章次公運用山楂炭治療痢疾思路探究*

袁名熠 李爽桑 王溪月 袁 梁 楊旭丹 劉 果

（北京中醫藥大學，北京 100029）

章次公乃近代著名醫家，治學博采百家，中西并包，臨床用藥風格潑辣，不拘舊籍。章次公在上海行醫多年，時衛生條件差，疫病流行，夏秋季霍亂、傷寒、痢疾等最為常見，章氏因此積累了不少治療痢疾的驗案［1］。他既遵循前人經驗，痢證初起以蕩滌為先，日久正氣漸虧，治以扶正祛邪、標本兼治，又結合當時西醫對痢疾的認識，巧用西學藥理指導中藥應用，用“舊藥”“舊方”而予以新解新用，擴大應用范圍，于當時海上醫家獨樹一幟。在痢疾治療上，章氏對于藥物的使用有獨到的見解。例如山楂炭一味藥，古人多有用山楂治療痢疾的經驗，章氏則喜用山楂炭，其用法和認識與前人不盡相同。《章次公醫術經驗集》［2］痢疾篇，共載31案，其中14則使用山楂，9則含山楂炭，用法靈活，考量精妙，體現了先生中西匯通的思想。本文將通過分析醫案梳理章次公的治痢思路，并挖掘山楂炭在案中的用意，總結先生的寶貴經驗，以期在山楂炭使用與治痢思路上為大家提供新方向，在指導臨床用藥的同時，領悟章次公先生“發皇古義、融會新知”的學術思想，啟發中西醫結合的新思路。

1 章次公治痢思路總結

痢疾為邪與氣血搏結腸道，使腸道脂膜血絡受損，而出現腹痛、里急后重、下利赤白膿血等癥狀的疾病［3］。其病在大腸，與脾、胃等臟腑相關。章次公治痢重視固護脾胃，在清利濕熱時慎用苦寒，以防戕害后天之本，更重視大腸之血絡受傷，邪毒內蘊之病機，強調在肅清腸道時要用具有油潤性質的藥物保護黏膜，并用炭類藥物吸附毒素。

此外，章次公結合阿米巴原蟲致痢之認識，補充了一痢疾分型：阿米巴病，治療時多采用十棗丸、牽牛子等破氣攻下藥，其認為“破氣藥多有殺蟲之意”，可驅蟲拔根而止痢［4］。

在具體用藥上，先生多以經典方打底。如寒痢常用千金溫脾湯，熱痢常用白頭翁湯，寒熱錯雜痢施以清溫并施法，方用烏梅丸、潔古芍藥湯，虛痢方用駐車丸、理中湯等寒熱并調。先生還曾使用小說《鏡花緣》中治療水瀉赤白痢的方子（制川烏、生熟大黃、蒼術、杏仁、羌活、甘草），此方寒熱并用而具蕩滌積垢、導滯止痛之功，羌活在本方并非為祛風解表，而是協同川烏止痛，將其用于痢疾泄瀉初起，效果顯著。

