針刀“整體松解術”治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的思路探析

江昌茵 付 磊

（湖南中醫藥大學第二附屬醫院，湖南 長沙 410000）

屈指肌腱狹窄性腱鞘炎（TF）臨床上又稱彈響指、扳機指，好發于拇指、中指與無名指［1］，主要表現為手指屈伸受限，常在掌指關節掌側橫紋處出現疼痛，病程長者，多有絞鎖現象及彈響出現［2］。該病多發于50～60歲的人群，其中手工勞動者與女性多見。但目前隨著電子產品的泛濫與辦公、生活方式的變化，本病亦泛發于不同年齡層與不同職業，其發病手一般右側多于左側。針刀治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎具有明顯的療效優勢，已得到廣泛認可，是許多TF患者的首選治療方法［3-4］。但目前針刀治療TF時多于局部切開病灶，未從遠端考慮發病原因及治療方法，致使部分重度患者需要多次進行針刀治療，因此，探尋一種療效更為明顯的針刀治療方案顯得尤為重要。故本文在“弓弦網眼”理論指導下，提出并探討針刀“整體松解術”治療TF的方法及原理，以冀為臨床治療TF提供新的思路。

1 發病機理

《素問·長刺節論》有言“病在筋，筋攣節痛，不可以行，名曰筋痹”。故本病病位在筋，在中醫學可歸屬于“痹病”的范疇，又名“筋痹”“筋傷”。痹病的外因主要責之于“風”“寒”“濕”三邪，而本病發病主要是由于長期慢性勞損，加之風寒濕邪侵襲，《景岳全書》載“惟血氣不充，故風寒得以入之，惟陰邪留滯，故經脈為之不利，此痛痹之大端也”，因此本病的病因病機主要是經絡虧虛，氣血失調，加之感受外邪，陰邪留滯，致使局部氣血瘀阻不通。

TF主要病理機制是病變部位肌腱和腱鞘的慢性損傷。屈指肌腱鞘包繞指淺深屈肌腱，由外層的腱纖維鞘和內層的滑膜鞘構成。長期屈伸手指使屈指肌腱與腱鞘產生反復摩擦與擠壓，局部發生炎癥反應，繼之產生充血、水腫、增生、肥厚、粘連，進而導致腱鞘的狹窄，影響肌腱的活動及手指屈伸，引起“交鎖征”［5-7］。同時，解剖因素也被認為是TF的重要發病因素之一［8］，TF易發生的部位都有一定的骨性突起。研究表明［9］，骨性凸起會加劇屈指肌腱與腱鞘的摩擦，易造成肌腱、腱鞘、骨組織的炎癥，產生充血水腫，形成腱鞘的局部狹窄。

2 針刀局部治療TF

TF目前的主要治療方法包括封閉療法、針刀療法、針灸療法、藥物外敷、切開手術等［10］。臨床上常根據TF的癥狀體征將其分為3期，Ⅰ期：掌指關節掌側局限性疼痛，伴壓痛，無彈響現象出現，屈伸活動正常。Ⅱ期：患指屈伸時出現彈響聲，但能完成主動的屈伸活動。Ⅲ期：屈伸時頻繁出現彈響或絞索現象，主動屈伸活動受限［11］。臨床觀察發現，常規保守的中西醫治療方法例如針刺、艾灸、藥物外敷、理療、封閉療法等對于Ⅰ期TF患者可獲良效，但許多Ⅱ期、Ⅲ期患者往往是在上述方法治療無效后才進一步尋求針刀治療。而手術切開治療費用高、術后存在較多并發癥，基本上已被摒棄。針刀療法是一種微創的閉合性松解術，其治療本病，一般通過松解病變處局部增厚的腱鞘，解除其對屈指肌腱的卡壓，改善局部循環，恢復局部靜態平衡，進而達到治療本病的目的［12］。在TF患者就診檢查時可在患指掌指關節處觸及明顯的硬結，被動或主動進行手指伸屈活動時可感到硬結滑動，張橫滔［13］認為硬結是腱鞘內的壓力上升時，肌腱通過腱鞘的摩擦力增加，而后出現較大的張力，使得部分腱膜被壓入腱鞘，逐漸形成的病變組織，因此硬結處為針刀松解的定位關鍵點。而在局部“弓弦理論”認識下，TF的病理構架是一個半環狀腱鞘卡壓屈指肌腱。而用針刀切開腱鞘纖維環，解除其對屈指肌腱的束縛，可使手指部弓弦力學解剖系統的力平衡得到恢復［14］。但許多Ⅱ期、Ⅲ期患者因病程長久，掌部弓弦結合部長期的應力集中，產生力線的過度牽扯，使得前臂的整體動態平衡被打破，在遠端產生代償與新的病灶點，因此在患指掌指關節摸到硬結的同時，往往能在前臂掌側部分區域觸及明顯壓痛點及結節。如若臨床治療本病只著重于局部，而忽略了整體，往往會形成惡性循環，使得遠期療效欠佳。

