雙眼翼狀胬肉切除術后角膜巨大穿孔伴自殺意念超高齡患者行角膜移植術的護理

周承敏，陳曉丹，白 玲，孫 黎，李 霞，陳曉君

浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003

翼狀胬肉是結膜的非癌性病變，為結膜纖維血管組織變性增殖，侵入并最終延伸到角膜的角膜緣[1]。翼狀胬肉切除術可有效切除胬肉組織，恢復角膜透明性，但術后會有不同程度的畏光、疼痛等角膜刺激癥狀[2]。角膜穿孔是由于角膜炎、角膜潰瘍或者外傷而致的角膜完整性受損，是最嚴重的臨床急癥之一，穿孔后眼內組織可在眼內壓力作用下向穿孔處移動，引起眼內組織脫出、眼內感染等嚴重并發癥，造成不可逆的視功能損害[3]。視功能損害會嚴重影響患者的日常生活、閱讀和社會活動，甚至導致焦慮、抑郁等心理精神問題[4]。2020年10月，浙江大學醫學院附屬第一醫院眼科收治1例90歲超高齡雙眼翼狀胬肉切除術后因自身護理不當導致雙眼角膜巨大穿孔伴自殺意念的患者。經多學科會診，先后2次在局部麻醉下行穿透性角膜移植術治療，效果較好，患者住院12 d后好轉出院。現報告如下。

1 病例簡介

患者，男，90歲，文盲，因“外院行雙眼翼狀胬肉切除術后采取偏方敷眼致視物不見1周”于2020年10月17日入院。入院查體：體溫37.0℃，脈搏80次/min，呼吸22次/min，氧飽和度98%，血壓135/82 mmHg(1 mmHg=133 Pa)，雙眼持續刺痛，數字分級評分法評分2分。雙眼視力：光感。裂隙燈顯微鏡檢查顯示：雙眼結膜高度充血，雙眼角膜全白渾濁，局部變薄。眼部B超檢查顯示：雙眼白內障，玻璃體渾濁。共焦顯微鏡檢查顯示：雙眼角膜見大量壞死組織及大量炎性細胞，內皮消失。初步診斷：雙眼角膜炎。入院后立即建議在控制感染的基礎上行角膜移植術保全眼球完整，但患者情緒低落，拒絕手術，表現出自殺意念，老年抑郁量表( Geriatric Depression Scale，GDS)[5]評分28分，護士用自殺風險評估量表(Nurses’ Global Assessment of Suicide Risk Scale，NGASR)[6]評分5分。入院后給予角膜刮片、血培養查找致病菌，局部妥布霉素滴眼液、左氧氟沙星滴眼液每日4次滴眼，頭孢他啶2.0 g+等滲鹽水100 mL每日2次靜脈滴注抗感染治療。入院第3天(10月19日)，患者呈現雙眼角膜大穿孔，虹膜脫出，但仍拒絕手術。經過護士有效溝通，患者接受手術。10月22日，麻醉醫生監護下局部麻醉行右眼穿透性角膜移植術。10月26日，麻醉醫生監護下局部麻醉行左眼穿透性角膜移植術。術后予佩戴繃帶鏡，左氧氟沙星滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液每日4次滴眼治療，雙眼均未發生急性排斥反應、感染及高眼壓等。10月28日，患者右眼視力：0.2，左眼視力：指數/20 CM，雙眼角膜植片清，GDS評分15分，NGASR評分1分，情緒佳，予帶藥出院。

2 護理

2.1 運用敘事護理消除患者自殺意念

敘事護理是護理人員通過對患者的故事傾聽、分析和反饋，幫助患者進行對生活、疾病故事意義的重塑，繼而對患者實施干預的護理方法[7]。該患者情緒低落，拒絕手術，溝通過程中多次表露自殺意念：“眼睛瞎了，活著沒有意思，死了算了”；GDS評分28分，為重度抑郁，NGASR評分5分，有低自殺風險。在做好安全防護的基礎下，組織取得心理咨詢師資格的護士成立心理咨詢小組，幫助患者將問題外化，整理出患者的核心問題：責怪自己無知使用偏方，雙眼看不見及持續疼痛感到恐懼，擔心手術失敗,術后恢復不佳；擔心給子女帶來負擔。小組成員針對患者的核心問題勸說其不要過多聚焦以前的過錯和最嚴重的后果，陷入自己構造的負面情緒。小組成員將患者的核心問題進行解構，對患者所表達出來的正向力量給予充分的肯定，肯定其90歲高齡仍為追求視覺質量而選擇行翼狀胬肉切除術；肯定其在治療過程中的配合；肯定其對子女的關心，讓患者發現自身優點，激發患者的內在力量。隨后，小組成員詳細介紹角膜移植相關知識，增加患者對手術的信心。同時，將患者的顧慮告知家屬，家屬決定使用“善意的謊言”(告知患者有為他買過醫療保險，住院費用全由保險公司出)，減輕患者愧疚感。小組成員指導家屬播放語音類節目分散患者的注意力，睡前播放輕音樂減輕患者恐懼心理。經過3 d有效溝通，患者抑郁情緒好轉，GDS評分減至20分，未再流露自殺情緒，NGASR評分減至3分，但仍拒絕手術。觀察期間，患者雙眼角膜變薄，大穿孔，虹膜脫出，情況危急。再次與家屬溝通得知患者曾參軍，聯系老戰友幫助患者重塑自我認同感。同時，小組成員指導患者子女每日輪流與患者視頻通話，引導患者回憶成長過程中陪伴子女的細節，通過深入懷舊使患者重塑自我價值感。入院第5天，患者同意接受手術治療。入院第6天，患者GDS評分17分，NGASR評分2分，局部麻醉行右眼穿透性角膜移植術，手術過程順利。術后第6天，患者右眼視力由光感恢復至手動，GDS評分15分，NGASR評分1分，自殺意念消失。

