結(jié)腸不典型潰瘍61例臨床特征分析和隨訪研究*

葉 婷，王晶晶，王 芳，黃李雅

(寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院消化內(nèi)科，銀川 750004)

消化科醫(yī)生在行腸鏡檢查過程中常會(huì)遇到孤立或多發(fā)的結(jié)腸潰瘍，但往往很難立即做出診斷，即便進(jìn)行病理活檢，取得病理檢查結(jié)果，因很多時(shí)候病理并不能提供更多有用、可靠的診斷信息，導(dǎo)致下一步的治療無從下手，給臨床醫(yī)生帶來不少困擾。本研究通過對(duì)61例結(jié)腸潰瘍患者的臨床和腸鏡表現(xiàn)、治療和復(fù)診過程進(jìn)行分析和總結(jié)，探討結(jié)腸不典型潰瘍的臨床特點(diǎn)，旨在為今后臨床工作中盡快準(zhǔn)確識(shí)別結(jié)腸潰瘍提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年12月本院消化內(nèi)科內(nèi)鏡中心收治的進(jìn)行腸鏡檢查患者61例。結(jié)腸鏡檢查均表現(xiàn)為結(jié)腸孤立或多發(fā)潰瘍，且潰瘍均行病理活檢。排除炎癥性腸病和結(jié)腸腫瘤患者。本研究通過本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(2020-143)。

1.2 方法

收集61例患者一般資料，包括性別、年齡、非甾體類抗炎藥(NSAIDs)服用史、抗凝藥物服用史、結(jié)腸手術(shù)史、放化療史等。

1.3 隨訪

對(duì)61例患者隨訪1～2年，詢問治療過程，觀察疾病轉(zhuǎn)歸。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征

61例患者中男27例，女34例；平均年齡(67±19)歲；有不同程度腹痛，部位以臍周為主(52例)，便血23例，既有腹痛又有便血病史16例，經(jīng)常有口腔潰瘍5例(其中1例男性有生殖器潰瘍)，無癥狀11例；口服NSAIDs和阿司匹林8例，因食管癌應(yīng)用紫杉醇靜脈滴注化療停藥2周1例，因胃癌應(yīng)用替吉奧口服化療停藥1周1例；孤立性潰瘍16例，多發(fā)潰瘍45例；潰瘍位于左半結(jié)腸25例，位于右半結(jié)腸24例，位于回盲部12例。61例患者均進(jìn)行病理活檢，首次病理結(jié)果均為慢性炎癥。61例患者臨床特征見表1。

2.2 確診情況

結(jié)合61例患者病史和腸道CT檢查、NSAIDs藥物服用史等相關(guān)資料診斷NSAID藥物相關(guān)結(jié)腸潰瘍8例(13.1%)，缺血性腸病5例(8.2%)，白塞病2例(3.3%)，應(yīng)用化療藥物引起的結(jié)腸潰瘍2例(3.3%)，淋巴瘤2例(3.3%)，獲得性免疫缺陷綜合征1例(1.6%)，韋格肉芽腫1例(1.6%)。不能明確結(jié)腸潰瘍病因者40例(65.6%)。

2.3 隨訪及復(fù)查

61例患者中初步診斷為NSAIDs相關(guān)潰瘍者在停用NSAID藥物3個(gè)月后復(fù)查潰瘍愈合。應(yīng)用化療藥物引起的結(jié)腸潰瘍者停藥后復(fù)查潰瘍部分愈合。原發(fā)性腸道淋巴瘤者應(yīng)用化療藥3個(gè)月后復(fù)查結(jié)腸潰瘍部分愈合。白塞病、韋格肉芽腫者應(yīng)用激素治療3個(gè)月后復(fù)查潰瘍部分愈合。40例不能明確結(jié)腸潰瘍病因者沒有特殊病史，在半年至1年內(nèi)行結(jié)腸鏡復(fù)查，僅口服調(diào)節(jié)腸道菌群藥物1個(gè)月后停藥18例，半年后復(fù)查腸鏡潰瘍完全愈合12例，潰瘍沒有任何變化6例。給予美莎拉嗪顆粒口服1個(gè)月后停藥12例，半年后復(fù)查腸鏡潰瘍愈合7例，潰瘍沒有任何變化5例。10例沒有接受任何治療者1年后復(fù)查確診為克羅恩病1例，腸結(jié)核1例，潰瘍消失6例，潰瘍無明顯變化2例。腸鏡檢查潰瘍表現(xiàn)見圖1。

