腸造口患者術后腹部運動體驗的質性研究

侯夢曉 越麗霞 湯玉梅 王志霞 王飛杰 趙天云

(河南省人民醫院 鄭州大學人民醫院河南省護理醫學重點實驗室，河南 鄭州 450003)

結直腸癌是全球四種最常見的癌癥之一。數據[1-2]顯示，2020年中國結直腸癌新發病例為56萬；預計到2030年，全球結直腸癌新確診病例將增加76%以上。隨著醫療技術的進步，早期結直腸癌篩查項目、早期有效治療使結直腸癌幸存者數量呈上升趨勢，術后生存率顯著升高[3-4]。但大多數患者腫瘤切除術后會在腹部留置一個臨時性或永久性腸造口；術后造口對患者的生活質量會產生很大的影響[5]。腹部手術后，由于神經供應受損和中線肌壁萎縮，腹壁生理發生改變，有證據[6]表明，患者造口術后造口部位正下方會出現肌肉萎縮，腹壁受力和壓力會發生變化。造口旁疝(parastomal hernia，PSH)是造口形成后的常見問題，據估計，術后12個月時其發病率超過30%，術后2年發生率高達40%，并且隨著時間的延長發生率高至50%或更高[7]。研究[8]指出，體育鍛煉被認為是造口術后康復的重要組成部分，可增加腹部肌肉力量，還可通過影響已知PSH風險因素(例如BMI 和低水平的體力活動)來降低PSH發生風險。但是由于疾病的特殊性，術后化療副作用、心理問題等導致術后進行鍛煉的造口患者較少。英國一項對2 631例造口患者的調查[9]發現，僅有少數患者在手術后進行腹部鍛煉。2016年造口護理臨床指南及有關研究[10-11]指出，腸造口患者手術后，可適當地進行腹部肌肉鍛煉以重建腹壁，降低PSH等并發癥發生的風險。因此，本研究通過調查腸造口術后患者對腹部運動的體驗及態度，以期為腸造口患者制定針對性的運動鍛煉干預措施提供借鑒。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用目的抽樣方法，抽取2020年8-12月在某三級甲等綜合醫院結直腸癌術后行造口的患者為研究對象進行訪談。納入標準：(1)年齡18歲以上者。(2)經病理診斷確診為結直腸癌患者。(3)明確自己的疾病和診斷者。(4)知情并同意錄音者。排除標準：(1)語言溝通障礙者。(2)有認知障礙或精神疾病者。樣本量的確定以受訪資料達到飽和為止，即對受訪者的資料信息進行分析時，不再有新的主題出現。本研究共訪談結直腸癌造口患者12例，對其進行編號，其基本情況見表1。

表1 研究對象一般資料(n=12)

1.2方法 本研究通過半結構、面對面的方式對符合訪談條件的患者進行訪談，訪談人數以信息飽和為標準。本研究共訪談結直腸癌造口患者12例。訪談提綱主要有：(1)您能給我描述一下您以前鍛煉和運動的經歷嗎？(2)當我向您提出做腹部運動時，您是怎么想的？您認為手術后做腹部鍛煉有意義嗎？(3)您認為造口后做腹部運動能得到什么？您認為有益的影響是什么？您認為負面或有害的影響可能是什么？(4)你認為在手術后多久應該進行腹部鍛煉？(5)您目前的生活質量怎么樣？同時還可根據患者的回答進行探究式訪談，也可提出一些開放性較好的問題增加訪談的深度，如“您還想要補充什么嗎？”

1.3資料收集 本次訪談在患者知情同意自愿的原則下進行，訪談前對患者講解此次訪談的目的、意義及內容，取得其配合，并簽署知情同意書。訪談過程中患者有權利隨時退出和終止訪談。訪談人員由接受過質性研究相關培訓的1名護士長和2名碩士研究生組成，訪談前對訪談人員進行培訓，統一訪談方式與指導語。在訪談前通過電話或微信預約訪談時間，在會議室對受訪對象進行訪談，訪談時間控制在30～40 min。訪談內容經受訪者同意后采取現場錄音或記筆記的方式進行記錄，同時觀察被訪者的面部表情、語調等非語言行為。

