抗疫背景下發熱門診的中醫診療體會*

陳騰飛 王 爍 裴曉璐 夏 非 劉 津 羅 丹 哈雁翔 劉 芳 董 靖 劉清泉

（首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京 100010）

為了更好地防控新冠肺炎疫情，北京市屬醫院升級改造了發熱門診，并于2020年11月30日開始接診發熱患者，至今已經運行1年余，接診各類發熱（體溫＞37.3℃）性患者數千例。中醫針對發熱性疾病的診療歷史悠久，《素問》的“熱論篇”“刺熱篇”“評熱病論篇”以及《傷寒論》《溫病條辨》，均是圍繞發熱性疾病如何診療而撰寫的論著，至今仍被奉為中醫學的經典［1］。隨著現代醫學的快速發展普及，解熱藥物、抗菌藥物、補液治療使發熱性疾病的診治療效得到了極大的提升，相應的現代醫學理念也為社會大眾以及中醫學類專業的人員廣泛接受。在此醫療背景之下，中醫已有的治療經驗如何發揮優勢，使患者最大程度獲益，是我們所應探討的問題。我們在發熱門診的臨床工作中發現，以下幾種發熱性疾病，中醫藥具有一定的治療優勢，可以根據患者的治療意愿，采取單純的中藥治療或中西藥物聯合治療。

1 診斷不明的發熱

發熱作為癥狀和體征可以見于多種疾病，此處所探討的“診斷不明的發熱”是指發熱門診常規的病原學篩查難以明確病因的發熱，根據《發熱待查診治專家共識》［2］，此類門診患者如果發熱持續時間大于3周，則被歸為“發熱待查”，以前又名“不明原因發熱（FUO）”。此類患者因診斷不明確導致治療缺乏特效藥物，使用解熱藥物只能暫時退熱，繼而復發熱，在新冠肺炎防控時代背景之下，發熱癥狀的反復出現給患者的生活和工作造成了嚴重的影響。中醫治病重在根據癥狀和舌脈等體征辨證施治，對于具體的病原學關注較少，此類發熱患者可以在中醫診查視角下辨別證型以施治，取得較好的療效。中醫針對不明原因發熱首先辨別外感與內傷［3］，常見證型為濕熱內郁、氣虛熱盛、氣陰兩虛等證型［4］。

病案：患某，女性，18歲，2021年11月21日就診。主訴：發熱5 d。患者5 d前無明顯誘因出現發熱，體溫最高39℃，先后就診于3家醫院，查血常規未見明顯異常，胸CT未見炎性改變，甲乙型流感抗原檢測均陰性，此前接診醫生曾予以樂松退熱、經驗性使用左氧氟沙星治療、清熱解毒類中成藥治療等。刻下癥見：持續發熱，服解熱藥無效，自覺惡熱，口渴，惡心，飲水不多，二便正常。詢問近期生活起居得知，患者為高三學生，課業壓力較大，每天寫作業至凌晨1點。查體：舌紅苔薄黃膩，脈滑數。輔助檢查：血白細胞計數（WBC）6.63×109/L，中性粒細胞百分比（NE%）76.7%，淋巴細胞計數（LY#）1.13×109/L，C反應蛋白（CRP）29.32 mg/L。西醫診斷：發熱原因待查。中醫診斷：冬溫病。辨證：熱郁氣分，氣陰兩傷。處方：竹葉石膏湯合升降散加減，同時停用其他藥物。組方：淡竹葉20 g，生石膏20 g（先煎），南沙參20 g，法半夏6 g，僵蠶10 g，蟬蛻10 g，蘆根15 g，白茅根20 g，地骨皮20 g。5劑，水煎服，日服2劑，每6小時服用1次。2021年11月25日隨訪，患者服藥當晚熱度即減退，服藥第2日熱全退，諸癥消失，已恢復正常上課。

按語：患者發病節氣為立冬，平素熬夜耗陰傷正，近感外邪，引動伏熱，發為冬溫。患者就診時內熱熾盛，故見高熱、惡熱、口渴，舌紅苔黃脈滑數；熱邪郁于肺胃故見惡心；患者平素課業繁重、熬夜，耗傷陰血，經反復解熱藥物治療耗氣傷津，故致氣陰兩傷。治療選用《傷寒論》之麥門冬湯為主方，此方于益氣養陰基礎上清氣分之熱，合入升降散中之蟬蛻、僵蠶以宣達氣機，配伍蘆根、白茅根、地骨皮清熱生津退熱，蘆根又可協同半夏止嘔。服藥采用增加頻次的方法，6 h服用1次以增強療效，最終快速痊愈。

