慢性心力衰竭患者營養管理的最佳證據總結

盧璇 尹衛 劉巧艷 張建薇 王婷婷 薛瑾

(1.江蘇大學附屬鼓樓臨床醫學院老年醫學科，江蘇 南京 210008； 2.江蘇大學附屬醫院內分泌代謝科，江蘇 鎮江 212001；3.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 A老年醫學科 B護理部，江蘇 南京 210008；4.蘇州市立醫院ICU，江蘇 蘇州 215008)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種心臟疾病的嚴重表現或終末階段，全球CHF總患病率為1%～2%[1]，我國35歲以上成人心力衰竭(簡稱心衰)患病率為1.3%，其中年齡≥75歲的人群患病率高達3.2%，且呈持續上升趨勢[2-3]。由于CHF患者常出現呼吸困難、活動耐力下降、疲乏等癥狀，嚴重影響其生活質量[4]，其再入院率和死亡率居高不下[5]。研究顯示，CHF患者營養不良發生率高達50%～60%，而CHF合并營養不良會影響心功能及生活質量，并增加病情惡化的風險[5-6]?？茖W的營養管理能提高CHF患者的營養狀況及心功能，降低患者因病情急性加重的再入院風險及病死率[7-8]。國外指南提出了成人心衰患者營養管理的相關推薦意見，但篇幅較長、內容不夠聚焦[9-10]。國內關于CHF患者的營養管理尚未受到足夠重視，缺乏系統、全面的證據和規范，不利于臨床工作者對CHF患者的營養管理。因此，本研究通過全面檢索國內外關于CHF患者營養管理的相關文獻，運用循證方法總結最佳證據，旨在為臨床開展科學、規范的營養管理提供證據支持?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1問題確立 采用復旦大學循證護理中心的問題開發工具[11]，按照PIPOST模型提出問題。P：研究對象，為年齡≥18歲的CHF患者；I：干預措施，包括營養或飲食的評估、管理、干預等；P：應用證據的專業人員，為臨床醫務人員；O：結局指標，包括體質量、血白蛋白等營養指標、生活質量、再入院率等；S:證據應用場所，為醫院或居家；T：證據類型，包括指南、證據總結、最佳實踐信息冊、推薦實踐、系統評價和專家共識或以上證據的摘要。本研究在復旦大學循證護理中心平臺注冊(注冊號：ES20220033)。

1.2檢索策略 以“heart failure/cardiac dysfunction/HF”和“nutrition/diet/eat/feed/calories/protein/minerals/mic-ronutrient/vitamin/fat”等為英文關鍵詞，以“心力衰竭/心臟衰竭/心功能不全/心衰”和“營養/飲食/膳食/熱量/蛋白質/微量元素/微量營養素/維生素/脂肪”等為中文關鍵詞，按照“6S”金字塔證據模型[12]，自上而下進行證據檢索。檢索數據庫包括BMJ最佳臨床實踐、UpToDate、Cochrane Library、JBI循證衛生保健國際合作中心圖書館、國際指南網、英國國家衛生和臨床示范研究所 (NICE)、蘇格蘭學院間指南網(SIGN)、加拿大安大略注冊護士學會(RANO)、歐洲心臟病學會專業網站(European society of Cadiology,ESC)、歐洲腸外腸內營養學會網(ESPEN)、美國腸外腸內營養學會(ASPEN)、英國腸外腸內營養學會(BSPEN)、PubMed、醫脈通、中國生物醫學數據庫、中國知網、萬方數據庫內有關CHF患者營養管理的證據，檢索時限為建庫至2022年1月31日。

1.3文獻納排標準 納入標準：(1)研究對象為年齡≥18歲的CHF患者。(2)文獻類型包括指南、臨床決策、最佳實踐信息冊、推薦實踐、專家共識、證據總結及系統評價。排除標準：(1)研究類型為研究計劃書或報告書、摘要。(2)文獻質量評價低的研究。

1.4文獻質量評價 指南的質量評價采用臨床指南研究與評價系統 (appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)[13]評價，包括6個領域23個條目，每個條目從“很不同意”到“很同意”分別賦值1～7分，將各領域得分標準化為該領域可能最高分數百分率；得分越高，表示質量越高。專家共識采用2016版澳大利亞JBI循證衛生保健中心專家共識標準[14]評價,該量表包括6個條目，各條目的評價選項為“是、否、不清楚、不適用”。系統評價采用AMSTAR量表[15]進行評價，該量表共包括11個條目，各條目的評價選項為“是、否、不清楚、不適用”。證據總結、推薦實踐、最佳實踐信息冊追溯證據所依據的原始文獻，根據文獻類型選擇相應的評價標準進行質量評價[16]。其中，指南由至少4名專業人員進行評價，其他文獻由2名經過循證培訓的研究者獨立完成評價，若遇分歧，由第3名具有循證醫學背景的研究者進行判定[17]。

