結核性脊膜炎MRI表現及治療后動態變化研究

李多 呂巖 呂平欣

結核性脊膜炎常被稱為結核性蛛網膜炎或結核性脊神經根炎，因為它常常累及脊髓和神經根[1]。過去多年結核性脊膜炎一直被認為是不常見的并發癥，2010年新西蘭的一項研究報道104例結核性腦膜炎中脊膜結核的發生率為3%[2]。2015年的一項研究表明脊髓和神經根受累在結核性腦膜炎中并不少見，46.4%的結核性腦膜炎患者有脊髓和神經根受累的癥狀或體征[3]。目前只有少量研究報道了結核性脊膜炎的MRI表現，并且患者例數較少，尚無抗結核治療后結核性脊膜炎MRI變化的報道。筆者總結了結核性脊膜炎MRI表現、治療后演變及患者預后情況，為結核性脊膜炎診斷及治療提供依據。

資料和方法

一、研究對象

以“結核性腦膜炎”“腦實質結核”“結核性腦炎”“結核性脊膜炎”“結核性脊髓炎”為檢索詞檢索《首都醫科大學附屬北京胸科醫院病案電子化管理系統》，時間范圍為2012年1月1日至2016年12月31日。共檢索到543例患者。通過查閱病例記錄及《圖像獲取及傳輸系統》(picture archiving and communication systems，PACS)，最終425例中樞神經系統結核患者有完整MRI圖像，其中33例患者有結核性脊膜炎表現，但2例僅平掃MRI，無法觀察脊膜強化情況，未納入本研究。最終31例有完整病例資料及平掃+增強脊柱MRI檢查的患者納入研究，男18例(58.1%)，女13例(41.9%)，年齡范圍為16～71歲，中位年齡為32.9歲。8例(25.8%)同時伴有顱內結核和椎體結核，17例(54.8%)僅伴顱內結核，2例(6.5%)僅伴椎體結核，4例(12.9%)為原發結核性脊膜炎。

二、研究方法

1.結核性脊膜炎確診依據：(1)腦脊液涂片抗酸桿菌陽性，腦脊液分枝桿菌培養陽性，腦脊液結核分枝桿菌核酸擴增試驗陽性,符合以上一項同時MRI可見脊膜脊髓異常；(2)脊膜脊髓手術病理符合結核肉芽腫性炎或可見抗酸桿菌。結核性脊膜炎可能診斷依據：患者有活動性肺結核或肺外結核，同時脊膜脊髓MRI異常。

2.MRI掃描方法：MRI掃描儀為美國GE公司Signa HDxt 1.5 T超導型磁共振掃描儀，脊柱掃描使用8通道CTL線圈, 失狀位FSE T1WI序列，TR/TE, 500/10 ms, 失狀位FRFSE T2WI，TR/TE, 3000/108 ms，失狀位脂肪抑制FRFSE T2WI， TR/TE, 3000/102 ms。層厚3 mm, 間隔0.1 mm, 矩陣320×192, 2～4次激發。感興趣區軸位采集，矩形感興趣區，5 mm層厚，2～3次激發。靜脈注射Gd-DTPA 0.2 ml/kg，采集失狀位和軸位FSE T1WI。

3.圖像分析及病例隨訪：2名影像醫生共同閱讀所有患者的MRI影像資料，脊柱MRI圖像觀察內容包括病變累及部位、增厚強化的脊膜類型(分為不均勻增厚和強化、線樣強化伴或不伴結節、結節狀強化和板狀強化)、蛛網膜下腔改變(分為不規則蛛網膜下腔伴腦脊液分隔、蛛網膜下腔受壓狹窄、蛛網膜下腔閉塞和髓外硬膜下結核瘤)，以及脊髓改變(包括脊髓炎和髓內結核瘤)。復查MRI，記錄病變變化是否有類赫氏反應(指患者接受適當抗結核治療后，病情出現反常性惡化，表現為原有病變惡化或出現新病變)。2017年12月電話隨訪患者是否存活及是否有殘疾情況。

三、統計學處理

患者一般資料及影像表現錄入Excel表格，采用SPSS 21.0軟件對數據進行統計分析，計數資料采用“例”和“率(%)”描述。

結 果

一、結核性脊膜炎MRI表現

12例(38.7%)病變累及胸段脊膜，11例(35.5%)累及胸腰段脊膜，4例(12.9%)累及腰骶段脊膜，1例(3.2%)累及頸段脊膜，3例(9.7%)累及全脊柱。

30例(96.8%)患者脊膜增厚強化，其中14例患者脊膜線樣強化伴或不伴結節(圖1～3)，11例患者脊膜不均勻增厚強化(圖4～9)，4例患者脊膜板狀均勻強化(圖10～13)，1例患者脊膜結節狀強化。1例(3.2%)無脊膜強化。

蛛網膜下腔改變包括髓外硬膜內結核瘤2例(6.5%)(圖14～18)；蛛網膜下腔不規則或狹窄15例(48.4%)，其中蛛網膜下腔不均勻狹窄伴腦脊液分隔9例(29.0%)(圖19～22)，蛛網膜下腔因為脊膜增厚受壓狹窄6例(19.4%)；蛛網膜下腔閉塞4例(12.9%)(圖10～13)；10例(32.3%)患者蛛網膜下腔正常。

16例(51.6%)患者伴脊髓炎，表現為脊髓T2片狀高信號(圖11)。3例(9.7%)伴髓內結核瘤，表現為增強掃描強化結節(圖1～3)，其中1例同時有髓內結核瘤及脊髓炎的改變。13例(41.9%)患者脊髓無異常。

