產后抑郁癥病因病機及中醫針灸治療進展

魏海燕，王君，邱曉玲，王士安

上海市浦東新區南匯精神衛生中心中醫科，上海 201399

產后抑郁是產褥期常見的精神行為改變，臨床特點為心境低落、精力疲乏等。伴隨社會的發展、生育政策的轉變，很多家庭選擇生育兩個或三個孩子，產后婦女將面臨更多的生理、心理問題。產后抑郁不僅僅是嚴重的精神疾病，也是世界范圍內的嚴重公共衛生問題。國內外的學者關于產后抑郁開展了大量的研究，流行病學研究顯示，全世界產后抑郁的患病率范圍較廣，在0.5%～60%之間[1]。中低收入國家產后抑郁的發病率較高，為22%～45%[2]，中國城市婦女的產后抑郁患病率為1.1%～52.1%[3]。若不及時進行治療，產后抑郁不僅會影響母親的身心健康，還會對嬰幼兒產生不良影響。西醫主要通過藥物治療實現對產后抑郁某個發病機制的干預效應，雖然有一定的治療效果，但也存在某些局限性。部分患者由于藥物不良反應的產生，容易產生藥物抵觸情緒，經常自行中斷服用藥物，導致藥物治療的應答率較低[4]。祖國醫學對產后抑郁的治療經驗豐富，具有明確的中醫基礎理論依據和現代醫學理論依據。中醫學通過藥物辨證論治與針灸等適宜技術的應用，為產后抑郁的臨床治療提供了大量的臨床經驗和參考數據。本文從產后抑郁的病因、病機、治療角度出發，總結了本病的中醫學及現代醫學的治療及研究進展。

1 產后抑郁的病因病機

1.1 產后抑郁的現代醫學病因、發病機制 現代醫學認為，產后抑郁的病因較多，生物學因素、社會因素、心理因素等都是產后抑郁的主要病因[5]。生物學因素主要包括遺傳因素、內分泌因素、應激因素等。伴隨人類基因組計劃的深入研究，諸多研究結論均證實，遺傳因素是產后抑郁發生的獨立影響因素，產后抑郁的發生發展與基因多態性密切相關[6]。得到證實的是，雌激素受體基因、腦源性神經營養因子基因、5-羥色胺轉運體基因等均與產后抑郁的發病相關度較高[7]。從內分泌角度來講，妊娠期間、分娩過程、產后恢復時期，女性體內激素水平會發生急劇變化。產后體內激素水平的猝然波動是產后抑郁發生的生物學基礎。當機體面對應激事件時，體內皮質醇釋放水平增加，下丘腦-垂體-腎上腺軸激活，但是持久和過度的皮質醇水平增加卻是多種疾病發生發展的基礎。有研究發現，產后抑郁患者體內存在高水平皮質醇的現象，這也提示應激導致的腎上腺分泌增強是產后抑郁的主要致病因素之一[8]。除此以外，缺乏社會支持、經濟原因、婚姻情感原因等社會心理因素，以及女性童年遭遇的別忽視、被虐待經歷，均是導致產后抑郁發生概率增加的重要原因[9]。近期有調查結果表明，經歷生活中不良事件的女性，其發生產后抑郁的風險是其他女性的3 倍左右；生活壓力評價指數與產后抑郁嚴重程度之間呈顯著正相關關系[10]。

1.2 產后抑郁的中醫病因病機 中醫學中并無關于“產后抑郁”病名的描述，結合產后抑郁的臨床癥狀，歷代醫家多將其歸于產后諸癥中，大抵屬于“郁證”、“臟躁”、“呆病”、“百合病”等范疇[11]。伴隨實踐經驗和理論研究的不斷深入，歷代醫家對本病的認知也逐步發生了演變。《內經》中有關于“五氣之郁”的相關描述，并提出“火郁發之”的治療理念。《金匱要略·婦人雜病》中也有關于本病病因病機的記載，詳細闡述了“六郁致病”學說。《景岳全書·郁證》中對本病的病因病機、辨證分型進行了詳細的闡述。迄今為止，大多中醫學者對產后抑郁的病因病機認知主要包括以下幾個方面[12]：①心脾兩虛，氣血不足，女子生產耗血，以及產后哺乳(乳血同源)都可導致氣血兩虛的情況發生。中醫藏象學說理論認為，五臟為人體活動中心，心者，神明出焉，主神志功能。當機體發生氣血不足、心脾兩虛的情形時，容易引起神志恍惚、抑郁善悲的情況發生。②肝氣郁結，憂思郁怒，產后體虛的情況下若出現經濟、環境、情感等方面的困擾，容易導致肝氣郁結，而肝主疏泄，因此會引起氣機郁滯。③瘀血痰濁，神志不明，肝氣郁結會導致脾失健運，痰郁化火的情況，最終引起心中煩躁、擾亂神明的情況發生。

