正好對(duì)應(yīng)其病機(jī)。

四物湯主治血虛津虧導(dǎo)致的消渴病，在加減用藥方面亦十分有特色。患者本有血虛津虧，如果出現(xiàn)上消癥狀四物湯加入人參、麥門(mén)冬補(bǔ)氣養(yǎng)津；藕汁、生地黃汁、人乳清補(bǔ)上焦肺陰；如果出現(xiàn)中消癥狀，加入石膏、知母、滑石、寒水石之類(lèi)以降胃火；如果出現(xiàn)下消癥狀加入黃柏、熟地黃、知母以滋養(yǎng)腎水。

4 注意事項(xiàng)

龔氏在《濟(jì)世全書(shū)》指出消渴病要注意防范癰疽一類(lèi)的并發(fā)癥，并提出3個(gè)注意事項(xiàng)：一是忌飲酒，酒為濕熱之物，患者飲酒將加重病情；二是忌過(guò)度房事，房事傷精耗氣，損傷腎陰；三是忌食用過(guò)咸食物，咸味入腎，過(guò)度的咸味傷害人體腎臟，加重消渴病的病情［3］926。

5 總結(jié)

《萬(wàn)病回春》在旴江醫(yī)學(xué)中有著舉足輕重的地位，龔氏在書(shū)中悉心分析消渴病的脈象，并從其病因、病機(jī)切入對(duì)該病的證型進(jìn)行分類(lèi)，根據(jù)上中下三消病位進(jìn)行遣方用藥，其方藥的加減也是尋之有根、治之有理。在臨床上許多方劑被廣泛應(yīng)用并取得了顯著的療效。因此，總結(jié)旴江醫(yī)家龔?fù)①t消渴治法可為現(xiàn)代消渴病治療提供重要參考。