3 討 論

孤立或多發(fā)結(jié)腸潰瘍并不少見，但有時(shí)并不能立即做出病因診斷，這就意味著治療比較棘手。本研究跟蹤隨訪了61例結(jié)腸潰瘍患者的臨床資料，總結(jié)分析了各自的臨床特點(diǎn)和腸鏡表現(xiàn)，期望能更好地識(shí)別結(jié)腸潰瘍。

本研究中藥物引起的結(jié)腸潰瘍排第1位，首先是NSAIDs，有8例患者是口服阿司匹林和止痛片所致，表現(xiàn)為腹痛和(或)便血，建議其進(jìn)行胃鏡和膠囊內(nèi)鏡檢查，結(jié)果顯示，同時(shí)有胃潰瘍和小腸多發(fā)潰瘍3例。NSAIDs引起的消化道黏膜損傷，主要是胃黏膜，但也可引起結(jié)腸受累，雖然并不多見[1]。有研究表明，在425例長(zhǎng)期服用NSAIDs患者中發(fā)生結(jié)腸損害者占3%[2]。NSAIDs 引起的結(jié)腸潰瘍一般是多發(fā)的，結(jié)腸潰瘍的部位不固定，腸鏡檢查潰瘍形狀不規(guī)則，潰瘍較大，周邊黏膜規(guī)整[3]。本研究發(fā)現(xiàn)，NSAIDs相關(guān)結(jié)腸潰瘍主要位于左半結(jié)腸。既往有研究表明，NSAIDs相關(guān)的結(jié)腸損傷主要是以缺血為主要表現(xiàn)的節(jié)段性結(jié)腸炎，其與缺血性腸病相似，主要累及左半結(jié)腸[4-5]，與本研究結(jié)果相符。在本研究隨訪中停藥4周后潰瘍有治愈的傾向，會(huì)有瘢痕甚至腸腔狹窄。3個(gè)月后再次復(fù)查腸鏡潰瘍有愈合，沒有狹窄。在遇到患者口服NSAIDs有結(jié)腸黏膜損害時(shí)最好同時(shí)進(jìn)行胃鏡和小腸檢查，會(huì)出現(xiàn)全消化道黏膜的損害。本研究還有2例患者是應(yīng)用化療藥物引起結(jié)腸潰瘍者，與NSAIDs藥物不同，其病變主要位于右半結(jié)腸，在停藥后3個(gè)月復(fù)查腸鏡結(jié)腸潰瘍愈合。

