支氣管腫瘤切除術加光動力治療后并發氣道阻塞1例的護理

范華美

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310020

有統計表明，2018年全球約有超1 800萬的腫瘤新發病例[1]，其中肺癌的發病率及病死率居首位[2]。手術切除病灶仍是目前大多數腫瘤的主要治療方法，但是并非所有腫瘤都適于手術切除，如支氣管腫瘤。目前臨床對早期非小細胞肺癌和阻塞性支氣管肺癌可采用介入治療。光動力療法(photodynamic therapy,PDT)為一種微創手段，通過給患者注射光敏劑，經過一定時間光敏劑特異性地聚集在腫瘤組織，然后利用特定波長的光源照射并激發光敏劑產生活性氧，導致腫瘤細胞死亡以達到治療的效果[3-4]。PDT治療后常見的并發癥是光敏反應、咳嗽、發熱、咯血，嚴重的并發癥有急性黏膜水腫、穿孔、瘢痕狹窄、致死性大咯血[5]。目前研究報道顯示，盡管有可能發生嚴重的呼吸并發癥，如需要機械通氣的呼吸衰竭，但是較罕見，一般與PDT治療后壞死的腫瘤脫落引起氣道阻塞有關[6]。2020年5月，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院收治了1例肺癌復發經支氣管鏡腫瘤切除術加PDT治療后并發氣道阻塞患者，經救治和護理，患者于術后第9天出院，現將護理經驗總結如下。

1 病例簡介

患者，男，59歲，因“肺癌術后5年,再發2年”于2020年5月22日入院。患者于2015年開始無明顯誘因出現咯血，無胸悶、胸痛，于外院診斷為“右肺鱗癌”后行右肺癌根治術，術后行4個周期化療，具體方案不詳。2018年患者再發咯血，伴胸背疼痛。于外院行支氣管鏡檢查顯示右肺主支氣管、右上葉及手術殘端新生物，病理提示“右肺主支氣管鱗狀細胞癌”,考慮腫瘤復發，遂于2018年12月起采用多西他賽、奈達鉑方案化療6個周期，2019年10月起行注射用紫杉醇(白蛋白結合型)、卡鉑方案化療4次以及卡瑞利珠單抗免疫治療8次。患者入院后通過胸部增強CT檢查后診斷為繼發性主支氣管惡性腫瘤，予化痰等對癥支持治療，經臨床評估有PDT指征，完善術前檢查，5月26日靜脈輸注血卟啉注射液，于5月28日行“全身麻醉下支氣管鏡腫瘤切除+PDT”,術后返回病房后，患者咳嗽、咳痰，痰中帶血，且不易咳出，面罩10 L/min吸氧下血氧飽和度為84%，予霧化吸入對癥治療,此后患者血氧飽和度波動在90%～96%，咳嗽、咳痰間斷發生。5月29日患者進行常規的PDT治療后行支氣管鏡治療。5月30日下午，患者出現明顯胸悶氣急，聽診喘鳴音明顯，心率增快至165次/min，呼吸40次/min，面罩10 L/min吸氧下血氧飽和度為56%，改用儲氧面罩后血氧飽和度波動在70%左右，考慮PDT治療后腫瘤壞死物質于氣管內蓄積并發氣道阻塞，立即予甲潑尼龍40 mg靜脈注射，快速開通兩路靜脈通路，并立即將患者送入ICU。5月30日至6月3日，每日1次床邊行支氣管鏡下支氣管蓄積分泌物清除吸引及靜脈抗感染治療。6月3日患者停用呼吸機輔助呼吸，鼻導管吸氧下血氧飽和度維持在97%～99%，患者轉回專科病房繼續治療。6月5日患者病情穩定予行卡瑞利珠單抗免疫治療。6月6日，患者出院。隨訪3個月，患者復查胸部增強CT提示右肺主支氣管管腔無明顯狹窄，無腫瘤復發，未發生PDT治療相關并發癥。

