硬化性苔蘚反射式共聚焦顯微鏡特征分析

鄭英杰 郭春苓 孫海美

1壽光市皮膚病防治站，山東壽光，262700；2壽光市紀臺中心衛生院，山東壽光，262700

反射式共聚焦顯微鏡(RCM)是利用光學共聚焦原理的一種三維成像技術，具有無創、皮膚原位、在體、實時、動態[1]等優勢，是目前最重要的皮膚影像學診斷技術之一。RCM在皮膚腫瘤、色素性皮膚病、炎癥性皮膚病等領域有較高的分辨率與特異性[2-4]，可用于輔助皮膚病的診斷、鑒別診斷[5]以及療效觀察等[6]。

1 臨床資料

患者，男，26歲，2020年11月20日因“右肩、右上肢線狀白色斑片4個月余”來就診，皮損處無明顯不適，飲食、睡眠正常。患者既往體健，無其他病史。皮膚科檢查：右肩、右上肢見線狀排列白斑，邊界清楚，形狀不規則，皮損融合成大片狀，大小不等，質地略韌，白斑上見細小皺褶，無明顯鱗屑，周圍繞有紅暈(圖1)。組織病理學檢查：見毛囊角栓，表皮萎縮，表皮突變平，真皮乳頭水腫空泡化，真皮淺層均質化，纖維增粗，真皮淺層見少量炎細胞浸潤(圖2)。RCM檢查：與周圍正常皮膚對照，皮損區毛囊角栓，表皮厚度略薄，表皮突變平，真皮乳頭水腫，真皮淺層局部纖維排列致密，折光度增高，淺層血管周圍見少量炎細胞浸潤(圖3～5)。診斷：硬化性苔蘚。

圖1 初診時右上肢界限清楚的白斑 圖2 組織病理學(HE,×100)：表皮萎縮，表皮突消失，真皮乳頭水腫空泡化(掃描層次A)；真皮淺層均質化，纖維增粗(掃描層次B)

圖3 RCM圖像：掃描層次A，真表皮交界處，正常皮膚可見高折光的細胞環狀結構(紅色箭頭)；皮損區真皮乳頭水腫，環狀結構消失，真表皮交界不明顯，提示表皮突變平(綠色箭頭) 圖4 RCM圖像：掃描層次B，真皮淺層纖維排列致密，折光度增高(紅色箭頭) 圖5 RCM圖像：掃描層次B，皮損周圍正常皮膚，真皮淺層纖維較細，排列疏松成網狀(藍色箭頭處)

2 討論

硬化性苔蘚(LS)是一種慢性炎癥性皮膚病[7]。其發病原因尚不明確，可能與免疫[8]、遺傳、內分泌、感染[9]、代謝障礙等因素有關。LS的皮損特征為境界清楚的瓷白色硬化性斑丘疹，后期可融合成大片狀斑塊，表面出現羊皮紙樣萎縮，其上均勻分布毛囊角栓[7]。LS早期的病理變化為界面性皮炎改變，后期的病理特點為角化過度，伴有毛囊角栓，棘層萎縮伴基底細胞水腫，表皮突可完全消失，緊貼真表皮交界的真皮膠原纖維明顯水腫和純一化或均質化，彈性纖維減少，毛細血管和淋巴管擴張。真皮中部可見炎細胞浸潤，主要以淋巴細胞為主[7]。根據發病部位，將LS分為肛門生殖器以外的LS和肛門生殖器LS，兩者的組織病理學改變是一致的[10,11]。

本例患者的RCM圖像與組織病理學表現高度一致。RCM圖像示表皮厚度略薄，與周圍正常皮膚相差5～10 μm之間，符合組織病理學檢查中的表皮萎縮。在RCM圖像中，可見正常皮膚處基底層明顯的高折光環狀結構，而皮損區基底層未見明顯高折光的物質，提示色素減退；環狀結構被破壞，真表皮交界較模糊，符合組織病理學檢查中的表皮突變平。在RCM圖像中真皮淺層水腫明顯，符合組織病理學檢查中的真皮乳頭水腫空泡化；真皮淺層纖維排列較致密，折光度增強，符合組織病理學檢查中的真皮淺層纖維均質化。RCM圖像還顯示真皮淺層只有很少的炎癥細胞，也與組織病理學檢查結果相符。

