結直腸癌患者造口周圍潮濕相關性皮膚損傷的影響因素分析

王慧 王一涵 賈宏玉 雍秀偉 馬麗娜 石剛 李輝

(遼寧省腫瘤醫院，遼寧 沈陽 110042)

結直腸癌在全球癌癥發病和死因譜上排名第3位[1]，腸造口術是治療結直腸癌最常用的外科治療手段之一[2-3]。我國每年新增腸造口患者約10萬人，并呈現出快速增長的趨勢[4]。造口周圍潮濕相關性皮膚損傷(peristomal moisture- -associated skin damage，PMASD)指發生于造口與周圍皮膚交界處并向四周皮膚擴散的潮濕相關的皮膚炎性反應和腐蝕，被認為是最常見的造口周圍皮膚損傷類型[5]。目前PMASD的相關研究主要以造口相關因素如造口開口高度、造口部位等為主要分析變量；我國學者劉鶯歌等[5]于2020年針對上海4所三級甲等醫院腸造口患者PMASD進行調查研究，納入人群為接受造口手術的患者，結果提示：性別、造口開口高度、造口部位、底盤區域手術切口、底盤貼合情況、軟食、半流質飲食為其發生的風險因素。結直腸癌患者因其疾病的特殊性，如普遍存在營養不良，多采取放療、化療等綜合治療等，故其PMASD的影響因素具有疾病自身特點。鑒此，本研究針對結直腸癌腫瘤患者，在以往研究結果的基礎上，利用醫療大數據(醫渡云)平臺，提取臨床疾病相關因素，擬進一步明確結直腸癌患者PMASD發生的獨立危險因素，為建立預警及干預策略提供依據。現報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用回顧性分析方法，選取某三級甲等腫瘤專科醫院2019年11月-2021年10月住院的結直腸癌腸造口術患者作為研究對象。納入標準：(1)患者年齡≥18歲。(2)有固定或隨時可以聯系的照顧者。(3)意識清晰，具備正常的溝通能力。排除標準：(1)多部位造口。(2)術前存在皮膚變態反應或破損。(3)病重或死亡。(4)隨訪無應答或其他原因退出研究。(5)一項或多項預測因素缺失。研究方案通過研究對象所在醫院倫理委員會審查(倫理審批號：202201100)。

1.3調查方法 由2名經統一培訓的護士負責回顧資料。首先經研究對象所在醫院倫理委員會、科研學術部、信息技術部審批后，利用醫院臨床大數據(醫渡云)平臺，經過“數據清洗”和“標準化轉換”，按照約定的數據格式加載到數據倉庫中，導出醫療信息系統中研究對象結局指標及預測因子數據，最終提取數據為Excel格式。篩選條件包括以下。(1)診斷：直腸惡性腫瘤、結腸惡性腫瘤、直腸乙狀結腸連接部惡性腫瘤、直腸及結腸惡性腫瘤。(2)術式：腹-會陰-直腸聯合切除術(Mile手術)、腹腔鏡下腹-會陰-直腸聯合切除術(Mile手術)、結腸造口術、回腸暫時性造口術、結腸造瘺術、小腸造口術、乙狀結腸造口術、哈特曼氏術(Hartmann's術)，腹腔鏡下哈特曼氏術、剖腹探查術、腹腔鏡中轉剖腹探查術。(3)入院科室:結直腸外科病區。(4)時間：2019年11月1日-2021年10月31日。(5)提取因子：年齡、性別、主訴、診斷名稱(原始字段)、手術名稱、身高、體質量、FPG-靜脈血、Hb-靜脈血、Alb-靜脈血、現病史、既往史等。其余數據從病程記錄及隨訪記錄中獲取。

1.4PMASD評定標準 根據全國造口治療師規范化培訓教材《造口護理學》中的定義[10]，腸造口患者出現排泄物滲漏且造口周圍皮膚與排泄物接觸的區域發紅、浸潤或破潰即為PMASD。預測因子評定標準：FPG-靜脈血(參考范圍：3.89～6.11 mmol/L)；Hb-靜脈血(參考范圍：130～175 g/L)；Alb-靜脈血(參考范圍：37.0～53.0 g/L)；“造口開口高度”以皮膚表面為基準，分為高于皮膚表面、平皮膚表面、低于皮膚表面3種情況；“排便規律”指每天排便時間和排便次數較為固定；“排便性狀”評定標準為Bristol大便分類法[11]，成形便(Bristol：1～4型)、略成形便(Bristol：5型)、糊狀便(Bristol：6型)、水樣便(Bristol：7型)。