2 護理

2.1 病情監測

PDT以毒性小、無耐藥性、可保護其他臟器、治療更徹底等優勢被認為是早期支氣管內肺癌及晚期姑息治療的首選方法[7]。但由于該治療中光照后炎性因子釋放，血管收縮、血細胞滯留凝集、血流停滯，可能造成組織及聲門水腫，臨床中可表現為突發呼吸困難、口唇紫紺、喉鳴、大汗、不能平臥、血氧飽和度進行性下降、心率增快、血壓升高，嚴重時可出現窒息死亡[8]。有文獻報道，PDT治療后1 d,光照后的病灶組織開始壞死，壞死脫落的細胞溶解物易堵塞支氣管管腔引起呼吸困難，PDT治療后48 h內可出現支氣管及喉頭急性黏膜水腫引起氣道阻塞[9]。因此，PDT治療后加強患者病情監測，如出現上述癥狀，及時報告醫生，協助醫生在患者PDT治療后24～48 h行第2次支氣管鏡下治療以及對癥治療。本例患者術后返回病房后即予床邊備氣切包，每班查看負壓裝置是否處于功能狀態；術后返回病房3 h后，患者咳嗽、咳痰明顯，面罩10 L/min吸氧狀態下血氧飽和度波動，最低至84%，遵醫囑給予霧化吸入對癥治療后癥狀緩解；術后第1天，患者進行常規的支氣管鏡治療，予清除氣管下段及左右支氣管及隆突的大量白色膜狀物，患者生命體征平穩；術后第2天，患者突然出現明顯胸悶氣急，喘鳴音明顯，心率165次/min，呼吸40次/min，面罩10 L/min吸氧下血氧飽和度為56%，改用儲氧面罩后血氧飽和度波動在70%左右，血氧飽和度不升，予甲潑尼龍靜脈注射治療，緩解不明顯，考慮出現氣道阻塞，立即啟動急救小組，在急救小組趕到前進行有序的分工搶救，予心電監護、儲氧面罩15 L/min吸氧，每5 min監測患者生命體征及意識變化，建立兩路18號留置針靜脈通路快速輸注復方氯化鈉注射液500 mL和0.9%氯化鈉注射液500 mL，急救小組5 min后到達病房予床邊緊急氣管插管后轉入ICU進行急診內鏡下治療,遏制病情的進一步惡化。

2.2 氣道清理護理

據相關資料顯示，鱗癌患者光源照射后壞死物形成時間早，而腺樣囊性癌照射后壞死物形成時間相對晚，可出現在照射1周后[6]。因此，PDT治療后密切關注患者呼吸道癥狀，一旦出現呼吸困難需及時行急診氣管鏡下清掃壞死物，并給予氣道清理護理。本例患者床邊內鏡下治療前后，責任護士嚴密監測心率、心律、血壓、血氧飽和度、呼吸、血氣分析等指標，觀察有無心律失常、低氧血癥等并發癥的發生，警惕再次發生氣道阻塞并做好詳細護理記錄；術后第2天至第6天，每日1次行床邊氣管鏡下吸除蓄積的壞死分泌物，至術后第6天患者氣管及兩側主支氣管管腔通暢，符合拔管指征,脫離呼吸機后可自主呼吸，予鼻導管3 L/min吸氧下血氧飽和度維持在98%以上；術后第9天，患者少許咳嗽、咳痰，為淡黃色清痰，易咳出，胸悶氣急癥狀不明顯，生命體征平穩，未再次發生氣道阻塞。

2.3 感染的預防和控制

該患者因肺部陰影不排除感染，且近期內需在氣道內進行反復的有創操作，易加重感染。因此，予左氧氟沙星0.5 g/d靜脈滴注抗感染治療，甲潑尼龍40 mg/d靜脈注射促進炎癥吸收。患者入ICU后第3天，體溫37.8℃，白細胞計數為4.7×109/L，C反應蛋白由8.2 mg/L升高至55.5 mg/L，考慮抗感染效果不佳，予改用派拉西林他唑巴坦4.5 g靜脈滴注每8 h 1次抗感染治療共4 d,同時因真菌感染不能除外,予伏立康唑200 mg靜脈滴注每12 h 1次抗真菌治療共4 d,并采取密閉式吸痰技術留取痰培養,為抗生素的應用提供依據；用藥期間密切觀察患者有無藥物相關的不良反應，確保用藥安全。本例患者經上述治療3 d后，體溫恢復正常。