3 “整體松解術”的提出

張天民基于對人體解剖學的新認識，提出了人體弓弦力學解剖系統［15］，運用弓弦與箭的關系類比人體骨與軟組織之間存在的組成結構及其受力模式和力學傳導方式，其中骨為弓，軟組織為弦，同時以籽骨、滑囊、神經、血管等組織結構為輔助，協力完成力學傳導，以此將人體聯系為一個整體的解剖系統［16］，共同維持正常的姿勢與生理運動功能。而以人體弓弦力學解剖系統為基礎所提出的網眼理論作為軟組織損傷的病理機制，提出了點、線、面一體的網絡狀病理構架。將該構架喻為漁網，網眼理論將軟組織的行經路線視為漁網中將各個結點連接起來的網線，漁網的結點則為弓弦結合部，即軟組織在骨骼處的附著點，其亦是病變損傷的關鍵部位。上述為網眼理論為針刀治療軟組織損傷所提出的病理形態構架，其以形態解剖學與弓弦理論為基礎，將其運用于臨床治療，可提高針刀的治愈率及降低復發率［14］。而“整體松解術”則根源于弓弦理論與網眼理論，其治療相關疾病，著眼于恢復弓弦力學系統的整體動態平衡，以提高針刀的臨床療效，使針刀治療疾病不再局限于局部，而是放眼于整體治療，實現了跨越性的轉變。

目前針刀治療TF多于局部松解增厚的腱鞘，未從遠端考慮本病的發病原因及治療方法。許多病例在掌指關節摸到硬結的同時，往往能在前臂掌側部分區域尤其是在肱骨內上髁處觸及明顯壓痛點及結節。慢性軟組織損傷是以人體弓弦力學解剖系統為基礎，形成以點成線、以線成面、以面成體的一個呈網狀結構的病理構架，包括相同軟組織的起止點及其行經路線之間的粘連瘢痕。故當掌部肌肉發生過度牽扯時，會造成前臂另一端的軟組織損傷，而在其自我修復的過程中產生的新的病理因素——粘連、瘢痕、攣縮，則會反過來影響屈肌腱和腱鞘，進一步引發腱鞘炎。從“整體松解術”出發，基于弓弦理論及網眼理論，弓弦系統的形態改變是引發本病的物質基礎，但同時損傷組織會通過纖維組織的粘連、瘢痕及攣縮進行自我修復，引起軟組織的整體力學平衡失調，而應用針刀切開網狀結構結點，即能恢復其整體的動態平衡。TF發生時，指淺深屈肌在其止點掌部受拉應力影響，失衡的張力常沿著網線傳至另一弓弦結合部，即指淺深屈肌起點處，引起其他附著于同一骨平面的軟組織受力異常，從而導致這些軟組織的粘連或攣縮。故應通過針刀松解此弦上所存在的粘連、攣縮及瘢痕，解除異常應力，幫助其恢復整體動態平衡。