1.4資料整理與分析 采用Nvivo11軟件對訪談的內容進行整理與分析，采用Colaizzi 七步法[12]對資料進行分類。由1名碩士研究生對資料進行深入分析，將訪談資料逐字逐句轉錄之后，研究者仔細閱讀訪談稿，對反復出現并且有意義的觀點進行編碼。對于有爭議的問題由小組成員共同分析討論之后決定。將編碼后的內容進行總結，歸納出患者所描述的生活體驗并升華為主題。

1.5質量控制 為保證研究結果的嚴謹性，整個研究過程始終在對質性研究具有豐富經驗的專家的指導下進行，所有研究者在進行訪談前均接受質性研究相關的指導與培訓。在選擇訪談對象時根據受訪者的年齡、性別、文化程度等選取不同類別的人群進行訪談，確保研究對象具有代表性，以獲取全面的信息。訪談時在單獨的空間內進行，無外人打擾，訪談時間控制合理，防止出現疲勞現象。資料分析時由3名研究者同時進行，對所轉錄的文字進行雙重核對，減少偏倚。

2 結果

本研究共訪談結直腸癌患者12例，訪談次數為15次，轉錄文字數約為3.2萬。通過對訪談資料進行分析，得出腸造口患者術后腹部運動體驗的主題。

2.1主題1：參與腹部鍛煉的態度

2.1.1積極參與 受訪者認為鍛煉是一件好事，腹部鍛煉的好處包括：改善身體健康和功能、加強腹部肌肉強度、將注意力從疾病上轉移，收緊腹部肌肉，預防疝氣?；颊逨：“(腹部運動)也會把注意力從其他事情上(疾病)轉移開就是，呃……就是有時候你會厭倦它(造口)，但是如果做自己喜歡的事就可以不想這個問題?！被颊逪：“我挺喜歡(鍛煉)的，我本身也比較喜歡健身，即使有造口我覺得也可以鍛煉；鍛煉次要的，主要是可以緩解我的壓力?！被颊逬：“雖然有造口，我在家也會經常鍛煉，我覺得這些運動特別好，根據術后時間可以選擇自己合適的運動方式，強度不大，算是輕氧運動吧，修心養性啊……多好(眉飛色舞)！”

2.1.2消極應對 造口術后部分患者因疾病及其并發癥困擾出現焦慮、抑郁、恐懼等負性情緒，對運動產生消極的影響?；颊逫：“當我回到健身房時，我發現自己缺乏信心……我真的不知道從哪里開始，如何著裝，如何保持這個我不想要的新身體(嘆氣)?！被颊逨：“聽說手術后要是不注意的話會出現很多并發癥，可不敢進行鍛煉，萬一鍛煉沒有用，還把肚子(造口)給弄壞了，那可真是得不償失了啊。”患者C：“之前病房里聽人說肚子使勁的話，腸子會出來，還要進行一次手術，這一次(手術)就受不了了，再手術一次的話真沒法活了(哎)……鍛煉也沒啥用?！?/p>

2.2主題2：影響腹部運動的因素 受訪者認為阻礙他們進行腹部鍛煉的擔憂和挑戰與造口相關因素、輔助治療相關因素、負性情緒的影響等有關。

2.2.1造口相關因素 受訪者認為造口自身存在太多不確定，造口及其并發癥阻礙了他們進行腹部運動?；颊逜：“患病之后，我也不敢出去玩，覺得自己不能做之前的運動……萬一(疾病)加重了咋辦？” 患者G：“我可以輕松地做(上下運動的腹部運動)。但我不知道這是好是壞，或者有可能會在里面的某個地方(腸子)炸開，然后需要縫合起來，對吧？現在(腹部)所有東西都可能有點脆弱，腸道和造口也可能(比較危險)，所以我怕一破(造口)回去了?！?患者C：“天天帶著這個袋子(造口袋)，還要不定時地更換，冬天還好，一到夏天味可大了，自己都聞不下去更別說別人了，咋能出去？”患者B：“想去跑步，又不敢去，只能在家里呆著，并且我的造口袋型號不太適合，需要經常換袋子，我怕走著走著(造口袋)漏了，多丟人?！?/p>

2.2.2癌癥治療相關副作用 多數受訪者認為腸造口術后癌癥治療相關副作用是進行運動的主要阻礙因素，疼痛、惡心、嘔吐等讓患者很難保持積極的運動?；颊逰：“手術后的一周(化療)，我感覺不太舒服(皺眉)，所以我無法做(腹部運動)……我只能躺在那里，因為一直(嘔)吐，沒力氣。然后，就不會開始做(腹部運動)?！被颊逬：“是真的難受啊，打完針(化療藥)真不想動，渾身沒有力氣，一直往外吐，膽汁都吐出來了(皺眉)?！被颊逧：“剛做完手術，渾身疼，尤其是肚子(腹部切口)，傷口一直長不好，都不敢動，誰還敢做運動啊?！?/p>