2 產后抑郁的治療

2.1 西醫治療產后抑郁的方法 目前，西藥治療產后抑郁主要包括以下類別[13]：①單胺氧化酶抑制劑，可通過抑制單胺氧化酶的活性，使體內神經遞質的降解作用減少，從而發揮緩解抑郁癥狀的作用。但也有研究表明，單胺氧化酶抑制劑類藥物副作用較多，能夠導致肝臟實質性損害，引起高血壓危象、失眠、多夢等癥狀，因此臨床上較少使用[14]。②三環類抗抑郁劑，屬于單胺回收抑制劑，為經典的第一代抗抑郁藥物，在各類抑郁癥的治療中均具有較好的干預效果。該類抗抑郁藥物有急性作用和慢性作用，均是通過阻斷神經突觸前膜對神經遞質的再攝取作用，實現加強神經傳導，發揮抗抑郁作用。③非三環類抗抑郁劑，屬于新一代抗抑郁藥物，包括曲唑酮、米安色林、馬普替林、氟西汀、帕羅西汀、舍曲林等。可通過抑制突觸前膜對神經遞質的再吸收、阻斷神經元突觸前膜對神經遞質的受體作用、增加突觸間隙中神經遞質濃度等機制調節體內神經元的活動能力，發揮抗抑郁作用。④雌激素，雌激素能夠增強神經生長因子及其受體表達水平，還可以通過調節血清中血清素的水平發揮抗抑郁作用。除此以外，現代醫學認為，通過心理療法實現心理平衡的恢復是使產后抑郁患者軀體內環境達到平衡狀態的必備手段。支持性心理療法、特殊性心理療法、音樂療法等都是常見的臨床針對產后抑郁患者的心理干預方式。

2.2 中醫治療產后抑郁的方法 現代藥理學研究發現，黃芪、柴胡、銀杏、石菖蒲、刺五加等都是具有抗抑郁作用的單味中藥。有學者通過動物實驗分析了柴胡的主要成分——柴胡皂苷的抗抑郁作用，研究結果發現，柴胡皂苷與帕羅西汀聯合應用能夠加強藥物單用的抗抑郁作用[15]。何偉偉等[16]應用石菖蒲對抑郁動物模型進行干預，研究結果顯示明顯緩解了實驗動物的抑郁水平。曾暉等[17]發現，銀杏中的有效藥物成分——銀杏酚酸共軛物能夠明顯影響動物神經系統內神經遞質代謝產物的產生，具有顯著的抗焦慮活性。另外，黃芪提取物、黃連中的多種化合物等均被證實具有潛在抗抑郁的效用。除了單味中藥以外，關于抗抑郁作用的中醫藥復方也是近年來該領域研究的熱點。逍遙散具有疏肝解郁、養血健脾的作用；半夏厚樸湯組方精良，配伍嚴謹，在緩解焦慮、抑郁、躁狂癥狀中的療效確切；百合地黃湯可通過補益肺氣、清熱潤燥等作用機制，改善抑郁癥患者的飲食、精神、睡眠功能。除此以外，小柴胡湯、小建中湯等也多被應用于產后抑郁的治療中，均取得了理想的治療效果。在產后抑郁的中醫辨證分型論治方面，主要的證型及治療思路如下[18]：①心脾兩虛證，由于產后失血過多、思慮太過所致脾失運化，脘悶腹脹；治法為健脾益氣，養心安神，方藥歸脾湯。②瘀血內阻證，由于產后抑郁寡歡所致氣滯血瘀；治法為活血逐瘀，鎮靜安神，方藥調經散。③肝氣郁結證，由于產后心情抑郁所致肝郁膽虛、疏泄失調；治法為疏肝解郁，鎮靜安神，方藥逍遙散。

3 產后抑郁的中醫針灸治療

針灸是祖國醫學實現“內病外治”的獨特手段之一。醫者綜合判斷病位、病因、病機后，結合中醫臟腑、陰陽理論為患者制定詳細的診療方案；明確病變歸屬的經脈，辨明疾病的類型，再應用一定的操作手法，利用“灸法”，通過經絡、腧穴相互之間的傳導作用來實現對臨床病癥的治療。醫者根據患者的綜合辨證情況，選擇穴位，給予不同的操作手法、針刺的深度與角度等，實現通經脈、調理臟腑陰陽、防病致病的治療目標。

3.1 針灸治療產后抑郁的中醫理論 針灸治療產后抑郁在祖國醫學的多部典籍中均有記載[19]，《針灸神書·卷三·瓊瑤神書人部》、《針灸聚英·卷二·竇氏八穴》、《普濟方·針灸·卷十六·針灸門·產后余疾》、《針灸資生經·第三·噫》中均記載了通過針灸穴位調節全身陰經經氣、恢復肝之疏泄功能，從而改善產婦情緒不暢、抑郁失眠等癥狀的描述。目前，針灸治療產后抑郁的相關研究已經從宏觀發展至微觀，針灸通過疏經通絡、調整臟腑、調和氣血實現對情志不暢的調節作用已經得到證實，并廣泛應用于臨床。關于針灸治療產后抑郁的現代醫學機理研究也相繼展開。中醫學認為，針灸的作用主要包括以下幾個方面[20]：①疏通經絡，調理氣機，通暢經絡是針灸最基本的治療作用；針灸選擇相應的穴位，通過調節針刺強度、針感等，使經絡、氣血暢通。②扶正祛邪，扶助機體正氣，驅除病邪，令疾病好轉。③調和陰陽，陰陽失調是發病的根本原因，針灸利用經絡的陰陽屬性，可以實現機體氣機從陰陽失衡轉向平衡狀態。