除了經典方，先生還會根據自己對藥性藥效的一些獨特認識適當加減。

在赤痢宜清、白痢宜溫的傳統認識基礎上，章氏認為清者可“消其炎癥”，溫者可“增加腸蠕動”，亦能止痛，使用了“炎癥”“腸蠕動”等“超前”的概念。章氏所指“清者”即清熱藥，清熱藥的基本藥理作用就是解熱、抗炎、解毒、抗病原微生物、調節機體功能活動等［5］，故而無論下利的赤白與否，均可給予適量清熱藥以消炎。現代醫學認為痢疾桿菌釋放的內毒素會引起腸功能紊亂和腸道痙攣，從而產生里急后重之感，治療重點在于使用抗生素殺滅痢疾桿菌，并采取消化道隔離，維持基本的水、電解質、酸堿平衡以及營養需求，等待癥狀逐漸減輕，腸道功能逐漸恢復正常［6-7］。其對腹瀉本身并沒有采取止瀉的措施。而中醫治療痢疾，無論寒痢熱痢，首重去積滯，以通法排出腸中赤白、祛邪外出，邪去病除則其瀉自止。這是現代醫學未曾強調過的，也是中醫治療痢疾的優勢。章次公提出溫藥能“增加腸蠕動”以止痢，看似與痢疾病理機制相矛盾，實則是利用了中醫對痢疾的認識彌補了西醫治療上的不足。故章次公在第22則谷弟案中［1］提到“赤痢有用附子者，白痢有用黃連者。前者鎮痛，后者消炎，拘泥寒熱便不可通”，提倡治痢不可拘泥于赤熱白寒，當根據病因病機與臨床表現綜合選藥，標本同治，中西互參，以奏緩其急、治其源之效。

先生針對腸道黏膜破損常做兩樣加法：一要用潤藥，如以郁李仁、油當歸、杏仁的油潤之性減少大黃、檳榔等藥物搜刮腸壁時對腸黏膜的損害；二要用澀藥，在收澀藥的選擇上，章次公結合藥理學，認為石榴皮、生艾葉、藕節、陳紅茶等藥物因含單寧酸，故具有收澀腸道，固護黏膜的作用，可加速腸黏膜愈合，常配伍多種藥炭用于二、三診鞏固療效。一潤一澀防治痢疾的腸黏膜潰瘍，體現了先生在治療中整體與局部相結合的思想。

從上述分析可得知，章次公在同輩醫家中提倡中西結合，多次在醫案中提到西醫名詞。但遇到西醫診斷不明的情況，章次公仍選擇按中醫傳統認識治療，如17潘男案［1］“夫痢之為菌為原蟲，在臨床頗難鑒別。腹痛者和之，高熱者清之，不爽者通之”。現在的病原學檢測已可以較容易的區分細菌性痢疾和阿米巴痢疾了，但對于傳統四診合參的中醫來說，癥狀和體征才是主要的鑒別診斷依據，也不以是菌是蟲來給痢疾分型。章氏巧取中西診斷之長處，辨出阿米巴痢疾則多用破氣藥殺蟲，辨不出則按傳統思路治療，其中西診斷合用的態度值得當今的中醫醫師學習借鑒，其對中藥藥理的大膽見解也令人敬佩。

縱觀31則治痢醫案，筆者認為山楂炭一味藥的用藥思路尤能體現章次公中西結合的特點，故詳細分析如下。

2 山楂炭功效分析

2.1 消導積滯，調和氣血 痢疾為患，不論虛實均有腸中積滯，氣血失調。章次公治痢注重通下，他認為“痢證初起，當先蕩滌”，即使疾病后期也應適當給予清利濕熱、理氣通下或消食導滯的藥物。山楂在歷代本草中均有消導積滯，調和氣血的功效記載，如《本草綱目》中記載山楂能“化飲食，消肉積、癥瘕、痰飲、痞滿吞酸、滯血脹痛”，《本草備要》記載其有“健脾行氣，散瘀化痰，消食磨積”之功效［8］。

山楂炒炭后，消導積滯、調和氣血的作用仍保留。如《驗方新編》記載治療魚肉積滯可用“山楂炭，研末為丸，每服四錢，數次即愈”。《本草逢原》記“姜汁拌炒黑。去積血甚捷”。《醫宗說約》《溫病條辨》及《傅青主女科》中有山楂炒黑的記載，“搗末用，炒黑，能治血積”［9］。此外，炒炭增加了止血之功效，因此山楂炭既能活血，又能止血。而相比于章次公常用的另外兩味炭藥：薺菜花炭和白槿花炭，山楂炭還能消導積滯，故山楂炭不失為治痢良藥，得先生青睞。