2.2 圍手術期專科護理

2.2.1角膜穿孔伴虹膜嵌頓的護理

雖然患者入院后便積極進行抗感染治療，但由于疾病進展迅速且拒絕手術，最終導致角膜大穿孔伴虹膜脫出，極易引起繼發性青光眼、眼內感染等嚴重并發癥[3]。在護理該患者時，護士觀察到脫出的虹膜組織嵌頓在穿孔處，每班嚴格評估患者的角膜穿孔及嵌頓情況，用無菌等滲鹽水輕輕浸濕軟化眼周及眼瞼分泌物后再輕輕擦拭眼瞼及眼周皮膚，動作輕柔，勿按壓眼球，防止眼內容物流出。護士遵醫囑予患者妥布霉素滴眼液、左氧氟沙星滴眼液每日4次滴眼治療，滴眼時輕拉下眼瞼，囑患者眼睛向上注視，防止藥液滴在角膜上，禁止提拉上眼瞼，滴眼后給予硬性塑料眼罩保護，防止患者揉搓眼睛；告知患者病情的嚴重程度，指導患者平臥或半坐臥位休息，保持情緒穩定，盡量閉目，減少眼球轉動，如廁時避免低頭動作，打噴嚏或咳嗽時務必閉上雙眼，防止各種因素引起眼壓增高導致眼內容物脫出更嚴重。手術日，護士遵醫囑做好患者術前準備：眼部清潔、剪眼睫毛、淚道沖洗、毛果蕓香堿滴眼縮瞳、20%甘露醇250 mL靜脈滴注降眼內壓。經治療和護理，該患者角膜穿孔未繼續擴大，虹膜脫出未加重。

2.2.2角膜移植術后眼部并發癥的觀察

角膜移植術后的并發癥是引起角膜移植失敗的重要原因。雖然患者各項實驗室檢查均未查出引起感染的致病菌，考慮使用激素或免疫抑制劑等藥物會抑制患者自身免疫反應而導致患者角膜植片再次感染，因此患者術后2周內未使用藥物防止角膜移植排斥反應的發生，且由于患者角膜穿孔嚴重，用于替代穿孔角膜的正常角膜植片較大，而穿透性角膜移植手術較板層角膜移植排斥率高，所以需嚴密觀察患者術后角膜情況，謹防急性排斥反應的發生。該患者術后因角膜植片輕度水腫,視力恢復不佳，護士告知患者是術后的正常現象，指導患者多閉眼休息；遵醫囑予患者左氧氟沙星滴眼液每日4次滴眼治療，每班觀察眼部敷料有無滲液、滲血，眼部有無紅、腫、膿性分泌物、疼痛等情況。護士每班予患者滴眼時觀察其角膜植片是否清亮，并詢問患者感受，如果角膜植片出現混濁，分泌物增多，患者主訴眼部疼痛等不適癥狀立即告知醫生，有可能是術后感染或急性排斥反應[8]。護士每日監測患者眼壓變化，告知高眼壓的癥狀，如出現眼痛、眼脹、惡心、嘔吐癥狀，立即報告醫生給予相應處理。該患者雙眼角膜植片水腫均于術后第2天逐漸消退，無急性排斥反應、術后感染及高眼壓的發生。

2.2.3角膜繃帶鏡眼部護理

角膜移植術后患者主訴眼中有嚴重異物感，給予佩戴角膜繃帶鏡，保證角膜上皮細胞穩定增殖、移行和黏附，從而有助于角膜上皮修復[9]。在患者佩戴繃帶鏡期間，護士每日嚴格評估鏡片的狀態；遵醫囑予患者玻璃酸鈉滴眼液每日4次滴眼，增加眼表潤滑程度，防止鏡片皺褶；告知患者禁止揉眼，避免鏡片脫落等，出院前向患者宣教佩戴角膜繃帶鏡的日常須知。該患者佩戴繃帶鏡期間繃帶鏡鏡片平整，角膜植片透明。

3 小結

本例雙眼翼狀胬肉切除術后導致雙眼角膜巨大穿孔伴自殺意念的超高齡患者行雙眼角膜移植術治療，存在拒絕手術的行為，增加治療難度。護理過程中，通過成立心理咨詢小組，運用敘事護理及時對患者進行心理干預，以緩解負性情緒；角膜穿孔病情進展急驟，密切觀察患者角膜穿孔情況，做好角膜穿孔伴虹膜嵌頓護理，角膜移植后加強眼部并發癥觀察和角膜繃帶鏡眼部護理等圍手術期專科護理，進而從護理角度保障患者的治療成功。