重度抑郁癥患者行全胸腹主動脈人工血管置換術1例的護理

汪春海，胡亞玲，黃金英

浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009

全胸腹主動脈瘤(thoracoabdominal aortic aneurysm,TAAA)是指同時侵及胸腹主動脈和腹腔干、腸系膜上動脈以及腎動脈的動脈瘤。文獻報道，TAAA發病率每年為(5～10)/10萬人，流行病學研究發現有高達80%的TAAA最終會因動脈瘤體破裂而死亡[1]。抑郁癥則是抑郁障礙中的常見類型，臨床表現為括情感、軀體及認知癥狀[2]，是導致心血管疾病發生的主要原因，我國一項大數據調查顯示22.8%心血管疾病患者合并抑郁[3]。國外一項研究表明，抑郁癥患者患動脈瘤等心血管疾病風險較正常人更高[4]。因此，控制這類患者抑郁癥狀對于術后的康復有重要意義。2020年5月，浙江大學醫學院附屬第二醫院心臟外科收治1例TAAA合并重度抑郁癥患者，行全胸腹主動脈人工血管置換術、腹腔主動脈人工血管架橋轉流術、腸系膜上動脈人工血管架橋轉流術、雙腎動脈人工血管架橋轉流術、股深動脈成形術及雙髂動脈成形術，經過治療與護理，患者于術后第14天康復出院，現將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，女，61歲，1月前患者因抑郁癥狀加重(有服農藥行為及跳樓姿態)就診于杭州市第七人民醫院，查胸部CT示：降主動脈走形迂曲伴瘤樣增寬，考慮降主動脈及腹主動脈動脈瘤，給予降壓保守治療。2020年5月8日，患者至浙江大學醫學院附屬第二醫院就診，查主動脈增強CT提示：降主動脈及腹主動脈段明顯增粗，腸系膜上動脈段及腹主動脈狹窄，下方現囊狀突起，大小約7.0 cm×6.8 cm，密度不均，可見渦流樣高密度，邊緣新月形低密度，邊緣多發鈣化、不連續，考慮降主動脈及腹主動脈瘤體形成，腹主動脈瘤壁間有中等量血腫形成，并存在破裂風險。患者自患抑郁癥以來，反復頭痛，伴輕度胸悶心悸，下肢時有水腫，考慮與抑郁相關，未予重視，無明顯胸痛，無意識障礙，無四肢麻木、活動障礙。門診擬以“主動脈壁間血腫”收住心臟外科普通病房，進一步檢查確認為TAAA、抑郁癥。給予利尿，控制血壓及心率，抗抑郁等治療。完善術前檢查及用藥后，于5月11日全身麻醉下，在神經外科醫生經腰大池引流置管術后，行體外循環下全胸腹主動脈人工血管置換術、腹腔主動脈人工血管架橋轉流術、腸系膜上動脈人工血管架橋轉流術、雙腎動脈人工血管架橋轉流術、股深動脈成形術及雙髂動脈成形術。患者手術過程順利，術后留置胸、腹腔引流管各1根，術畢送入心臟外科重癥監護病房。入室后，患者血壓偏高，給予烏拉地爾、艾司洛爾調節血壓及心率，維持收縮壓在100～120 mmHg(1 mmHg=133 Pa)，心率70～90次/min，次日順利拔除氣管插管，改鼻導管5 L/min吸氧，口服奧氮平、阿普唑侖及坦度螺酮片抗抑郁治療。于5月19日拔除胸、腹腔引流管，并于當日轉入心臟外科普通病房繼續觀察治療及護理，期間患者未發生脊髓損傷缺血、切口出血及腸系膜上動脈缺血等并發癥，于5月25日康復出院。

2 護理

2.1 預防性腦脊液引流的護理

脊髓缺血損傷導致的截癱是全胸腹主動脈人工血管置換術后的嚴重并發癥之一，其發生率在2.5%～12.0%[5]。腦脊液引流可減輕脊髓內壓力，增加脊髓供血，有效降低全胸腹主動脈人工血管置換術后急性脊髓缺血的發生率，是臨床上治療脊髓缺血損傷的常用手段之一[6]。因此，術前請神經外科醫生經腰大池置管行腦脊液引流。患者術后帶管入心臟外科重癥監護病房，腦脊液引流管暫處于夾閉狀態，予妥善固定引流管；經評估，患者足背動脈搏動良好；患者6 h后麻醉蘇醒，評估四肢活動良好。次日下午，患者意識清楚，肌力Ⅴ級，協助其鍛煉脫機并改鼻導管吸氧(5 L/min)，氧飽和度良好。術后第4天，患者出現肌力下降，評估肌力Ⅳ級，且肌張力增高，報告醫生后遵醫囑開放腦脊液引流，保持引流液速度在10 mL/h，在此期間需要維持腦脊液壓力在10 mmHg以下，同時關注患者的平均動脈壓，使其維持在90 mmHg。腦脊液引流過程中每小時巡視腰大池置管情況，防止患者翻身幅度過大導致導管牽拉甚至脫出，仔細檢查引流管有無扭曲、受壓、折疊等現象，并且注意隨患者的體位變化及時調整引流管位置。觀察腦脊液性狀、顏色、量等，密切注意患者各項生命體征，觀察有無頭痛、眩暈、嘔吐等癥狀，一旦發生及時處理。該患者腦脊液引流開放11 h共引流出100 mL澄清腦脊液，未出現相關并發癥且肌力逐漸恢復，肌張力增高癥狀緩解，夾閉引流管道，并于次日拔除腦脊液引流管，協助患者平臥位 6 h，無頭暈、嘔吐等相關并發癥發生。