2.2 吸附毒素，收斂固澀 炭類以其多孔疏松的結構特點，具有很好的物理吸附作用，還能通過疏水作用、氫鍵及離子鍵進行化學吸附。章次公認為痢疾會在腸內產生毒素，藥炭可吸附毒素，肅清腸道。關于痢疾之毒，《諸病源候論》認為“毒氣乘之，毒氣挾熱，與血相搏，則成血痢也”，時邪疫毒侵及人體，則成傳染之痢疾；《三因極一病證方論》認為勞逸房室使精血耗損，腸胃枯澀，加上久積冷熱，遂成毒痢［9］，此處的“毒”當指痢疾程度較重、病勢兇猛，或者久積冷熱而生毒；現代研究表明，痢疾桿菌釋放的外毒素可抑制蛋白質合成，引起腸道上皮細胞損傷，溶組織阿米巴的滋養體可分泌腸毒素，引發腸痙攣［10］，這些“毒”是明確存在的痢疾的毒素。中西醫對于毒的討論均可作為理解章次公所說毒素的參考。或可認為章次公使用藥炭的思路與西醫使用蒙脫石散思路類似，蒙脫石散進入消化道后可覆蓋在黏膜表面，形成一層較厚的保護膜，并吸附胃腸內的致病菌及其產生的毒素，被廣泛應用于治療腹瀉、消化道潰瘍等疾病［11］。藥炭雖不會像蒙脫石一樣遇水后膨脹形成水化凝膠，但吸附能力與蒙脫石類似，可見章次公的用藥思路是成立的。

除吸附毒素之外，山楂炭味酸性斂［12］，還可收斂固澀以止瀉，常用于疾病后期下利減半之時，除續清腸中積滯，還當培補正氣及澀腸止痢。

3 山楂炭治痢驗案分析

3.1 驗案1 第4則張男案［1］中，章氏記“排便是白凍，次數頻繁，臨圊先腹痛而努責。昨夜壯熱如焚。無論其為腸炎抑或為痢，總當迅速排去腸內容物。郁李仁15 g，杏仁泥24 g，海南片9 g，杭白芍9 g，防風9 g，羌活6 g，薤白頭12 g，小青皮6 g，延胡索12 g，山楂肉15 g，地枯蘿12 g。二診：暢下后，第二步治法，唯單寧與炭類善其后。烏梅4.5 g，山楂炭12 g，六神曲9 g，枳實炭9 g，百草霜12 g，石榴皮9 g，生艾葉4.5 g，藕節5只，谷麥芽各9 g”。其用郁李仁潤下，配伍檳榔、薤白等猛攻，再用大劑量的杏仁泥破壅降氣，楂肉、地枯蘿消食導滯，從胃到腸一派消導，暢下以退熱；另化用痛瀉要方，加上延胡索、羌活以治瀉痢腹痛。二診熱已退，下利、腹痛、里急后重等情況明顯改善，先生云“暢下后，第二步治法，唯單寧與炭類善其后”。本案先用烏梅打底，配以石榴皮、生艾葉、藕節澀腸止血；用山楂炭易山楂，配伍神曲、谷麥芽、枳實炭、百草霜，既保留了消導之性，避免純用收澀之品閉門留寇，又利用了炭類的吸附作用和止血作用，為章次公對藥炭的妙用。