本研究病例中發(fā)現(xiàn)淋巴瘤1例，患者在腸鏡檢查前2年診斷為鼻型非霍奇金淋巴瘤，給予化療。因便血進(jìn)行腸鏡檢查顯示右半結(jié)腸多發(fā)潰瘍，第1次病理檢查提示為慢性炎癥，結(jié)合患者既往淋巴瘤病史，再次進(jìn)行腸鏡和病理活檢，第2次病理檢查提示為非霍奇金淋巴瘤，最終診斷為原發(fā)結(jié)腸自然殺傷(NK)細(xì)胞/T淋巴細(xì)胞淋巴瘤。原發(fā)性腸道非霍奇金淋巴瘤非常罕見，臨床表現(xiàn)無特異性，內(nèi)鏡活檢診斷率較低，易被誤診[6]。詳細(xì)的病史采集及多次病理檢查是其診斷的關(guān)鍵。此患者經(jīng)給予信迪利單抗聯(lián)合地西他濱治療3個(gè)月后復(fù)查結(jié)腸潰瘍部分愈合。本研究中診斷韋格肉芽腫1例，患者因便血進(jìn)行腸鏡檢查，腸鏡檢查結(jié)腸多發(fā)潰瘍，病理檢查提示為慢性炎癥。患者訴2年前因呼吸道癥狀診斷為韋格肉芽腫，服用小劑量激素，病情控制良好。韋格肉芽腫是以壞死性血管炎為特征的累及多系統(tǒng)的疾病，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，會(huì)累及消化道引起消化道穿孔、出血等[7-8]。結(jié)合病史，考慮此患者可能是韋格肉芽腫累及腸道，引起結(jié)腸潰瘍并出血，經(jīng)多學(xué)科討論后給予激素甲潑尼龍治療基礎(chǔ)疾患——韋格肉芽腫。3個(gè)月后復(fù)查腸鏡潰瘍大部分愈合，沒有腸腔狹窄。本研究診斷的淋巴瘤、韋格肉芽腫、白塞病等病例，其腸道潰瘍病變主要累及右半結(jié)腸及回盲部，提示該部位發(fā)生的結(jié)腸潰瘍需多考慮自身免疫性疾病相關(guān)性腸病或淋巴瘤，需進(jìn)一步完善抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體、特異性血清學(xué)檢查或病理免疫組織化學(xué)等檢查以確診。另外，本研究有1例特殊感染者——獲得性免疫缺陷綜合征，病變部位在乙狀結(jié)腸，表現(xiàn)為孤立樣巨大潰瘍。此患者臨床表現(xiàn)為腹痛、便血，初診為炎癥性腸病。入院后胸部CT檢查提示肺部有特殊感染表現(xiàn)后完善人類免疫缺陷病毒檢查，考慮患者是獲得性免疫缺陷綜合征引起的腸道表現(xiàn)。也有不少人類免疫缺陷病毒相關(guān)腸病因類似炎癥性腸病的結(jié)腸病變而被誤診[9]。在遇到特殊病例時(shí)均需結(jié)合病史，反復(fù)多次完善各種可能有關(guān)聯(lián)的實(shí)驗(yàn)室檢查，甚至再次進(jìn)行腸鏡多點(diǎn)重復(fù)病理取材檢查，以明確病因。

本研究中有40例患者進(jìn)行腸鏡檢查表現(xiàn)為結(jié)腸潰瘍，沒有特殊病史，病理檢查均提示為慢性炎癥，不能明確結(jié)腸潰瘍的病因。30例患者給予口服調(diào)節(jié)腸道菌群藥物或美沙拉嗪1個(gè)月后停藥半年后復(fù)查腸鏡，潰瘍完全愈合19例，潰瘍沒有變化11例。另外10例未接受治療患者中潰瘍消失6例。既往有研究表明，非特異性結(jié)腸潰瘍存在自愈的可能[10]。故認(rèn)為本研究隨訪的部分潰瘍愈合患者可能診斷為非特異性結(jié)腸潰瘍，而沒有變化的潰瘍?nèi)孕枥^續(xù)腸鏡隨訪，必要時(shí)需多次活檢除外惡性腫瘤的可能。如結(jié)腸潰瘍腸鏡檢查表現(xiàn)像腫瘤或有梗阻的癥狀在最初或隨后的活檢中懷疑有惡性腫瘤者，手術(shù)是必不可少的[11]。本研究排除了確診為炎癥性腸病及腸道感染相關(guān)的結(jié)腸潰瘍。但既往有研究表明，存在罕見真菌或病毒感染引起的結(jié)腸潰瘍[12-13]，可能是部分不明病因結(jié)腸潰瘍的病因之一，由于檢查手段的限制而沒有被診斷。當(dāng)然本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，對(duì)不明原因的結(jié)腸潰瘍患者、部分患者需更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察，今后將進(jìn)行持續(xù)的研究觀察，為結(jié)腸潰瘍的診斷提供參考。

綜上所述，遇到不明確病因的結(jié)腸潰瘍需要結(jié)合患者的病史、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查綜合判斷，不能明確病因時(shí)動(dòng)態(tài)隨訪觀察很有必要。結(jié)腸潰瘍的愈合或不愈合甚至進(jìn)展均給臨床醫(yī)師帶來了挑戰(zhàn)。