2.2 巨大切口的出血觀察及引流護理

患者手術切口從側胸切開肋弓進腹部延伸到臍以下，整個切口長達約80 cm，吻合口多、縫合難度大，且術中因體外循環需要進行肝素化，增加了出血風險。因此，入心臟外科重癥監護病房后每天定時給患者翻身時，仔細觀察切口敷料情況，每天消毒更換敷料，盡量協助患者右側臥位，以減輕左側切口的張力，促進切口的愈合。患者術后留置胸腔引流管及腹腔引流管各1根，入病房后進行活化凝血時間監測，測得活化凝血時間為140 s。有報道，活化凝血時間正常參考值在80～120 s，如活化凝血時間180 s，則需要使用魚精蛋白中和肝素[6]。而該患者活化凝血時間在可接受范圍，無需使用魚精蛋白中和，但術后24 h密切關注引流情況，每小時擠壓引流管，準確記錄引流液的顏色、性狀及量，如有異常及時報告醫生處理。該患者術后第1天引流出320 mL淡血性液體，第2天引流出810 mL暗血性液體，性狀無異常，床邊超聲探查無活動性出血的癥狀，且血紅蛋白在80～120 g/L之間波動、血小板計數維持在(103～178)×109/L、國際標準化比值在1.03～1.5之間、部分凝血酶原時間波動在31.6～40.0 s之間，各相關指標均波動在動脈瘤術后正常范圍內，之后每日引流量逐漸減少，術后第8天，予拔除胸、腹腔引流管，加壓包扎，無滲血發生。

2.3 腸系膜上動脈缺血的觀察及護理

全胸腹主動脈人工血管置換術涉及病變范圍廣，手術方式復雜且體外循環時間長，對臟器血供保護要求極高，雖然術中會進行臟器的保護，但是仍然會有相關臟器因缺血導致的并發癥發生，尤其是腸系膜上動脈缺血，是術后嚴重的并發癥之一[7]，臨床表現為腹痛、腹脹、嘔吐、腸鳴音減弱等。該患者術后第2天拔除氣管插管后即予禁食，留置胃管行腹部X線攝片確定位置后行胃腸減壓，妥善固定管道，定時擠壓，保持胃腸減壓的通暢，密切觀察胃管引流液的性狀、顏色及量，每班評估患者有無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐情況，評估肛門是否排氣，聽診腸鳴音3次，評估腸蠕動是否恢復。患者留置胃管后引流液量少，并于術后第3天后逐漸無液體引流出，聽診腸鳴音為2～3次/min，肛門排氣正常，給予患者每天3次米湯，每次100 mL，患者未出現腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等，且排便正常，于術后第7天拔除胃管，改為半流飲食，轉入普通病房后改為普通飲食，患者進食良好，未發生腸系膜上動脈缺血。

2.4 肺功能觀察及鍛煉

手術采取單肺通氣技術與術中選擇右側臥位會不同程度地影響患者雙肺功能[8]，術后易出現低氧血癥。左側胸腹聯合切口對膈肌造成的損傷以及機械通氣的使用均易導致術后膈肌功能障礙，增加脫機困難或延遲脫機的風險[9]。另外體外循環及機械通氣時間過長易導致術后肺不張[10]。因此，在病情允許情況下，盡早行脫機鍛煉并拔除氣管插管對于患者肺功能的恢復至關重要。術后早期機械通氣予設置合適的呼吸模式，調節合理參數，呼吸機PEEP設置為6 cmH2O(1 cmH2O=98 Pa)，予呼氣末正壓通氣，以防止肺泡萎縮并盡早行呼吸機脫機鍛煉，該患者于術后次日下午3點，在行脫機鍛煉后順利拔除氣管插管，改為鼻導管吸氧(5 L/min)，持續監測氧飽和度維持在95%～100%；給予布地奈德2 mg+異丙托溴銨1 mg每天3次霧化吸入，霧化結束后予以扣背1 min，同時進行有效咳嗽，預防肺不張及肺部感染，并每天行床邊胸部X線攝片，觀察雙肺有無感染性滲出或胸腔積液等情況。該患者拔除氣管插管后第2天，出現咳痰無力，查動脈血氣分析示二氧化碳分壓50.60 mmHg、氧分壓75.00 mmHg，經扣背，患者痰液仍無法咳出，行經口吸痰，防止痰液堵塞氣道。醫生床邊行膈肌超聲檢查，評估患者膈肌移動度(位移幅度)約1.6 cm(成人靜息狀態下為2～3 cm，小于1.1 cm可診斷膈肌功能障礙)，開具體外膈肌起搏(主要用于患者行短期脫機械通氣期間及脫機后的輔助治療[11])醫囑，在呼吸治療專科護士的指導下，病房護士對患者進行每天1次的體外膈肌起搏治療，每次持續時間30 min。經上述措施，該患者呼吸功能得到改善，膈肌移動度逐漸恢復至正常水平，氧分壓、二氧化碳分壓等指標均在正常范圍。