3.2 驗案2 第5則朱男一案［1］，“排便有粘液，里急而后重不爽，其次數暮甚于晝。無論其為腸炎或痢，先當蕩滌之。熟錦紋9 g，杏仁泥15 g，生枳實9 g，全瓜蔞12 g，杭白芍9 g，苦參片9 g，六神曲9 g，山楂炭12 g，粉甘草3 g，陳紅茶9 g。二診：藥后，大便次數反少，或者錦紋、紅茶含有多量單寧酸之故。排便純白者，今轉為赤。凡赤，總是黏膜出血。郁李仁15 g（打碎），熟錦紋9 g，白芍12 g，薺菜花12 g，秦皮9 g，川黃柏9 g，敗醬草12 g，粉甘草3 g，飛滑石12 g（包煎），香連丸4.5 g（分2次吞），白槿花15 g。三診：便溏而爽，日一二次，色亦轉黃，予香連丸、保和丸以鞏固之”。初診時下利白凍，先予熟大黃、杏仁泥、枳實、瓜蔞排出黏液，芍藥配甘草緩急止痛；苦參9 g可清利濕熱，“消其炎癥”，體現了章氏不拘赤熱白寒的傳統認知，而從清者消炎、溫者鎮痛角度清溫并用。山楂炭12 g配六神曲9 g可消食導滯，增強熟大黃等的藥力，且山楂炭與少量陳紅茶的配伍也可收澀斂腸。二診時大便次數減少，反便中見血，未再用山楂炭和陳紅茶，改用白頭翁湯、六一散清熱利濕。三診已無赤白凍，則續服香連丸、保和丸鞏固。本案從頭至尾均以通為主，初診用陳紅茶等收澀藥后，雖然排便次數減少，病情反重，章氏認為此乃“錦紋、紅茶含有多量單寧酸之故”，便次減少為藥物所致假象，病根未除，即便有“黏膜出血”，也不敢再輕易收澀，亦不可用山楂炭，只在三診保和丸中用了山楂。

上述兩則醫案中，章次公均既用了山楂，又用了山楂炭，從調整用藥的過程就可以看出章次公對山楂炭功效的側重。第4則張男案一診病勢急，考慮到山楂炭有一定的收澀之性，只用了“山楂肉”；第5則朱男案在一診用了山楂炭和陳紅茶后阻礙濕熱下利，二、三診便不再用任何收澀的藥物。可見章次公使用山楂炭的第一原則是不能阻礙邪實外排，其次才是考慮其吸附毒素、消導積滯、調和氣血等功效。故山楂炭雖為治痢良藥，亦需用在合適的時機才能發揮最大的作用。

4 山楂炭用法用量

9則醫案中，山楂炭有湯藥和散劑兩種用法。大多數為12 g山楂炭與其他藥一起水煎服。比較特殊的有第6則任女案，以“另9 g研細末單服，每服3 g，一日3次”，還有21盧男案中“調赤砂糖后吞服”（用量不明）。

以第6則任女案［1］為例。“數欲圊而便不爽，未痢之先腹中痛，苔垢膩，可知內有所積。熟錦紋4.5 g，薤白頭9 g，杭白芍9 g，江枳實9 g，苦桔梗4.5 g，花檳榔9 g，萊菔子9 g，焦六曲9 g，焦麥芽9 g。另：山楂炭9 g，研細末，每服3 g，每日3次。二診：痢之次數已減，腹痛后重亦瘥；其便仍赤而黏，不可再攻。北秦皮9 g，地榆炭9 g，川黃柏4.5 g，馬齒莧12 g，白槿花12 g，石榴皮9 g，陳紅茶9 g，山楂炭12 g，香連丸4.5 g”。

初診時，患者便赤黏，臨圊不爽，腹痛，同時醫案中少見的記載了舌象，“苔垢膩，可知內有所積”，當先去積滯。方用熟大黃、薤白、枳實、檳榔等理氣導滯，白芍和營斂陰，桔梗排膿去積，萊菔子、焦麥芽、焦六曲消食化積，并取山楂炭研末吞服。先生并未就赤黏還是白黏做出加減，所用藥物多性平，唯山楂炭能起微弱調和氣血的作用，算是對便中帶血的考量。二診時，便仍赤黏，而后重已消，先生便不再攻下，用地榆炭涼血止血，白槿花、馬齒莧清腸排膿、涼血解毒，秦皮、黃柏等清熱利濕，用石榴皮、陳紅茶澀腸止痢。二診仍用山楂炭消導兼吸附，不過是12 g入水煎服，藥力較一診大為下降。

