COPD霧化吸入裝置規(guī)范應(yīng)用的證據(jù)總結(jié)

賈方容 吳柔 游小麗 姚麗 趙雪 袁平喬 蔡鵬

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，貴州 貴陽 550025；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550004)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征的、常見的、可治療和可預(yù)防的肺部疾病[1-2]。2018年我國王辰院士等[3]研究顯示：40歲以上的人群COPD患病率為13.7%。研究顯示，2016年我國COPD患者死亡人數(shù)高達(dá)87.63萬，占全球總比例的29.86%[4]。吸入療法是COPD患者的一線基礎(chǔ)治療方法，其優(yōu)勢主要為起效迅速、療效佳、全身反應(yīng)小及安全性強(qiáng)等[5-8]。追溯到古埃及時代，開始應(yīng)用吸入療法不久后人們就用此方法治療COPD等呼吸道疾病[9]。在吸入療法治療的過程中吸入裝置有著至關(guān)重要的作用，其能夠有效地將藥物傳到肺部[10]；但據(jù)研究顯示，很多患者不能正確地使用吸入裝置，導(dǎo)致藥物利用率不高[11]；同時，吸入裝置的選擇、操作及應(yīng)用方面存在著諸多問題，嚴(yán)重影響疾病的防控和治療[12]。目前，我國尚未形成系統(tǒng)、規(guī)范及本土化的吸入裝置應(yīng)用相關(guān)循證指南，醫(yī)護(hù)工作者對霧化吸入裝置的應(yīng)用缺乏統(tǒng)一的管理,患者本身如何規(guī)范應(yīng)用吸入裝置也缺乏相應(yīng)的準(zhǔn)則[13]。鑒于此，本研究通過系統(tǒng)檢索的方法，將基于COPD患者使用吸入裝置的研究綜合整理、分析并總結(jié)吸入裝置規(guī)范應(yīng)用的最佳證據(jù)，旨在為醫(yī)護(hù)人員及患者應(yīng)用吸入裝置提供參考。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1問題的確定 采用復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心提出的PIPOST模型構(gòu)建循證問題[14]，其中第1個P指的是目標(biāo)人群，即COPD患者；I為干預(yù)措施，即霧化吸入裝置的應(yīng)用；第2個P為證據(jù)轉(zhuǎn)化的實施者，即醫(yī)護(hù)工作者、患者和家屬；O為結(jié)局：(1)系統(tǒng)結(jié)局：霧化吸入裝置的選擇、應(yīng)用時機(jī)、使用方法等。(2)護(hù)士結(jié)局：霧化吸入裝置應(yīng)用的相關(guān)知識改變、執(zhí)行率的改變等。(3)患者結(jié)局：霧化吸入依從性的改變、患者的滿意度及相關(guān)知識的提高等；S為證據(jù)轉(zhuǎn)化的場所，本研究為某醫(yī)院的呼吸與危重癥學(xué)科、居家；T為證據(jù)資源的類型，即指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識、系統(tǒng)評價、隨機(jī)對照實驗(RCT)。本研究已在復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心證據(jù)總結(jié)注冊平臺注冊(注冊號：ES20220480)。

1.2檢索策略 本研究基于Haynes等[15]研究者提出的“6S”證據(jù)資源金字塔，依據(jù)證據(jù)金字塔，自上而下的檢索相關(guān)證據(jù)。應(yīng)用主題詞+mesh詞進(jìn)行外文數(shù)據(jù)庫的檢索，英文關(guān)鍵詞(Chronic Obstructive Lung Disease or Chronic Obstructive Pulmonary Diseases or COAD or COAD or Chronic Obstructive Airway Disease or Chronic Airflow Obstruction)AND(Inhalation device OR Inhalation Therapy OR Inhalation technique OR Atomization technology OR Atomization inhalation)AND(Guideline OR consensus OR Recommendation OR Statement OR Systematic review OR Meta-analysis)；中文關(guān)鍵詞(COPD or 慢阻肺 or COAD or 慢性阻塞性氣道疾病)AND(吸入裝置 or 吸入治療 or 吸入技術(shù)or 霧化技術(shù) or 霧化吸入)AND(指南 or 共識 or 標(biāo)準(zhǔn) or 管理 or 證據(jù)總結(jié) or系統(tǒng)評價)。分別檢索了國際指南圖書館(GIN)官網(wǎng)、新西蘭指南工作組、歐洲呼吸協(xié)會、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會(RNAO)官網(wǎng)、英國胸科協(xié)會(BTS)、中國指南網(wǎng)、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫(NICE)、JBI、Cochrane Library、BMJ、UpToDate等指南網(wǎng)，以及CNKI、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed、萬方醫(yī)學(xué)、Embase、Medline、谷歌學(xué)術(shù)、百度學(xué)術(shù)、COPD全球倡議網(wǎng)站等數(shù)據(jù)庫，收集關(guān)于COPD霧化吸入裝置規(guī)范應(yīng)用近5年的臨床實踐指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、Meta分析及原始研究[16]。