3.2 針灸治療產后抑郁的現代醫學機理 關于針灸治療產后抑郁的作用機理研究主要涉及神經內分泌、神經元、神經遞質調節機制等方面：①對神經內分泌紊亂的調節，神經內分泌紊亂狀態與產后抑郁的發生密切相關，經證實，針刺可以通過調整女性血漿中性激素的含量，調節神經突觸后膜對神經遞質的再攝取過程，從而實現治療產后抑郁的效果[21]。另有實驗表明，針刺能夠調節機體下丘腦-垂體-腎上腺軸紊亂的現象，經過電針干預的抑郁模型動物的下丘腦-垂體-腎上腺軸的亢奮狀態得到了調整，體內腎上腺激素釋放激素等激素水平恢復正常[22]。②針刺調節機體神經遞質的釋放，研究顯示，針刺可以通過提高產后抑郁患者外周血中單胺類物質(5-羥色胺和腎上腺素)的釋放與代謝有效治療產后抑郁[23]。③針刺調節神經元活動，有研究表明，通過針刺百會、內關等穴位，大腦皮質膠質原纖維酸性蛋白的表達上調，神經組織中星形膠質細胞的損傷程度得到了明顯改善，抑郁癥狀得到明顯的緩解[24]。④針刺對細胞因子的影響，抑郁癥與機體相關細胞因子之間的關系研究已經相對成熟，經證實，IL-1β、TNF-α等細胞因子水平在抑郁癥患者體內呈較高水平，除此以外，促炎性細胞因子、趨化因子等的濃度也有所升高[25]。許二平等[26]在報道中探討了電針對產后抑郁患者血清細胞因子的影響，統計數據顯示，產后抑郁患者血清中的IL-1β、TNF-α水平與抑郁發生的嚴重程度呈顯著正相關，而針刺相關穴位后，以上細胞因子水平明顯降低。⑤針刺對神經營養因子的影響，神經營養因子具有營養神經元的生物學功能，研究發現，產后抑郁會導致腦內核團中的神經元發生一定的損傷，同時伴隨神經營養因子的表達水平低下[27]。針刺相關穴位能夠增加海馬等神經核團產生腦源性神經營養因子，明顯改善抑郁患者的各項行為學指標。以上均提示，針刺穴位能夠發揮保護神經元的作用，進而促進產后抑郁癥狀的緩解。

3.3 針灸治療產后抑郁的療效 無論是電針療法或是毫針療法，針灸在產后抑郁的治療中都被證實具有較好的干預效果。有研究證實，電針的抗抑郁作用與其對中樞神經系統活動的影響有關[28]。于樹靜等[29]通過研究發現，產后抑郁患者針刺孫氏十三鬼穴，能夠明顯減低患者焦慮及抑郁評分，提升生活質量評分。張富超等[30]應用針灸療法針刺產后抑郁患者的內關、合谷、足三里、太沖等穴位，并與口服西藥(文拉法辛)的患者進行對照分析，研究結果顯示，對照組雖然療效顯著，但患者容易出現頭暈、惡心等不良反應，而應用針灸療法的患者臨床療效與對照組無明顯差異，但未發生明顯的不良反應。產后抑郁的發生往往伴隨一定程度的睡眠障礙，針刺相關穴位的方法不僅對于焦慮抑郁癥狀有所緩解，還能有效改善患者睡眠障礙的癥狀[31]。以上均說明，針灸治療產后抑郁是一種有效、安全的方法。除此以外，針灸還可與其他中醫治療方式進行聯合，共同應用于產后抑郁的治療中，如針灸結合中藥治療、針灸結合心理干預等[32]。

4 結語

目前，產后抑郁的臨床治療研究取得了一定的進展。無論是西醫的藥物治療、心理干預，還是中醫學的辨證論治，都從產后抑郁的病因、病機角度給予了有效干預。但是臨床研究中尚存在一些不可避免的問題。首先，是疾病概念混淆問題的存在，臨床上尚存在將產后抑郁與產后精神疾病混淆的事件。其次，是中醫藥與產后抑郁的相關研究較少的現象。產后抑郁是一種特殊的精神疾病，發生于特殊的人群，藥物治療具有較大的局限性，中醫針灸屬于綠色療法，能夠在不影響產婦哺乳的情況下進行，且療效顯著。雖然中醫學對于產后抑郁的認知與探索由來已久，療效確切，但卻缺乏系統的藥理機制研究和起效機制研究。大部分的相關研究均是從整體器官水平和系統水平進行開展，在細胞分子水平的相關研究較少。因此，從細胞分子水平探索中醫治療產后抑郁的機制與效果將為臨床產后抑郁的治療提供新的思路和路徑。