第21則盧男案［1］初診用溫藥鎮痛效果不著，二診則增用延胡索，并用山楂炭調赤砂糖吞服，腹痛大減，延胡索鎮痛當起主要作用，同時吞服山楂炭比煎服藥力更強，配合赤砂糖有助于余痢排空，使白黏便轉稀后逐漸無黏液，積去則腹痛自除。

兩案均為在山楂炭使用中應用散劑的案例。散劑與湯劑相比，雖用量更小，但療效顯著。湯劑中的有效成分在胃腸道內的排空相對較快，而制成散劑后的藥物粉末能更久地作用于病變局部。兩則醫案使用散劑山楂炭的功效側重不同，共同點為消導積滯，排空腸道，而在第6則任女案中，二診仍便血，故粉末狀的藥炭可起較強的吸附作用和止血作用，還能保護腸道黏膜，在21盧男案中則利用了山楂炭的收澀之性，助艾葉、紅茶澀腸止瀉。

5 討論

使用山楂炭治療痢疾，章次公并非先例，《醫方簡義》中曾記載治痢散“治痢下。不論紅白，腹痛后重”，方中即有山楂炭［13］。章次公用山楂炭，妙在其對痢疾和山楂炭的獨到認識上，分析其用藥思路當貫通古今中外，綜合考量。

章氏治痢始終強調對于黏膜的保護，認為大便“凡赤，總是黏膜出血”，說明他對西醫的病理機制是有研究的，因此在分析山楂炭用意時，除了考慮傳統認為的消導積滯、調和氣血等功效，還應當結合炭類藥的現代藥理研究和章次公對炭類藥藥理機制的理解。《章次公醫術經驗集·醫案篇》兒科案19則［1］中記載“徐幼。腸炎多能引起高熱，四逆散、芩連湯是標本并治之法。另用炭類，制止發酵，吸收水分”。章次公稱炭類為“吸著劑”，使用山楂炭、百草霜、焦枳實等藥物，一能制止腸內容物發酵產氣，二能吸收水分以使大便成形，利用的都是炭的物理特性。再結合先生的“毒素”理論，可以推導出山楂炭以及其他藥炭吸附毒素的作用。而由醫案分析可知，先生更重視山楂炭的吸附作用，在痢疾初起、病情較急或實邪排出不暢時不輕易用山楂炭，而是用生山楂或炒山楂代替。

痢疾雖為內科疾病，但章次公利用山楂炭的吸附這一點與中醫外科用藥思路更為接近，清·吳尚先《理瀹駢文》［14］說“外治之理，即內治之理，外治之藥亦即內治之藥，所異者法耳。醫理藥性無二，而法則神奇變換”。局部的腸黏膜出現了“瘡瘍”，便用山楂炭“從外”吸著以清理創面，再結合他藥調理氣血，清利濕熱，“從內”整體調整，促進黏膜愈合，做到“內治”與“外治”并行，整體與局部結合。如此理解山楂炭的用法，思路會更為開闊，推而廣之，章次公治療胃潰瘍所用護膜法也可以從外治內用分析，胃潰瘍和痢疾的醫案互參，有助于充分了解章次公對“膜”的認識。

此外，筆者認為使用山楂炭還有專病專藥之意。民間素有山楂與砂糖煮水治痢的偏方［15］，可以認為山楂及其炮制品除了利用其消積活血、吸附收斂之功治痢，還有治痢的專效。章次公多次在醫案中使用山楂及炮制品，也可能是受前人經驗影響，雖未在醫案中明言專病專藥，但不排除這層用意。

了解章次公運用山楂炭治療痢疾，可以對臨床治痢有一定啟發，但更重要的是通過章次公窺探二十世紀主張中西結合的醫家的思路，學習他們的結合方式，真正理解何為先生所說的“發皇古義，融會新知”。