1.3文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為COPD患者；近5年霧化吸入裝置規(guī)范應(yīng)用相關(guān)內(nèi)容；研究類型為臨床實踐指南、證據(jù)總結(jié)、臨床決策、推薦實踐、高質(zhì)量的RCT、系統(tǒng)評價及專家共識；發(fā)表語言為中文或者英文，質(zhì)量在B級及以上的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、直接翻譯的文獻(xiàn)、無法獲取全文的文獻(xiàn)；文獻(xiàn)內(nèi)容為綜述類、指南解讀或計劃書[17-18]。

1.4文獻(xiàn)的篩選及質(zhì)量評價 按照文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對檢索結(jié)果進(jìn)行篩選，具體流程見圖1。對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。由4名具有專業(yè)背景和方法學(xué)背景的研究者通過AGREEⅡ?qū)εR床實踐指南進(jìn)行評價；其每個條目評分均為1～7分，1分則表示指南完全不符合該條目，7分則表示完全符合；其中的2名研究者將通過JBI 2016版質(zhì)量評價工具對專家意見、原始研究及系統(tǒng)評價等進(jìn)行質(zhì)量評價，當(dāng)出現(xiàn)分歧時，則由第3名研究者進(jìn)行判斷得出結(jié)論[18-19]。當(dāng)存在證據(jù)結(jié)論沖突時，則遵照高質(zhì)量的證據(jù)優(yōu)先、循證相關(guān)的證據(jù)優(yōu)先、指南及最新發(fā)表文獻(xiàn)優(yōu)先的原則進(jìn)行納入。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 經(jīng)檢索，共納入10篇文獻(xiàn)，包括指南3篇[20-22]、專家共識2篇[23-24]、系統(tǒng)評價4篇[25-28]、Meta分析和系統(tǒng)評價1篇[29],其中1篇中文文獻(xiàn)，9篇英文文獻(xiàn)，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2納入文獻(xiàn)的一般情況 見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

續(xù)表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

2.3文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.1指南的質(zhì)量評價 本研究共納入3篇指南[20-22],通過評分其6個領(lǐng)域的得分均大于60%，所有指南推薦均為強(qiáng)推薦，見表2。

表2 指南質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.2系統(tǒng)評價、Meta分析與專家共識的質(zhì)量評價 本研究共納入系統(tǒng)評價4篇，專家共識2篇，Meta分析和系統(tǒng)評價1篇。所有文獻(xiàn)均由2名研究者經(jīng)過充分理解文獻(xiàn)條目及內(nèi)容后進(jìn)行評定。

2.3最佳證據(jù)總結(jié) 通過JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)推薦系統(tǒng)中的證據(jù)分級，將納入的證據(jù)進(jìn)行等級劃分，從低到高依次劃分為Level 1～5級，研究者根據(jù)FAME特征形成證據(jù)推薦級別，將其分為A級強(qiáng)推薦和B級弱推薦。通過對COPD患者吸入裝置規(guī)范應(yīng)用的證據(jù)進(jìn)行匯總提取，最終在吸入裝置類型、吸入裝置的選擇、吸入步驟、吸入技術(shù)的管理、規(guī)范應(yīng)用的常見錯誤及影響因素、隨訪6個方面形成17條最佳證據(jù)，見表3。