1.5證據匯總及生成 對單篇文獻質量進行嚴格評價后，對最終納入的文獻進行證據提取，并采用澳大利亞JBI證據預分級及證據推薦級別系統(2014版)[18]，依據研究設計類型將證據等級劃分為1～5級。

2 結果

2.1文獻檢索結果 經初步檢索后共獲得文獻647篇，經過逐層篩選，最終納入文獻15篇，包括1篇臨床決策[19]、5篇指南[5，9-10，20-21]、2篇證據總結[22-23]、3篇系統評價[24-26]、4篇專家共識[3，27-29]。見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2納入文獻的一般特征 見表1。

表1 納入文獻的一般特征

續表1 納入文獻的一般特征

2.3文獻質量評價結果

2.3.1指南的質量評價結果 本研究共納入5篇指南[5，9-10，20-21]，其方法學質量評價結果見表2。

表2 納入指南的方法學質量評價結果

2.3.2系統評價的質量評價結果 本研究共納入3篇系統評價[24-26]，其方法學質量評價結果見表3。

表3 納入系統評價的方法學質量評價結果

2.3.3專家共識的質量評價結果 本研究共納入4篇專家共識[3，27-29]，其方法學質量評價結果見表4。

表4 納入專家共識的方法學質量評價結果

2.4最佳證據總結 本研究通過對CHF患者營養管理的證據進行提取及匯總，最終從營養支持團隊、營養評估與監測、營養素攝入、營養支持治療、健康教育及隨訪5個方面形成24條CHF患者營養管理的最佳證據。見表5。

表5 CHF患者營養管理的最佳證據

續表5 CHF患者營養管理的最佳證據

3 討論

3.1多學科協作的營養支持團隊是CHF患者營養管理的保障 推薦建立多學科協作的營養支持團隊以實現對CHF患者的長效管理。在對CHF患者進行營養支持時，有必要考慮患者的營養狀況、疾病復雜病理及社會問題，如家庭結構、照顧者存在與否、經濟狀況、精神心理問題等[27]，基于此，單一職業較難應對心衰患者的營養失調，多學科協作勢在必行。一項為期2年隨訪的RCT[30]結果顯示，多學科協作的營養團隊干預能夠改善CHF患者的營養狀態，降低營養不良風險。唐琦等[31]采用以護士為主導的多學科健康教育對患者實施干預，結果顯示該方式能夠改善CHF患者的合理飲食行為，提高其生活質量。值得注意的是，在實施多學科協作營養管理時，醫護人員的合作并不僅僅是各專業人員之間的角色分工，而是以患者為中心，實現各角色及職責的相互補充和創新，從而為患者制定分階段、專業化的營養管理方案。

3.2全面動態評估、營養狀況監測是CHF患者營養管理的前提 營養風險篩查是初步、快速篩查患者營養狀況，從而判斷是否需要進一步評估與治療的重要工具之一[32]。本研究推薦臨床團隊對住院心衰患者使用一致的營養不良篩查工具(或組合工具)，簡短營養評估問卷(short nutritional assessment questionnaire，SNAQ)從體質量變化、食欲、進餐時飽腹感、食物口味及進餐次數進行快速評估，研究顯示SNAQ能較好地鑒別心衰患者潛在營養不良和體質量下降的風險[33]，具有簡單性和適用性。此外，應由專業的注冊營養師動態評估與監測患者的水鈉及膳食攝入量、體質量、電解質及以營養狀況為主的體格檢查等[9]，首次評估患者時，應做到全面、詳細，以便為CHF患者制定清晰、科學、詳實的營養管理計劃。Donner等[34]研究顯示,CHF患者接受注冊營養師的個性化營養咨詢(每次30～45 min，間隔時間4～6周)對減少患者鈉攝入量和維持體質量方面均具有積極意義，提示保持一定頻率和時間的營養評估能為臨床營養治療提供有效依據。肥胖被確定為多個人群發生心衰的關鍵危險因素[35]，建議加強心衰患者的體質量監測，尤其對于BMI≥35 kg/m2的患者，應至少減輕5%～10%的體質量[28]。尹華等[36]對CHF患者開展持續體質量干預，發現該方法有助于改善心功能、降低患者經濟問題及提高生活質量。王麗麗等[37]發現患者體質量監測依從性低，文化程度、體質量管理相關知識缺乏及健康信念較差是其獨立危險因素。因此，為CHF患者制定個體化的體質量管理方案是醫護人員需待優化的問題。