2 濕邪突出的發熱

“濕邪”是中醫學的重要病因之一，人體可以從外界感受濕邪也可以由體內化生濕邪。濕邪具有以下特點［5］：1）濕為陰邪，易阻遏氣機，損傷陽氣；2）濕性重濁；3）濕性黏滯、彌漫；4）濕性趨下，易襲陰位。濕邪致病具有病程長、纏綿難愈的特點。發熱門診就診的發熱患者中常見到一類濕邪突出的發熱，癥見周身酸重、疲乏無力、食欲差、飲水則惡心嘔吐、大便稀溏，診查舌象可見厚膩苔，上述癥狀體征均屬于《中醫診斷學》所述之“濕淫證候”［6］，此類患者即使診斷明確，使用特效的抗感染藥物，仍會面臨療效欠佳的問題。而中醫采用理氣化濕之法可以取得濕去熱退之效。以下介紹1例“濕邪突出”的發熱患者的治療。

病案：患某，女性，41歲，2022年2月19日初診。主訴：腰痛1個月，發熱寒戰1周。患者1個月前無誘因出現腰部酸痛不適，未予重視，1周前無誘因出現高熱39.5℃，伴見寒戰、腰痛、肢體酸痛，惡心，惡聞食嗅，小便呈醬油色，大便溏瀉日2～3次，故來就診。刻下癥見：高熱夜間尤甚，體溫大于39℃，汗出多，無明顯惡寒，無食欲，口干渴不敢飲水，飲水則胃脘脹滿、嘔吐。既往史：確診慢性腎小球腎炎2年。查體：舌淡紫，苔白膩，脈沉細數。腎區叩擊痛（+）。WBC 16.22×109/L，NE%91.7%，LY#0.53×109/L，CRP 106.66 mg/L。西醫診斷：急性腎盂腎炎。中醫診斷：春溫病。辨證：濕阻氣機，郁熱動血。處方：小柴胡湯合豬苓湯加減。組方：柴胡15 g，黃芩10 g，法半夏9 g，黨參30 g，生甘草15 g，豬苓20 g，茯苓20 g，澤瀉20 g，滑石30 g（包煎），川牛膝20 g，瞿麥15 g，白茅根30 g，車前草30 g，加生姜3片，大棗3枚。3劑，水煎服，日1劑。2022年2月22日復診：發熱已全退，小便顏色由醬油色轉為洗肉水樣，刻下：自覺虛弱，腰酸痛，口干明顯，咳嗽。復查血常規：WBC 7.57×109/L，NE%79.7%，LY#0.81×109/L，CRP 60.95 mg/L。尿蛋白（+++），尿隱血（+++），尿亞硝酸鹽（+）。辨證為：氣陰兩虛，余邪留戀。處方予小柴胡湯合麻杏石甘湯合二至丸加減，組方：銀柴胡10 g，黃芩 9 g，天花粉 10 g，黨參 30 g，南沙參30 g，生麻黃5 g，滑石粉30 g，生甘草15 g，杏仁10 g，白茅根30 g，川牛膝30 g，炒杜仲10 g，女貞子30 g，旱蓮草30 g，肉桂6 g。5劑，水煎服，日1劑。患者服藥5日后諸癥消除，遵醫囑至腎病科規律就診康復治療。

按語：患者發病節氣為立春，平素體弱陰虛，慢性腎病病史，患者1個月前腰部酸痛不適，乃濕熱之邪內伏之征，伏邪郁久傷陰，受外邪引動而暴發為“春溫”之疾，出現高熱寒戰諸證，濕熱阻滯氣機，故見舌淡紫、脈沉細、口渴不能飲水、惡心嘔吐、大便稀溏；熱邪內郁不能外達，故見高熱夜甚，汗出熱不退，熱邪灼傷血絡，故見尿血。處方予小柴胡湯調暢三焦氣機，合入豬苓湯分利水濕之邪，因患者濕邪突出故去掉豬苓湯中滋膩之阿膠，加入川牛膝、瞿麥、白茅根、車前草以利濕導熱邪自小便而出，患者病程較久，正氣耗傷顯著，故小柴胡湯重用黨參至30 g，煎藥時加入生姜、大棗以顧護脾胃之氣。經治療后急性癥狀快速緩解，血、尿常規指標顯著改善。復診時余邪留戀，氣陰兩虛突出，故使用小柴胡湯時，以銀柴胡替換柴胡、以南沙參替換黨參、天花粉替換半夏，使全方在理三焦氣機透解余邪的同時不至于傷陰，合入二至丸養陰，合入麻杏石甘湯止咳，保留白茅根、川牛膝利尿導熱外出，反佐溫性之炒杜仲、肉桂以溫振陽氣，于陽中求陰，促進恢復。