表3 COPD患者吸入裝置的規(guī)范應(yīng)用最佳證據(jù)總結(jié)

續(xù)表3 COPD患者吸入裝置的規(guī)范應(yīng)用最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1COPD患者吸入裝置規(guī)范應(yīng)用證據(jù)總結(jié)的必要性 在COPD患者的治療中，藥物輸送是非常關(guān)鍵的一步。 全球COPD倡議(GOLD)策略中建議，將支氣管吸入療法作為COPD患者治療的基石[30-32]。現(xiàn)雖有大量的吸入裝置供醫(yī)護(hù)人員和患者選擇，但其不同的設(shè)計和使用方法，使患者很難獲得適合自身的個性化吸入裝置[33]。在選定合適吸入裝置的同時，需保證有效地將藥物輸送到肺部，因為不正確的吸入技術(shù)將會導(dǎo)致治療效果不佳[34]。盡管如此，對于吸入裝置的選擇錯誤、吸入技術(shù)掌握不全、依從性低和吸入裝置使用錯誤等現(xiàn)象還很常見[35]。醫(yī)護(hù)人員需了解吸入裝置的結(jié)構(gòu)，吸入方法及影響吸入效果的因素等知識，以便更好地指導(dǎo)患者[36]。在2017年全球COPD防治倡議中，首次提出需重視患者吸入裝置的選擇及吸入技術(shù)的培訓(xùn)[37]。現(xiàn)在臨床中對吸入裝置規(guī)范應(yīng)用主要是基于醫(yī)護(hù)工作者的臨床經(jīng)驗，缺乏系統(tǒng)、有效的管理方案，加之目前醫(yī)護(hù)工作者對吸入技術(shù)的培訓(xùn)重視度較低，其自身對吸入技術(shù)的掌握程度也不盡人意[38]，患者也缺乏指導(dǎo)吸入裝置應(yīng)用的相關(guān)培訓(xùn)；缺乏相關(guān)知識和技術(shù)指導(dǎo)、脫離監(jiān)督、經(jīng)濟(jì)不足等原因常導(dǎo)致患者的依從性低，治療效果不佳[39]。基于各種原因，在霧化吸入裝置的應(yīng)用方面未能充分考慮到患者的個體化原因，一線醫(yī)護(hù)工作人員缺乏對霧化吸入裝置的科學(xué)指導(dǎo)，對患者的吸入情況評估、監(jiān)督及隨訪等均存在不足，導(dǎo)致治療效果不佳。故本研究的主要目的是基于整合COPD患者吸入裝置規(guī)范應(yīng)用的最佳證據(jù)，為一線醫(yī)護(hù)人員及患者提供相關(guān)指導(dǎo)。

3.2COPD患者吸入裝置規(guī)范應(yīng)用證據(jù)總結(jié)的適用性

3.2.1吸入裝置的選擇 COPD患者在選擇吸入裝置時需充分了解常見的吸入裝置種類、特點及其常見的操作步驟；在COPD患者的全程規(guī)范化治療和管理中需了解和掌握常見吸入裝置的特性、吸入方法及影響吸入療效的影響因素，將有利于加強(qiáng)對醫(yī)療工作者的知識培訓(xùn)和隨訪監(jiān)督[36]。隨著時代的進(jìn)步，吸入裝置的更新?lián)Q代也非常迅速。基于此，應(yīng)提高醫(yī)護(hù)工作者對吸入裝置知識的學(xué)習(xí)，吸入裝置在選擇的過程中，要根據(jù)不同的患者人群結(jié)合其個人能力、喜好及經(jīng)濟(jì)情況等各個方面，為其選擇個性化的、合適的吸入裝置[36]。醫(yī)護(hù)工作者在吸入治療過程中起著主導(dǎo)作用，應(yīng)協(xié)助患者選擇合適的吸入裝置、正確指導(dǎo)相關(guān)吸入知識，這樣能有效增加患者的治療信心，促進(jìn)患者的規(guī)范治療和依從性[38]。此外，醫(yī)護(hù)人員和患者重視對吸入步驟和方法的正確掌握，將有利于降低錯誤吸入率。對于氣道有分泌物的患者，在進(jìn)行藥物吸入前應(yīng)該進(jìn)行氣道的清潔，指導(dǎo)患者主動咳嗽，避免阻塞小氣道從而影響藥物的輸送。