1.5統計學方法 應用Excel 16.0軟件對數據進行錄入，采用SPSS 20.0統計軟件進行分析。定量資料用均數、標準差表示，定性資料采用頻率、百分率表述資料均衡性，比較時根據資料分布類型采用獨立樣本t檢驗或非參數秩和檢驗。單因素分析根據資料類型采用χ2檢驗；多因素分析采用二分類logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1一般資料 本研究共納入結直腸癌腸造口手術患者500例，有效病例467例，剔除33例；剔除原因包括去世6例、隨訪無應答或其他原因退出研究27例。患者年齡20～86歲，平均(61.62±9.78)歲，男314例(67．2%)，女153例(32.8%)。發生PMASD 269例，占57.6%。

2.2結直腸癌患者PMASD單因素分析 見表1。

表1 結直腸癌患者PMASD單因素分析[例(百分率，%)]

2.3結直腸癌患者PMASD的多因素分析 以是否發生PMASD為因變量，以單因素分析中差異有統計學意義的14個變量(年齡、FPG、Hb、Alb、過敏史、放療史、造口開口位置、造口開口高度、造口周圍皮膚褶皺、是否應用防漏膏、底盤更換頻率、排便性狀、排便規律、造口種類)作為自變量進行二分類 logistic回歸分析。變量賦值表，見表2；結直腸癌患者PMASD的多因素分析，見表3。

表2 變量賦值表

表3 結直腸癌患者PMASD的多因素分析(n=467)

3 討論

3.1結直腸癌患者PMASD發生情況的現狀分析 目前，我國結直腸癌患者PMASD發生率仍處于較高水平，達42%～76%[12]。本研究中PMASD發生率為57.6%，處于文獻報告的中等水平。PMASD不僅給患者帶來生理上的痛苦，增加經濟負擔，同時由于潮濕物質腐蝕造口底盤，使其極易與皮膚分離，從而造成造口袋粘貼失敗、排泄物漏到患者皮膚或衣物上，嚴重降低了患者的生存質量。本研究中風險因素的選擇基于國內外文獻、專家意見，并結合結直腸癌患者治療特點，較為全面、準確地反映了結直腸癌患者PMASD的風險情況。

3.2結直腸癌患者PMASD的影響因素分析

3.2.1年齡 在年齡方面，研究發現隨著年齡的增長，結直腸癌患者發生PMASD的風險不斷增高；有研究認為隨著年齡增加，人體皮膚變軟、變薄且彈性、光澤度顯著下降，對排泄物刺激較敏感[13]。臨床觀察發現，有些老年人肢體活動較遲緩，更換造口袋過程中易出現造口袋滲漏的情況，有的老年人為減少開支，存在“不到明顯滲漏不更換”的觀念，有少許滲漏時仍粘貼膠布繼續使用[14-15]，進而出現排泄物滲漏，刺激造口周圍皮膚；同時，老年患者在抗腫瘤治療過程中的耐受性較差，消化系統的腫瘤又加大了機體的消耗，加大了老年患者的營養風險，繼而引發造口周圍皮膚損傷。以上原因均可能導致糞水刺激造口周圍皮膚，增加PMASD的發生風險。

OVCF是骨質疏松癥常見的癥狀之一，由多種原因導致骨量減低、骨強度下降、骨脆性增加，從而易發生骨折的全身性骨病 [1]。目前，臨床針對OVCF患者可采取保守治療，但其治療效果不佳。而椎體成形術（PVP）是臨床上常用的一種微創手術，具有創傷小、并發癥少、操作簡單等優點已被應用于各種骨折治療中，但該術式具有單側及雙側穿刺方向，其療效仍存在一定的爭議性[2]。對此，本研究通過給予老年OVCF患者不同穿刺方向的椎體成形術與非手術治療，探討3種治療方式的臨床療效差異對照，現報道如下。

3.2.2FPG 本研究中FPG為醫渡云數據系統自動提取術前FPG-靜脈血。研究結果顯示：術前FPG高于正常值的患者術后發生PMASD的發生率(63.3%)明顯高于FPG正常者(43.1%)。但研究中有、無糖尿病史患者之間的PMASD發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；與患者及家屬溝通發現，部分患者在行術前檢查之前，對自己是否患有糖尿病并不知情，經術前檢查后，發現血糖高于正常值，才知曉本人合并糖尿病。Arumagam等[16]的研究也發現糖尿病是造口周圍皮膚損傷的危險因素之一。《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)》也提出持續性高血糖可導致傷口愈合和內皮功能障礙，增加術后感染的風險[8]，本研究結論同樣支持以上觀點。