3 伴見脾胃受損的發熱

中醫學認為脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃虛弱則百病叢生［7］。當今發熱性疾病治療中，常用到的解熱鎮痛藥物、清熱解毒類中成藥物、抗菌治療、抗病毒治療，對于平素脾胃虛弱之人容易加重脾胃受損，尤其在發熱持續時間大于1周，反復用藥后更容易出現。脾胃受損使原有的發熱性疾病更難速愈，使病情變得復雜。中醫藥治療疾病注重顧護胃氣，治療急性病注重“保胃氣”的基礎上辨證施治取效。張仲景《傷寒論》處方廣泛使用生姜、大棗即體現了保護脾胃之氣的用意［8］，金元時期李東垣發明脾胃學說，結合臨床診療經驗撰寫《脾胃論》《內外傷辨惑論》等專著［9］，對于當今治療脾胃受損的發熱足資借鑒。以下介紹1例我們在發熱門診治療的發熱伴脾胃受損患者。

病案：患某，男性，57歲。2021年12月6日診治。主訴：反復發熱10 d。現病史：患者10 d前無誘因出現發熱，曾就診于當地醫院查肺CT未見肺炎，血常規WBC正常，CRP略升高，尿酮體（+++），予以解熱藥退熱、磷酸奧司他韋經驗性抗病毒治療、頭孢地尼等經驗性抗菌治療以及對癥補液治療，癥狀無改善，復查尿常規仍為陽性。刻下：傍晚至夜間發熱顯著，體溫可達39℃，發病以來無食欲，口苦，口腔多處潰瘍，不欲飲水，小便黃赤，大便稀溏，日2次。既往體健。查體：舌暗苔白膩，脈沉弱。血常規：WBC 4.63×109/L，NE%70.6%，LY#0.86×109/L，CRP 18.98 mg/L。西醫診斷：發熱原因待查。中醫診斷：濕溫病。辨證：濕熱內蘊，脾胃虛衰。處方：藿樸夏苓湯加減。組方：藿香10 g，大腹皮30 g，蘇梗10 g，厚樸10 g，塊滑石30 g（先煎），炒梔子15 g，法半夏9 g，黨參30 g，羌活10 g，白豆蔻5 g（后下），竹葉30 g，通草3 g。7劑水煎服，日1劑。患者服藥當晚即退熱，第2日口腔潰瘍開始好轉，恢復飲食，第3天再次高熱39℃，告知患者濕邪為病不會速愈，囑繼續服藥，最終痊愈。

按語：該患者發病之初即食欲不振，即使出現饑餓酮癥時，仍然不饑不食不飲不渴，脾胃受損嚴重。疾病遷延，又經多種治療，更加重脾胃受損。來診時神疲，脈沉弱，脾氣虛弱已極，無力運化濕濁，濕郁化熱，而成濕溫之病。選用藿樸夏苓湯加減分消濕熱之邪［10］為主方，復重用黨參30 g配伍羌活10 g以補脾升陽。經治后患者脾胃之氣快速恢復，食欲好轉，濕熱之邪漸次消退而痊愈。

4 特殊人群的發熱

在傳染性/感染性疾病的診療中，具有慢性基礎疾病者、孕婦、兒童等特殊人群越來越受到關注，如流感［11］和新冠診療方案［12］中均列出此類人群作為高危人群，給予個體化的診查和治療以提升療效。此類特殊人群存在特殊的病理生理狀態，在罹患發熱性疾病之后，其發病特點和傳變規律具有一定的特殊性［13］。中醫古代的臨床醫家也注意到了此類群體，如張仲景在《傷寒論》中所論述之“熱入血室”，葉天士在《溫熱論》中所論述的“婦人經帶胎產與溫病”均是對此類特殊群體的關注。此類人群罹患發熱性疾病后，基礎病或基礎體質與新發疾病相摻雜，容易出現原有的特效治療方案療效受限的問題。中醫治療始終關注個體化，辨證論治，對于特殊人群的發熱能通過細化診療、復方施治取得較好的效果。以下介紹我們在發熱門診診治的2例特殊人群的發熱疾病。