2.2.3負性情緒的影響 患者術后因化療、自我形象紊亂等問題，致使其出現焦慮、抑郁、擔心等負性情緒，生理、心理和環境因素的復雜相互作用影響了他們參與運動的積極性。患者D：“真的是不甘心啊，得了這個病，還有個這(造口)，心里面真難受啊，萬一再復發了，我還有幾個孩子呢，這可咋弄啊(眼含淚花)……鍛煉它干啥，沒啥用?！被颊週：“自從知道得了這個病之后，我就擔心自己還能活幾天，我現在只想好好地活著，趕快把病治好，等治好之后我再進行鍛煉，現在真的沒心情啊?！被颊逪：“雖然我不擔心我的造口，我覺得它給我的生活沒有帶來太多的困擾，但是我害怕其他人看到(造口)會感到不舒服，我不想給別人帶來不適；因此我也不想進行運動，也不想出去和別人一起運動?！?/p>

2.2.4共存疾病的影響 患者的其他共存疾病可能會影響患者進行腹部運動，降低患者進行運動的意愿?；颊連：“我有特別嚴重的腰椎間盤突出病，腰部根本不能進行運動，雖然運動可能對于我術后恢復有好處，我也想運動，但是我的身體狀況不允許啊?！被颊逥：“做完手術之后更不想動了，本來就有高血壓，還那么胖，時不時的會頭暈，有時候走路都喘不上氣，我要是再運動的話，我都覺得我要死了……哎(嘆氣，愁眉苦臉)。”患者K：“我有幾十年的糖尿病了，做完手術我的傷口一直長得不好，血糖高，傷口恢復的慢，我現在只想趕緊讓病快點好，好了之后我再進行運動，這樣我也有心情了，要不然心里難受?！?/p>

2.3主題3：尋求腹部運動專業指導

2.3.1缺乏腹部運動知識 部分受訪者表示運動知識的匱乏也降低了他們進行腹部運動的信心，對造口患者適合的運動類型和運動強度的未知，導致他們產生了對運動的不確定性?；颊逧：“我注意到的一件事是，手術后我沒有恢復之前的耐力和力量。半年后，我去健身房，有些運動我做不下來，我想我再也回不到從前的活動水平了(低頭嘆氣)，尤其是在運動方面……不知道做啥運動比較好，可以恢復?！被颊逫：“我想做(腹部運動)但是不知道做啥……不過你只是要確保它(造口)不會和皮膚分離，也不會凸出來的話，我就可以進行運動?！被颊逰：“這個有點難啊，我也沒有學問，也沒有健過身，不知道腹部運動主要包含哪些內容，是咋做的?！?/p>

2.3.2希望能夠獲得專業的腹部運動培訓 受訪者希望造口術后相關運動能夠得到專業人員的指導，患者更傾向于獲得醫護人員的指導。患者A：“如果有帶有說明的鍛煉目錄或詳細的鍛煉計劃或者有專門針對我自己量身定制的(腹部)運動，并且還有其他類型的后續活動，我當然會參加。”患者G：“我覺得有專門管運動的人(醫生)或者理療師對我們的運動進行監督的話，我比較放心?！被颊週：“我希望我住院的醫生和護士能夠指導我(進行)運動，主要是他們比較專業，厲害……懂得比較多，知道我該做啥不該做啥，也不用擔心做錯了，比較放心。”