2.5 醫護聯合制定改善抑郁的運動療法

指南將運動治療作為中重度抑郁的二線治療方法[12]。根據早期康復運動分級，制定患者早期運動量表，在醫生與護士共同主導下完成患者運動分級評估，制定合適的運動方式。患者術后第1天行機械通氣，評估為一級運動，協助其進行肢體被動活動、踝泵運動、關節舒張運動及每2 h翻身治療。拔除氣管插管后予床上坐位，抬高床頭角度大于70°，增加膈肌運動上下幅度利于肺功能恢復及胸腔引流，降低墜積性肺炎的發生率。第2天上午患者血管活性藥物已停用，經醫生評估后可行四級運動。在保證患者下床活動安全的前提下，由3名護士共同協助患者先行床上坐起、緩慢轉身至下床方向、雙腿垂于床沿，適應1 min，如無不適主訴再行下床站立、原地踏步30 s，最后坐于床旁椅子30～60 min。在整個過程中，密切關注患者心電監護各項指標，并使用安全帶保護患者，預防跌倒發生。文獻指出,在可承受范圍內增加運動強度，讓患者感到一定程度的疲勞，可有效緩解抑郁情緒[13]。因此，在原方案基礎上逐漸增加上下肢主被動運動康復鍛煉，并根據患者體力情況設定合適的阻力和時間，評估患者運動時疲勞程度，疲勞程度達到13分的時候，囑其停止鍛煉并適當休息。該患者在監護室行早期康復鍛煉后，轉入病房已可以由一人攙扶緩慢行走，逐步康復。

2.6 護士主導的全程評估及家屬參與式抑郁癥護理干預

患者患抑郁癥1年余，長期服用奧氮平、度洛西汀、阿普唑侖抗抑郁治療，并于數月前抑郁癥發作有服農藥行為及跳樓姿態。術后第2天，患者拔除氣管插管后即沉默寡言，表情冷淡，對于治療護理配合較差。術后第3天，患者情緒低落，存在災難妄想，醫生查房時，患者主訴“房子沒有了”“看到可怕、黑白的東西”等話語，內容消極負性，夜間入睡困難且常于夢中驚醒，并拒絕任何治療與護理。請心理衛生科會診，運用漢密爾頓抑郁量表對患者進行評估，評分為30分，為重度抑郁，除繼續服用奧氮平、阿普唑侖外，增加坦度螺酮片抗抑郁治療。由于在新型冠狀病毒肺炎疫情防控背景下，家屬無法進入監護室探視患者，增加了患者與外界隔絕的情感體驗，加重了其抑郁癥狀。為改善患者心理癥狀，由護士主導評估，積極調動家屬參與其中，通過前期與家屬溝通，發現患者最疼愛小女兒的兩個孩子，指導家屬錄制孩子對外婆的鼓勵和安慰視頻，日常播放給患者看；并增加患者與家屬視頻通話時間及次數，盡量滿足患者需求，讓患者感受到家屬對其強烈的關心和愛護，感受到親情的溫暖。日常護理工作中，則對患者采用共情護理干預，積極傾聽患者的訴求，在語言和行動上體現出對患者的關懷與鼓勵，及時了解患者的內心世界，疏導患者的負面情緒，達到治療目的。該患者術后1周開始主動與醫護人員交流，抑郁癥狀較之前有改善，后期對于康復治療和護理較配合，情緒逐漸穩定。

3 小結

TAAA累及范圍廣，病情兇險，術式復雜，術后并發癥發生率及早期病死率高。而且該患者瘤體大，破裂風險更高，同時合并嚴重抑郁癥，存在自殺傾向，不利于病情的穩定與康復，增加了治療及護理的困難。護理重點為重視預防性腦脊液引流護理，做好巨大切口的出血觀察和引流護理，關注腸系膜上動脈缺血等并發癥，促進肺功能鍛煉；醫生護士主導構建術后運動療法，改善抑郁癥狀；采取針對抑郁癥患者的個體化溝通模式，安撫患者情緒，緩解抑郁癥狀，促進患者早日康復。