病案1：患某，女性，33歲，2022年1月17日初診。主訴：咳嗽咯痰3 d，發熱5 h。患者3 d前因受涼后出現咳嗽，咯大量黃黏痰，流黃涕，5 h前出現發熱，最高38.2℃，自服“復方鮮竹瀝”癥狀緩解不明顯。刻下：發熱，無惡寒寒戰，咳嗽，咯大量黃黏痰，咽痛，鼻塞流黃涕，無頭暈頭痛，無胸悶胸痛，無腹痛，無腹瀉嘔吐，無尿頻尿急，納少，大便可。既往史：妊娠23W+4。查體：舌淡苔薄白，脈浮滑。血常規：WBC 8.84×109/L，NE%70.5%，LY#1.60×109/L，CRP 18.17 mg/L。西醫診斷：感冒。中醫診斷：風溫病。辨證：風熱上受。組方：辛前甘桔湯加減。組方：南沙參20 g，前胡9 g，桔梗 9 g，生甘草10 g，防風6 g，竹茹15 g，浙貝母15 g，黃芩6 g，蘆根15 g，荊芥穗6 g（后下），加入帶皮鮮梨1枚，切碎同煎，3劑。2022年1月20日隨訪，服用2劑后熱退，痰涕大減，仍余咳嗽，囑繼續服用剩余藥物而愈。

按語：患者春令感受風溫之邪，邪氣上受肺竅不利，故見鼻塞黃涕咯黃痰，治療應疏散風熱，但患者妊娠期，對于使用對癥的西藥及中成藥物有所顧慮，治療采用中醫的輕靈之法，不影響及下焦，處方選用近現代名醫張贊臣先生治療鼻淵之辛前甘桔湯［14］，取其疏散風熱通利鼻竅，去掉辛溫力強之辛夷，滑利礙胎之天花粉、冬瓜子、薏仁，加入南沙參、蘆根、竹茹、浙貝母、黃芩益氣養陰清化痰熱，取得了理想的療效。

病案2：患某，女性，65歲，2022年2月7日就診。主訴：鼻塞4 d發熱1 d。患者4 d前鼻塞就診于某院診斷為鼻竇炎，服用相關藥物及洗鼻治療無效。今晨覺惡寒，測體溫37.4℃，故來就診。平素咳嗽有黃痰，口干夜甚，多飲水，夜尿4～5次，大便2～3 d 1次，干結。既往史：乳腺癌保乳術后5年，現服用依西麗坦，遺留放化療后口干癥、白細胞減少癥（平時WBC 2×109/L）；TSH高服用優甲樂控制。查體：舌胖紅而干，少苔。脈滑數疾有力。血常規：WBC 6.9×109/L，NE%77.8%，LY#1.03×109/L，CRP 7.5 mg/L。西醫診斷：上呼吸道感染。中醫診斷：風溫病。辨證：風熱上受、陰津虧虛。處方：辛前甘桔湯合瓜蔞牡蠣散加味。組方：辛夷10 g，前胡9 g，桔梗 9 g，生甘草10 g，防風5 g，冬瓜子20 g，生薏苡仁 30 g，蘆根 30 g，白茅根 30 g，天花粉20 g，生牡蠣30 g，南沙參30 g，生地黃30 g，山茱萸肉30 g，肉桂5 g，炒山藥30 g。7劑，水煎服。并配合金花清感顆粒、頭孢呋辛酯片、止嗽化痰定喘丸。2022年2月12日隨訪，患者服藥后熱退，鼻塞明顯緩解，經年不愈之口干便結也有顯著改善。囑續服7劑后專科規律就診。

按語：本患者基礎病有乳腺癌術后、白細胞減少癥、口干癥，患者此次鼻塞發熱，WBC較平時水平翻倍，考慮存在細菌感染，患者平素大便干結口干多飲不解，感受風溫之邪后癥口干燥熱癥狀更加劇烈，此為患者最突出癥狀。如僅予以抗感染治療，只能對于感染癥狀有所改善，但對于新發感染與內傷基礎的交織狀態獲益有限。遂采用中藥治療為主，處方選用張贊臣先生辛前甘桔湯為主方以疏散風熱、通利鼻竅，合入《金匱要略》瓜蔞牡蠣散以生津止咳，患者久病而舌嫩紅、脈彈指，提示陰精不足虛陽外浮，故合入六味地黃湯中之生地黃、山茱萸肉、炒山藥3味補藥，并稍佐肉桂引火歸元，取得了良好的療效。

5 結語

我國歷代醫家總結了大量的中醫治療發熱性疾病的經驗，收錄于傷寒、溫病及醫案著作之中，經后世醫家的整理發揮，形成了六經辨證、八綱辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證等辨證體系，使得我們能夠更好地應對發熱性疾病［15］。隨著醫學科學的發展，疾病譜的變化，面對新的疾病和新的醫療需求，我們應在深入研習古代經驗的基礎上有所發揮，進一步提升中醫藥臨床治療發熱性疾病的效率［16］。因為防控新冠肺炎疫情的需要，中醫院陸續開設發熱門診，集中地接診了大量發熱性病例，大量的臨床實踐將會為我們重新審視中醫經典理論提供更多的思路，本文就臨床的點滴體會進行了報道，以期起到拋磚引玉之效。