4 針刀“整體松解術”治療TF的操作方法

定位：患者取仰臥或坐位，拇指外展，掌心向上，在掌指關節掌側橫紋中央近心端，觸到串珠狀硬結處定點；后根據前臂屈肌群的走行，在前臂內側找尋按壓疼痛敏感處，或在前臂屈肌群上可觸及明顯條索及結節處定點。操作：定點處常規消毒、鋪巾及局部麻醉后，掌心定位點針刀刀口線與屈指肌腱走行方向一致，刀體垂直刺入皮下，直達皮下組織至有“落空感”，后將刀體與皮膚平行向手指近端傾斜，邊推邊切，直到由落空感；在前臂屈肌群上定位點處，針刀刀口線與前臂縱軸方向一致，刀體垂直刺入皮下，按四步進針法進針刀，縱疏橫剝3刀，范圍0.5 cm。拔出后，壓迫止血3 min，創可貼覆蓋針口。

5 “整體松解術”針刀治療TF的理論依據

5.1 經筋理論 《靈樞·終始篇》有言“手屈而不伸者其病在筋”，故TF在中醫中可歸為“筋痹”或“傷筋”，其病位在筋。“經筋”一詞首見于《靈樞·經筋》，是十二經脈之氣結聚散絡于筋肉關節的體系，其起至四肢末端，結聚于骨骼關節，不入內臟，行于體表，呈縱行分布。《素問·痿論》有云“宗筋束骨而利機關”，表明經筋可約束骨骼關節，主持關節運動。因此可認為當肌肉攣縮產生的力沿著經筋分布路線傳導時，亦可通過“筋”作用于骨，從而影響關節轉輸處力的平衡，故TF發病更應從整體經筋循行考慮其病變原因。其中“結”“聚”是經筋最為關鍵的發病機制，經筋結、聚的部位稱為筋結點，是對經筋上疼痛點的概括，亦是治療的關鍵點，正如《靈樞·經筋》所說“欲得而驗之，按其處，應在中而痛解”。

5.2 筋膜鏈理論 筋膜附著于肌肉與骨骼之間，幫助連接不同區域的肌肉，可以傳遞張力，也可以通過筋膜內的肌肉收縮產生外力，形成人體的肌筋膜鏈。肌筋膜鏈的出現打破了“肌肉孤立論”，其實質是人體各部分功能相關聯的肌肉所形成的力線，其維持系統中張力與收縮力的平衡，協助運動并提供穩定性。根據《解剖列車》［17］一書所述，指淺深屈肌屬于臂前表線，其起于胸大肌與背闊肌，沿著內側肱骨線通過內側肌間隔到達肱骨內上髁，而屈肌共同肌腱的軌道從肱骨內上髁向下通過腕管到達手掌。因此，當TF發生時，其在掌部攣縮所產生的拉應力首先可沿肌筋膜鏈傳至肱骨內上髁，導致整條臂前表線的張力失衡，而借助松解掌部與前臂表線上的陽性點，可以從整體上使前臂緊張的筋膜張力變低，從而使臂前表線得到松解，前臂筋膜得到放松，達到緩解疼痛與恢復掌指關節活動度的目的。

5.3 神經雙重卡壓理論 屈指肌腱由正中神經支配，如果正中神經在走行中受軟組織持續刺激會引起其支配肌群的長期慢性攣縮，肌束張力持續增大，導致腱鞘炎發生［18］。正中神經由臂叢內側根和臂叢外側束的外側根在腋動脈前方匯合為正中神經主干后，在臂部沿肱二頭肌內行走，在肘窩穿旋前圓肌二頭之間行于前臂正中指淺深屈肌達腕管。而旋前圓肌起自肱骨內上髁，為正中神經易卡壓點。雙重卡壓的概念最早在1973年被提出，指的是周圍神經近端受損后，周圍神經干內軸漿流壓力降低，軸漿流輸送受阻，在遠端骨纖維管道處再次受阻出現受壓。因而僅松解局部增厚的腱鞘，屈指肌腱近端的神經慢性刺激依然存在，肌腱高張力在切開部分肌腱后，僅移動到切口末端，仍舊持續刺激腱鞘。

