微創手術在結直腸癌治療中的應用進展

夏 淦，陳洪流

（1.湖北民族大學，湖北 恩施 445000；2.湖北民族大學附屬民大醫院普外二科，湖北 恩施 445000）

結直腸癌（colorectal cancer）也叫大腸癌，包括結腸癌和直腸癌。結直腸癌是全世界范圍內常見的惡性腫瘤之一。據統計，在所有惡性腫瘤中，結直腸癌的發病率居第3位，致死率居第2位；在所有消化系統惡性腫瘤中，結直腸癌的發病率和致死率均居第1位；2020年全世界結直腸癌新發病例超過190萬例，死亡病例達93.5萬例，約占癌癥死亡病例總數的1/10[1]。我國最新的調查數據顯示[2]，2019年我國結直腸癌新發病例達42.36萬例，占所有惡性腫瘤病例的9.65%；結直腸癌死亡病例達18.71萬例，占所有惡性腫瘤死亡病例的8.01%。為了應對這一挑戰，許多新技術、新器械逐漸應用到結直腸癌外科領域。在根治性切除腫瘤的前提下，更加追求達到微創甚至無創切除的效果，以減輕患者的手術創傷，改善其預后及生存質量。本文主要對微創手術在結直腸癌治療中的應用進展進行綜述，以期為結直腸癌患者外科個體化治療策略的選擇提供參考。

1 微創手術在結直腸癌治療中的應用

1.1 單孔加一孔腹腔鏡手術

近年來隨著微創理念與技術的不斷發展，經臍入路的單孔腹腔鏡手術應運而生。開展該手術時，通常僅需要在臍部做一個小切口就能完成所有手術操作，該手術是現階段臨床上應用最多、可行性最強的手術方式之一[3]。經臍入路單孔腹腔鏡手術的安全性、可行性已得到臨床證實，但進行該手術時器械之間可出現“筷子效應”，導致手術視野欠佳及手術操作難度較大，故其未能在基層醫院廣泛開展。之后有學者提出了單孔加一孔腹腔鏡手術（single incision plus one port laparoscopic surgery，SILS+1）。該手術是指在經臍入路單孔腹腔鏡手術的基礎上額外增加一個操作孔，使術中的小三角范圍重新變回大三角，從而在一定程度上減輕器械間的相互干擾，降低手術操作的難度。此外，進行腸道手術后通常需要在患者的下腹部放置引流管，而實施SILS+1有助于醫生早期發現吻合口漏、感染、出血等并發癥[4]。魏丞等[5]通過比較用SILS+1與傳統腹腔鏡直腸癌根治術治療右半結腸癌的效果發現，用這兩種手術治療右半結腸癌時患者手術的時間、術中的出血量及淋巴結清掃數量等指標相比差異無統計學意義（P＞0.05）；與用傳統腹腔鏡直腸癌根治術相比，用SILS+1治療右半結腸癌能顯著縮短手術切口的長度，降低患者術后的疼痛評分，差異有統計學意義（P＜0.05）。2019年9月，我國學者張帆等[6]完成了國內首例SILS+1聯合機器人直腸癌切除術，發現將SILS+1的微創性與機器人的靈活性結合起來較適用于治療腹膜反折上的直腸腫瘤。這為直腸癌手術方式的選擇提供了新思路。