3.2.3放療史 本研究中有放療史患者發生PMASD風險是未經歷放療患者的3.409倍，放療患者放射區域的皮膚常出現發紅、瘙癢、水皰、破潰等情況，如造口周圍皮膚在照射野范圍內，則皮膚在原有放療損傷的基礎上加之排泄物刺激，更容易導致PMASD的發生。也有患者由于放療引起腸胃反應,造成腹瀉或便秘等排泄不規律現象，也極易引發造口袋滲漏、污染及脹袋等情況，增加PMASD的發生概率[17]。劉娜等[18]的研究發現，放療史患者發生造口周圍皮炎風險是未經歷放療患者的23.159倍，結果明顯高于本研究。這可能與本研究僅針對于PMASD，而前期學者研究的皮炎類型包含PMASD、真菌感染、毛囊炎及外界刺激損傷等有關。

3.2.4造口位置 造口開口高度低或平于皮膚表面的患者PMASD發生率高，有些造口雖然外露黏膜高于皮膚，但由于其開口的位置位于造口邊緣，平或低于皮膚表面，同樣易出現PMASD。

3.2.5造口周圍皮膚褶皺 造口周圍皮膚有褶皺時，患者術后改變體位，腸造口周圍皮膚呈凹陷狀態，底盤不能完全粘貼于皮膚，糞便滲漏導致PMASD的發生[19]。國外近年來關于造口術后并發癥的相關研究證實，造口的位置與是否發生造口術后并發癥密切有關[20-21]。《中國結直腸癌診療規范(2020版)》也強烈推薦術前由醫生、造口治療師、病人及家屬共同選擇造口部位[7]。《中華護理學會團體標準：成人腸造口護理(2020)》建議造口理想高度為高于皮膚表面1.0～2.0cm[6]。造口周圍皮膚宜平整，造口開口位置要高于皮膚表面，才能不影響底盤粘貼，以預防PMASD的發生。

3.2.6排便性狀 本研究發現，排稀水樣便患者PMASD發生率(67.2%)遠高于排便其他性狀患者(糊狀便32.8%、略成形便48.9%、成形便12.6%)。張駿等[22]研究也曾提示，患者由于排稀水樣便容易滲漏侵蝕造口底盤，導致頻繁更換造口器具；強行剝離底盤，會增加造口皮膚機械性損傷，加之潮濕物、排泄物刺激，更易出現PMASD。

3.2.7造口種類 本研究中回腸造口患者PMASD發生率(63.0%)高于結腸造口患者(40.0%)，與Pittman J、Nybaek H等[23-24]研究結果相一致。這主要是由于回腸血供豐富，且腸腔內容物稀薄、量大，分泌物以小腸液為主,其pH值明顯高于正常皮膚，對造口周圍皮膚的刺激作用強，與造口周圍皮膚持續接觸易導致接觸性皮炎、糜爛、紅斑等，且更易滋生真菌和細菌；另一方面，由于回腸造口排出的糞便未經過結腸進行水分吸收，所以回腸造口的糞便往往不成型，導致患者每天排便次數明顯高于結腸造口的患者，而高頻率地更換造口底盤更容易導致皮膚與造口底盤貼合處的損傷，更易誘發PMASD。

3.2.8應用防漏膏 本研究中造口周圍應用防漏膏患者較未使用者PMASD的發生率低。臨床觀察發現造口護理過程中，針對造口皮膚有褶皺的患者，可應用防漏膏將造口皮膚褶皺區的凹陷填平，當造口開口平或低于皮膚表面時，將防漏膏涂于造口周圍，通過應用防漏膏填補因皮膚褶皺或造口開口位置較低而產生的縫隙，預防排泄物滲漏，從而減少PMASD的發生。

綜上所述，結直腸癌患者PMASD的發生受年齡、FPG、放療史、造口開口高度、造口周圍皮膚褶皺、排便性狀、造口種類以及是否應用防漏膏等多因素影響；建議參考影響因素分析結果開展進一步研究，如建立預警機制，對高風險患者進行簡單的早期識別，并依據風險因素的不同狀態水平實施針對性干預，以預防PMASD的發生，切實提高結直腸癌造口患者的生存質量。本研究方向符合當前國家“健康中國2030”提出的將提高癌癥患者生存質量列入全國醫療衛生工作的重點戰略[25]要求，更是臨床醫療信息化發展的受益項目。本研究局限性在于研究對象僅限于一家醫療機構，后期建議進一步采用多中心數據，以拓展研究結果的泛化性。