3.3保證營養素攝入均衡是CHF患者營養管理的關鍵 研究顯示，CHF患者由于胃腸道瘀血導致攝入不足與吸收障礙，容易造成蛋白質營養不良及多種微量營養素的缺乏，維生素、礦物質等營養物質的攝入減少也是增加心衰發病風險的重要因素之一[10，38]。因此，本研究從熱量、蛋白質、水鈉攝入、微量營養素及低脂膳食5方面進行證據綜整，以期優化CHF患者的飲食搭配，保證患者各項營養素攝入均衡。CHF是慢性消耗性疾病，建議患者的熱量及蛋白質攝入應遵循個體化原則，蛋白質攝入量應保證足量，達到1.2～1.5 g/(kg·d)，其中優質蛋白質應占總蛋白的2/3以上，肥胖者應適當保持負能量平衡。本研究推薦CHF患者適量補充多種維生素、葉酸及輔酶Q10、ω3多不飽和脂肪酸。一項高質量系統評價顯示，輔酶Q10可降低心衰患者全因死亡風險，提示適當補充輔酶Q10對患者心臟具有積極意義[25]。此外，對于輕度或穩定期的心衰患者，不建議常規限制鈉或液體的攝入[9-10]。而對于嚴重老年心衰患者，建議不要堅持“限鹽飲食”，應根據患者的營養狀況和飲食習慣，適當增加鈉鹽攝入量以增強食欲[27]。因此，建議臨床團隊應從多方面評估患者營養需求，針對不同類型、不同程度的心衰患者合理搭配飲食結構，保證各項營養素攝入均衡。

3.4CHF的營養管理應堅持個體化支持治療且與運動康復相結合 相關指南推薦腸道消化與吸收功能尚存的心臟病患者,應優先使用腸內營養[9-10,21]。因此，醫護人員應根據營養風險評估結果，對患者實施積極的腸內營養支持。但如果腸內營養不能滿足營養要求時，注冊營養師或藥劑師也必須在腸內營養的基礎上考慮全腸外營養(TPN)和外周腸外營養(PPN)，以達到患者營養補充的目標量[27-28]。研究顯示：地中海膳食模式、控制高血壓膳食模式等以蔬菜、水果、全谷物、魚類、堅果和豆類攝入量高為特征的健康膳食模式可降低心衰的發生[28,39]。因此，建議臨床團隊根據患者具體情況，采用該膳食模式以改善患者營養狀態及預后。此外，推薦CHF患者在營養支持過程中輔助個體化的運動康復鍛煉，規律的有氧運動有助于改善患者心臟功能及活動耐力，提高生活質量[28]。值得注意的是，運動前需由康復師或其他專業人員充分評估后制定科學的運動訓練方案，由低強度開始，循序漸進地增加活動量。

3.5強化CHF患者自我管理健康教育和隨訪服務 CHF患者的自我管理水平嚴重影響患者的預后與再入院率[28]，建議通過書面、口頭、圖形、視頻和/或電子工具等多種形式對患者實施健康教育以提高患者各項自我管理技能[19]。研究顯示，CHF患者的自我護理能力會隨著出院時間的延長而呈下降趨勢，因此，為患者制訂詳細的出院計劃并定期隨訪十分必要[40]。臨床團隊可通過多學科協作模式、信息化護理手段等對患者實施遠程健康教育及疾病監測隨訪，提高CHF患者的自我管理水平，改善患者預后和降低再入院率。相關研究顯示，通過多學科協作制定的出院計劃有助于提升CHF患者的出院準備度、自我管理能力及生活質量，提示多學科協作作服務更有利延伸優質護理服務，提高醫療護理質量[41]。

4 小結

本研究從營養支持團隊、營養評估與監測、營養素攝入、營養支持治療、健康教育及隨訪5個方面總結了CHF患者營養管理的證據，從而為規范臨床團隊開展營養管理提供循證依據。雖然現有的營養管理證據較為豐富，但多數來自國外，缺少本土化的證據支持。目前，國內臨床上多強調運動康復鍛煉對CHF患者的促進作用，針對該類患者的營養管理尚未給予足夠重視。由于受傳統觀念、醫療水平等的限制，我國多學科團隊較少關注并挖掘言語治療師、牙醫等在CHF患者營養管理的積極作用；一些微量元素的攝入都是以克計算，在臨床實施中如何將其轉化成具體的實物比較難，加之目前對于微量元素攝入的量化研究鮮少報道，缺乏可靠的參考數據，這些因素增加了我國CHF患者營養管理在臨床上開展的難度。因此，未來需在CHF患者的多學科團隊建立、營養素攝入等方面開展臨床試驗研究，從而為臨床開展CHF患者的營養管理提供更為科學、可靠的借鑒。