3 討論

3.1積極溝通引導，減少患者負性情緒 本研究中多數受訪者表示術后由于自身形象的改變，導致無法進行正常的日?；顒樱硇氖艿接绊?，出現擔心、焦慮、抑郁等一系列負性情緒，這與Herrle等[13]的研究結果一致。腸造口改變了患者原有的排便方式，使他們失去排便控制能力，消化能力受損，還出現消極、焦慮、自我想象紊亂等社會心理問題；部分患者產生病恥感，嚴重影響患者術后的生活質量[14-15]。相關研究指出，通過敘事護理干預，可幫助患者對自我重新定位，增強對自我價值的認同感，同時可降低患者的負性情緒，提高其造口適應性[16]。社會支持是指個體從外界獲取的情感、信息或物質等支持；社會支持與患者負性情緒呈負相關，良好的社會支持可幫助患者抵御壓力情境的傷害，減少不良情緒壓力的產生[17]。葉子文等[18]研究發現，情感支持有利于患者主動表達內心的負面情緒，幫助患者正確應對疾病。因此，醫務人員應加強患者圍術期健康管理教育，可借助敘事護理、同伴教育等方式，積極傾聽患者內心的想法，幫助其重建自我，以積極的心態對待及護理造口，增加其自我效能感；同時指導家屬多關注患者心理狀態并給予關心與支持，減輕患者的心理負擔。

3.2減少運動阻礙，激發患者腹部運動的積極性 本次訪談中大部分受訪者表示造口術后對疾病的擔憂、造口并發癥和輔助治療副作用是影響運動的主要因素，生理、心理和環境因素的多重作用影響了他們參與運動的積極性。Romero等[19]調查顯示：造口后治療反應、疲乏及疼痛是影響患者進行運動的阻礙因素，這與我們的訪談結果一致；術后早期因癌癥或輔助治療副作用阻礙了患者進行運動。本研究顯示，年齡越大的患者對腹部運動的意愿越小；這與宋琴芬等[20]研究結果一致，年齡越大的患者，體力活動水平會降低，肌肉力量和肌肉質量減少，因此對于腹部運動的意愿隨之降低。研究表明，內在動力是指導患者進行體育鍛煉的內驅力，將患者的外在動力轉化為內在動力時，可能幫助他們保持鍛煉，積極參與運動[21]。因此對于此類患者應重點關注其心理狀態，進行專業的運動健康宣教，通過評估影響患者鍛煉的阻礙因素，制定個體化活動方案，協助其克服身心障礙。

3.3提供專業指導，增強患者腹部運動管理知識 本研究中部分受訪者表示雖然運動對于術后疾病的恢復有重要意義，但由于缺乏造口術后運動的相關信息，對腹部肌肉功能鍛煉方法存有懷疑，增加疾病的不確定性，因此腹部運動難以進行。腹部鍛煉強度的進展必須與手術后患者的狀況緊密地保持一致，需評估腹部鍛煉的可行性及其對腹部肌肉的影響，以確保訓練的最佳結果。美國運動醫學學院針對造口患者發布的運動指南指出，患者參與運動應遵循循序漸進的原則，以防過度鍛煉造成傷害[22]。如患者無特殊基礎疾病，術后3～4 d可進行溫和的腹部運動鍛煉，增強腹部肌肉強度。Andersen等[23]研究者根據患者肌肉活動度、疼痛度及鍛煉難度，制定出針對結腸或回腸造口術早、中、晚期腹部運動鍛煉方案，旨在促進患者術后鍛煉腹部肌肉，防止PSH、造口脫垂等并發癥的發生。Hubbard等[24]以行為改變理論和行為改變技術為基礎，制定造口患者運動手冊干預患者術后運動，主要內容包括鍛煉相關指南、鍛煉咨詢、鍛煉方案、目標設定、并發癥的預防及解決方案等內容，并且指出患者術后可進行30 min的有氧運動、2組肌肉力量和耐力訓練，每組12次。但是腹部運動鍛煉應依據患者疾病特征進行個性化指導。因此，醫護人員可通過多學科聯合加強患者術后造口運動相關知識的指導及造口并發癥預防與應急處置等。增設專業的咨詢渠道對患者提供運動鍛煉相關策略，可通過互聯網平臺，利用云門診、APP等延續護理方式對患者居家運動鍛煉給予指導，也可應用通俗易懂的語言或圖片進行講解，為患者提供專業的腹部運動管理知識，提高其鍛煉積極性。

綜上所述，腸造口患者對腹部運動認識仍不足，存在運動知識缺乏、對運動管理的重視度不夠、在運動中存在消極應對等問題。這表明需加強對患者腹部運動的管理，減少相關并發癥的發生。因此，醫護人員可以通過提供積極指導，激發造口患者腹部運動的意識，鼓勵患者樹立運動的信心，提供專業的運動知識進行指導等方式，提高腸造口患者腹部運動的能力，幫助患者早日回歸社會。未來可更深一步探討家庭社會支持對患者腹部運動的改善效果。