近年來國內外陸續有關于LS的RCM圖像特征報道[12-22]，對其逐漸達成共識[12]，為LS的無創診斷提供重要的依據。RCM下，皮損可見部分毛囊漏斗部擴大，內含有中高折光的無定型物質，提示毛囊角栓[13,14]。肛門生殖器部位可無毛囊角栓[15]。RCM的XY水平方向掃描范圍更廣，較組織病理學更有利于毛囊角栓的檢出。部分文獻指出角質層可增厚[12]，顆粒層可見末端汗管彎曲扁平化[17]。RCM下LS表皮萎縮，表皮突變平，真表皮交界處高折光的環狀結構消失，真表皮交界模糊不清，真皮淺層可見不等量的高折光的嗜色素細胞，提示基底細胞液化變性。在陳紅英等[15]的研究中指出，所有的病例都存在著真表皮交界的模糊不清。陳文靜等[18]對女陰硬化性苔蘚的研究指出，57.14%的患者存在基底細胞液化變性。LS被認為是界面皮炎的改變，而RCM下象征界面皮炎改變的嗜黑素細胞折光很高，同時RCM可以很清晰的顯示出真表皮交界的模糊不清，這兩點使RCM對界面皮炎具有非常好的敏感度[19]。真皮淺層膠原纖維的改變是LS另一重要特點，陳紅英等[15]、陳文靜等[18]的研究中100%患者存在真皮膠原纖維的改變。RCM下，真皮膠原纖維的折光度明顯增高，纖維增粗，失去原有的排列，呈束狀或波狀[16,17]。除此之外，還可見真皮淺層血管的擴張和中度折光的單核細胞浸潤[17]。RCM與組織病理學具有良好的對應關系(表1)。

表1 硬化性苔蘚RCM特征與組織病理學特征

在臨床中，LS常需與萎縮性扁平苔蘚、局限性硬皮病相鑒別。萎縮性扁平苔蘚的典型皮損為紫紅色或黃褐色萎縮性斑塊，可見邊緣隆起而中央萎縮的多角形丘疹[7]。萎縮性扁平苔蘚的RCM圖像特征報道很少，除具有經典的扁平苔蘚的基底細胞液化變性、真皮淺層血管擴張及炎細胞浸潤[12,17,23-26]，它也有自己的特點：表皮萎縮變薄，表皮突消失，顆粒層可無明顯改變[23]。萎縮性扁平苔蘚和LS都屬于界面皮炎，在RCM下都可見基底細胞液化變性，但萎縮性扁平苔蘚真皮淺層纖維無明顯改變，也無毛囊角栓。結合臨床與RCM圖像特征，可提高兩者鑒別診斷的準確率。局限性硬皮病是以結締組織纖維硬化或者萎縮為主要特點的結締組織病。它的RCM圖像主要特征[22,27]有：表皮結構正常或者萎縮；真皮膠原纖維折光增強，纖維排列致密，這是局限性硬皮病的主要特征；部分文獻指出，可出現附屬器的萎縮[27]。局限性硬皮病和LS都可出現真皮膠原纖維的變化，但是LS還可見毛囊角栓、表皮突變平和界面的改變，不出現附屬器的萎縮。在LS和局限性硬皮病的鑒別診斷中，雖然仍需借助相關的實驗室和組織病理學檢查，但RCM也可以給出重要的診斷提示。

總之，RCM對LS的診斷具有一定的敏感性和特異性，它起到連接臨床和病理的重要橋梁作用，抓住LS的RCM重要特征，結合臨床，可以大大提高LS的診斷正確率。