1.2 經肛門全直腸系膜切除術（transanaltot almesorectalexcision，TaTME）

對狹窄骨盆和肥胖的直腸癌患者進行手術是一大技術難題，加之此病患者術后早期病情的復發率較高。上述問題和難點促使了經肛門手術的誕生。自2010年Sylla實施了世界首例TaTME以來，該手術已在全球范圍內得到了越來越多結直腸外科專家的認可[7]。開展TaTME時，自下而上的手術入路方式使手術醫師能在肉眼直視下精細游離組織與腸系膜，可極大地避免副損傷的出現，且聯合開展經肛門括約肌切除術可達到極限保肛的效果，降低腸系膜切除的難度[8]。Marks等在2017年第一次報道了接受TaTME后患者的長期預后，結果表明其完全腸系膜切除成功率、遠端切緣陰性率和環切緣陰性率分別為96%、98.6%和94%，其腫瘤的局部復發率、遠處復發率和5年總體生存率分別為7.4%、19.5%和90%[8]。這證實了TaTME在直腸癌治療中的可行性與安全性。但近期有文獻指出，120例接受TaTME的患者術后腫瘤的局部復發率高達10%，高于接受腹腔鏡手術的患者（其腫瘤的局部復發率為3%～4%），同時有9例患者的腫瘤細胞發生遠處轉移[9]。這與挪威學者得出的結論頗為相似。因此挪威學者們向政府建議禁止開展TaTME。該建議得到了英國結直腸協會的認同。TaTME作為治療直腸癌的新術式目前仍處于探索與研究的階段，其可行性較強，但應在每年開展全直腸系膜切除術超過40臺且經過充分培訓的中心實施，并且需要更多的臨床研究證實其安全性。

1.3 經自然腔道的取標本手術（naturalorifices pecimenextractionsurgery，NOSES）

進行常規的腹腔鏡下結直腸癌手術需要在患者的上腹部做一個大小約為10 cm的取物口，這會顯著增加腹部切口的長度，加劇患者術后的疼痛感，延長其術后疼痛持續的時間[10]。基于此，王錫山教授[11]等提出了NOSES。該手術是指用腹腔鏡、胃腸鏡等設備完成腹腔內的手術操作，然后經自然腔道（主要為陰道和肛門）取出標本的腹部無輔助切口手術。進行NOSES可避免在患者的腹部做取標本切口，術后其腹部僅會留下幾處小戳卡疤痕，這向無創手術又邁進了一步。姜浩等[12]研究指出，進行NOSES時不在患者腹部做取標本切口可顯著預防其術后出現切口疝、切口感染等并發癥，并能降低手術操作的難度。目前，NOSES在我國已得到廣泛推廣。一項多中心大樣本的回顧性研究指出，NOSES在我國具有可行性、安全性及極強的推廣潛力[13]。但進行該手術對患者的體質指數、腫瘤大小要求較為苛刻，經陰道取出腫瘤的直徑應小于5 cm，經肛門取出腫瘤的直徑應小于3 cm，且患者的體質指數應小于30[14]。進行NOSES時無腹部取物切口，故術中對無菌操作和無瘤操作的要求更高，必須確保標本取物套的完整性，并采用碘伏沖洗等措施降低患者腹腔內感染及腫瘤種植的風險。對于術后病情復發風險較高的患者，可通過腹腔灌注化療藥物等手段進行干預。

2 小結

近年來隨著醫療技術的發展，結直腸癌手術已經從常規的腹腔鏡手術向TaTME、NOSES等更加微創的手術方式轉變。開展根治性腫瘤切除術最關鍵的是在確保腫瘤完整切除的前提下優化手術操作步驟，盡可能地保留患者病變器官的功能，改善其術后的生活質量。沒有哪一種手術方式適用于所有的患者。因此，在對結直腸癌患者進行手術時需對其實施綜合評估，全面考慮手術方式的選擇與患者術后恢復及預后的關系，為其選擇最適合的手術方式，不宜過度追求“無創”而違背腫瘤的根治性原則。近年來，我國王春儒教授團隊發明的納米級“分子手術刀”實現了對腫瘤血管的精準“切割”而不損傷正常血管。我國自主研發的“精鋒手術機器人”打破了國外達芬奇機器人的壟斷，實現了自主創新。該手術機器人只需一個2 cm左右的操作孔就可伸展出4個靈巧的操作器械，且能自主調整角度，相互配合，能完美地完成剝鵪鶉蛋、縫合蛋膜等一系列高難度操作，目前該手術機器人已經進入臨床試驗階段。相信未來這些技術創新帶來的手術方式變革會使結直腸癌手術更加微創化、科技化、介入化，使科技更好地服務于人類。