3.2.2吸入裝置的知識指導(dǎo)與管理 選擇合適的吸入裝置后，有效的知識指導(dǎo)和管理方案顯得至關(guān)重要。盡管研究表明“互聯(lián)網(wǎng)+”在COPD患者疾病管理中的有效性[40]，但在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員未能充分利用視頻、網(wǎng)絡(luò)等在線技術(shù)手段，以圖文并茂的方式對患者進(jìn)行吸入裝置相關(guān)知識的指導(dǎo)和健康宣教。與此同時，有研究也表明,一對一反復(fù)宣教能夠有效提高患者的正確使用率[41]。劉娟[42]的研究中提到回授法能夠有效提高患者對吸入技術(shù)相關(guān)知識的掌握。總之，對患者吸入裝置應(yīng)按規(guī)范化的原則進(jìn)行管理，對其知識的宣教需采用多種方式相結(jié)合，并根據(jù)患者的個體情況選擇最優(yōu)方式。

3.2.3吸入裝置應(yīng)用的影響因素 有效地了解和把控相關(guān)影響因素，能大大提高患者吸入治療的有效性。對于吸入裝置和藥物自身而言，其吸氣氣流速度、內(nèi)部阻力、藥物的類型、藥物顆粒大小、藥物的運(yùn)輸速度和藥物運(yùn)輸?shù)某掷m(xù)時間都會影響藥物在肺部的沉積率[35]。所以，應(yīng)重視對吸入裝置基本功能、特點等情況進(jìn)行培訓(xùn)。對患者而言，需考慮其以往使用吸入裝置的經(jīng)驗、對吸入裝置的可操控性、吸入能力、依從性及受教育程度等方面情況；充分評估患者的基本情況后，再選擇適當(dāng)?shù)奈肫鞑⑦M(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)。當(dāng)然，醫(yī)護(hù)人員對吸入裝置的指導(dǎo)、培訓(xùn)、健康教育及隨訪應(yīng)貫穿應(yīng)用吸入裝置的全過程。應(yīng)熟悉在使用吸入裝置過程中常見的錯誤，有助于吸入裝置的使用者更好地規(guī)避錯誤，正確地使用吸入裝置，提高患者的治療效果。

3.2.4醫(yī)護(hù)人員隨訪的重要性 本研究強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員在患者使用吸入裝置的過程中，應(yīng)注意隨訪的重要性。隨訪是規(guī)范使用霧化吸入裝置的重點內(nèi)容，可有效改善患者出院后的治療效果。隨訪能夠及時了解患者在使用霧化吸入裝置時遇到的問題，糾正錯誤，提高療效，減少患者的經(jīng)濟(jì)費用、提高患者的滿意度及生活質(zhì)量；有研究也提出了明確的隨訪路徑，故護(hù)理人員應(yīng)該遵循系統(tǒng)的隨訪路徑，加強(qiáng)對隨訪工作的重視，增加隨訪的次數(shù)，善于發(fā)現(xiàn)并解決患者的問題[12]。

綜上所述，本研究總結(jié)了COPD患者吸入裝置規(guī)范化應(yīng)用的最佳證據(jù)，以期能為醫(yī)護(hù)工作者在選擇霧化吸入裝置及進(jìn)行吸入技術(shù)培訓(xùn)等方面提供循證依據(jù)。本研究也存在一定的局限性，納入的文獻(xiàn)主要為外文文獻(xiàn)，由于文化背景、醫(yī)療環(huán)境、生活習(xí)慣等情況的不同，可能會造成證據(jù)在使用過程中面臨未知的障礙因素；所以在證據(jù)應(yīng)用的過程中應(yīng)該結(jié)合實際情況，充分考慮患者自身的意愿、定期評估證據(jù)應(yīng)用的效果、證據(jù)應(yīng)用的背景，認(rèn)真分析并解決證據(jù)應(yīng)用過程中遇到的障礙因素，從而有效地推動證據(jù)向臨床實踐的轉(zhuǎn)化。