2.4 規范避光護理

PDT治療后皮膚光敏反應為常見的不良反應，典型表現為輕至中度紅斑，重者可發生腫脹、瘙癢、燒灼感或水泡，其中眼周圍皮膚對光更為敏感[9]。一旦違背避光原則，身體照射部位可能會產生皮膚光敏反應。因此，對患者進行避光宣教，告知其避光的時間及程度；將患者置于單間，使用深色窗簾，輸注血卟啉注射液起即采取避光措施，并提前備齊各種防護用品，如墨鏡、帽子、手套等；術后第1天，外出行支氣管鏡治療時，嚴格執行戴墨鏡、帽子、口罩、手套，避免皮膚的直接暴露，并盡量減少待在室外時間，向患者講解病房中只可使用一個≤60瓦燈泡或是11瓦節能燈泡的原因，病情許可下可佩戴墨鏡觀看電視，但需確保距離電視大于2 m，避免使用手機、電腦等電子產品；術后第2～7天，逐步恢復病室內正常照明，白天避免靠近窗戶，同時在患者術后第2天和第6天，患者轉入和轉出ICU途中均嚴格遵循避光原則，穿戴避光裝備，避免身體皮膚直接暴露在陽光下；術后第9天患者出院時，再次告知患者術后14 d內仍需避免陽光直射，可進行少許戶外活動，時間控制在10～15 min，且仍要穿戴避光裝備；避光2周后，囑患者可慢慢接受陽光直接照射,逐步回到正常狀態，但30 d內避免強光眼部檢查,3個月內不宜進行日光浴。通過規范化的宣教及護理，出院前患者全身皮膚完整，未發生皮膚光敏反應，術后1月回訪，患者無相關問題發生。

2.5 靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)的預防及護理

該患者為肺癌復發，且年齡較大，因此在患者入院后采取Caprini量表[10]評價，評分為4分；術后第2天病情變化時，重新評估，Caprini評分為5分,風險警示該患者為VTE中高危，入ICU 后在患者床尾放置紅色的VTE高危提醒牌，強化護士的防范意識。該患者入ICU第1天即行雙下肢靜脈超聲檢查，確認無深靜脈血栓依據后對雙下肢采用間歇充氣加壓裝置進行物理預防，每日訓練2次，每次1 h，并予常規抬高下肢25°左右；每2 h為患者實施翻身側臥，以減少對下腔靜脈的壓迫。考慮到患者近期需反復經支氣管鏡治療可能會引起創面出血[9]，暫不予預防性藥物抗凝治療。患者氣管插管呼吸機輔助通氣，不能經口進食，為避免血液濃縮，評估無腸內營養禁忌證后置入胃管，通過腸內營養與靜脈補液交替治療方式，保證每日補液量及營養攝入量，每班準確記錄出入量。同時，選擇右頸內靜脈穿刺置管，避免下肢輸液。護士每班對VTE相關護理計劃進行評估及評價，如潛在并發癥“肺栓塞”和“血栓栓塞/深靜脈血栓形成”，密切觀察患者意識水平，呼吸頻率節律、雙側呼吸音，心率及心律，口唇及指甲的顏色，血氣分析結果及血氧飽和度，皮膚溫度、感覺、色澤、彈性和完整性，并詢問患者疼痛情況及睡眠時間，關注實驗室檢查凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、D-二聚體等指標的變化趨勢，做好每日交接班。本例患者2次雙下肢靜脈彩色超聲檢查未見血栓形成，2次復查D-二聚體均在正常范圍，未發生VTE。

3 小結

支氣管鏡腫瘤切除術加PDT治療晚期肺癌復發患者，效果較好，但可能并發氣道阻塞。護理重點為做好病情監測，及時發現并處理氣道阻塞；重視氣道清理護理，警惕再次發生窒息；按醫囑做好用藥護理，以預防及控制感染；同時，做好規范避光護理和VTE預防及護理，以促進患者早日康復。