6 病案

患某，女性，45歲，文員，于2021年3月1日就診。主訴：右手拇指活動受限伴疼痛3個月余，加重1個月。現病史：患者3個月前工作后出現右手拇指掌指關節處疼痛，當時未予重視及特殊處理，后疼痛癥狀逐漸加重，右手拇指屈伸受限，活動時伴有彈響聲。2月前因疼痛難忍，于附近醫院就診，診斷為“右拇指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎”，行封閉治療后癥狀緩解。近1個月因長期工作，右手拇指掌指關節處再發疼痛，右手拇指主動屈伸活動不能。查體：右側第一掌指關節掌側壓痛明顯，可觸及一圓滑狀硬結，拇指屈伸范圍約為10°，屈伸活動明顯受限。舌暗，舌下絡脈迂曲，苔白膩，脈弦澀。西醫診斷：右拇指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎。中醫診斷：痹病（寒濕瘀阻證）。治法：散寒祛濕，化瘀通絡。

治療方法：考慮患者病程較久，且癥狀嚴重，遂采用針刀“整體松解術”治療。患者仰臥位，拇指外展位，在右拇指掌指關節掌側觸到硬結處定點；同時在前臂屈肌群上找尋痛點及條索與結節點，于患側肱骨內上髁處觸及明顯壓痛，按之有條索狀筋結，于此處定點。消毒麻醉后選用4號針刀首先于掌部定點處近端進針刀，針刀斜面刀刃向上，刀口線與拇指屈肌腱走行方向一致，透皮達皮下組織，有落空感后，針刀體向近端傾斜，刀下找到卡壓腱鞘近側，由近向遠端作縱向推割松解，直到有落空感為止。而后于肱骨內上髁定點處，針刀刀口線與前臂縱軸方向一致，針刀體與皮膚呈90°角，按照四步進針刀規程進針刀，經皮膚、皮下組織，達肱骨內上髁頂點，縱疏橫剝3刀，范圍0.5 cm。術畢，按壓局部3 min后再次消毒，創可貼覆蓋針眼，囑患者術后進行手指的屈伸鍛煉。1個月后回訪，患者訴右手拇指疼痛消失，屈伸活動正常。3個月后電話回訪，患者訴癥狀未復發。

按語：患者病程長達3個月，此前行局部封閉治療，于消炎鎮痛后癥狀好轉。但由于掌部屈指肌腱與腱鞘的充血、水腫及變性，于掌部形成較強的拉應力，通過臂前表線牽扯前臂屈肌群近端致使產生代償與病理因素，即粘連、瘢痕與攣縮，進而在前臂屈肌群處形成一個病理平衡。而在新的勞損誘導下，前臂屈肌群近端存在的拉應力亦可通過力線影響掌部產生新的病灶以維持前臂內側弓弦上的病理平衡。而針刀“整體松解術”在常規切開掌部病變的腱鞘組織，恢復掌部靜態平衡的同時，松解前臂屈肌群上的陽性點，從整體上釋放了弓弦兩端的張力，恢復其動態的生理平衡。

7 “整體松解術”針刀治療TF的思考

臨床上應用“整體松解術”治療TF時，首先應對TF患者分級，Ⅱ、Ⅲ期患者存在明顯的疼痛，手指活動受限，彈響、絞鎖等癥狀較嚴重，保守治療意義不大。TF病程較久且有再發病史的患者，可考慮采用針刀“整體松解術”治療。其次，對于肱骨內上髁及前臂屈肌群上針刀治療定位“點”的選擇，要根據臨床實際情況進行摸尋，找到“結節”與痛點是選點的關鍵。而后，針刀治療時，一定要熟悉相關部位的解剖結構位置，必要時可在超聲引導下進行可視化操作。最后，治療前做好解釋工作，治療時必須注意患者的反應及患者的實際感受，必要時停下等待患者建立耐受，避免患者出現暈針等情況。

綜上，本文從弓弦理論及網眼理論出發，提出及分析了針刀“整體松解術”治療TF的方法及相關理論依據，以期為臨床治療TF提供更具優勢的治療思路，提高本病的治愈率及遠期療效。