二、結核性脊膜炎復查MRI表現

12例患者復查了MRI，復查間隔時間為2～27個月。7例(58.3%)患者病變縮小好轉，其中3例出現類赫氏反應，2例分別在2.5個月和3個月時復查病變增大，6個月時復查病變縮小(圖6～9、圖15～17)，1例患者脊膜強化好轉但是有髓外硬膜內結核瘤形成(圖12，13)；3例(25.0%)患者病變有進展，其中2例病變進展出現在2個月時，不能除外類赫氏反應，患者無后續復查，無法進一步明確；2例(16.7%)患者復查MRI病變無變化，1例復查MRI時間為2個月，另1例復查19個月不均勻增厚強化的脊膜伴分隔沒有改善(圖19～22)。

三、結核性脊膜炎患者治療及預后

31例患者均接受抗結核治療，4例患者手術切除了硬膜內結核瘤，2例患者手術切除硬膜外膿腫。31例結核性脊膜炎患者中13例死亡，病亡率為41.9%，存活患者中9例(50.0%)有遺留殘疾表現。將死亡及殘疾均作為不良預后表現，不良預后率為71.0%(22/31)。

討 論

盡管原發性結核性脊膜炎的報道很少，大部分結核性脊膜炎為繼發改變[1]。Wadia和Dastur[1]建議按起源部位分類：(1)原發性結核性脊膜炎；(2)繼發于結核性腦膜腦炎的結核性脊膜炎；(3)繼發于椎體結核的結核性脊膜炎。本研究中12.9%(4/31)的患者為原發結核性脊膜炎, 54.8%(17/31)繼發于結核性腦膜炎，6.5% (2/31)繼發于椎體結核, 而25.8% (8/31) 同時伴有顱內結核和椎體結核。繼發結核性脊膜炎可以發生在結核性腦膜炎的急性期或疾病發展的任何階段[1, 4]。結核性脊膜炎可以發生在脊柱的任何部位，胸段脊髓受累最常見[5]，包繞脊髓的滲出分布不均勻，以后部為著，可能與患者長時間的平躺有關[6]。

結核性脊膜炎目前尚沒有統一分型，有文獻將其分為結核性蛛網膜炎(結核性脊神經根炎)、硬膜內髓外結核瘤、髓內結核瘤、脊髓結核膿腫、急性脊髓炎、縱行廣泛橫斷性脊髓炎、脊髓空洞和圓錐馬尾綜合征[7]。也有報道將結核性脊膜炎分為非骨結核瘤(硬膜外、髓外硬膜下和髓內)、結核性蛛網膜炎和結核性脊膜炎[8]。

MRI能發現結核性脊膜炎病變累及部位、累及范圍和脊膜炎的程度。結核性脊膜炎MRI表現為脊膜廣泛增厚強化，脊膜強化可以為細線樣強化，僅增強掃描可發現，也可表現為板狀強化，蛛網膜下腔閉塞[5, 9]，板狀強化的脊膜提示急性活動性的脊膜炎，在抗結核治療后強化的脊膜可以改善[9]。結核瘤可以發生在硬膜囊內的任何部位，包括脊髓內結核瘤和髓外硬膜內結核瘤[10]，早期表現為均勻強化結節，發生干酪樣壞死時為環狀強化。髓外硬膜內結核瘤可以發生在疾病的任何階段，但是大多數報道的患者是發生在抗結核治療過程中的類赫氏反應[9, 11-12]。本組患者中1例在抗結核治療過程中出現髓外硬膜內結核瘤(圖13)，另1例患者髓外硬膜內結核瘤治療過程中有矛盾性增大(圖15～17)。結核性脊膜炎慢性期覆蓋神經根的纖維成分彼此粘連或與硬膜囊粘連，最終在修復過程增生的纖維細胞形成致密的膠原粘連[10]。MRI能發現不規則的脊髓輪廓、脊膜強化及粘連導致的腦脊液分隔，蛛網膜下腔部分閉塞，這些MRI表現是由于神經根及脊髓表面瘢痕組織及粘連所致，提示脊膜結核的慢性粘連改變，抗結核治療后MRI表現不能改善(圖19～22)。

本研究中25.0%(3/12)的患者有類赫氏反應，另外16.7% (2/12)的患者在2個月復查時病變增大，不能除外類赫氏反應。因此推測類赫氏反應在結核性脊膜炎治療過程中較常見。類赫氏反應的病理生理學機制為宿主的免疫反應與結核分枝桿菌產物的相互作用[9, 12]，化療控制結核分枝桿菌活性，宿主免疫抑制緩解，然后結核分枝桿菌的蛋白衍生物引起的超敏反應進一步導致矛盾性的免疫反應[9, 12]，類赫氏反應引起蛛網膜持續的炎癥，從而產生結核瘤。

結核性脊膜炎如果不治療可以導致嚴重或永久的功能障礙。藥物或手術治療是主要的治療方法。抗結核治療應該在擬診或確診后立即實施。在結核性脊膜炎靜止期手術治療可以緩解局灶的結核瘤受壓引起的癥狀[8, 13]。本研究中4例患者手術切除了硬膜內結核瘤，2例患者手術切除硬膜外膿腫。

本研究僅為小樣本量的研究，并且只有少數患者進行了MRI隨訪，且未定期對患者進行隨訪。未來需要有大樣本量且定期隨訪的研究。

綜上所述，MRI增強掃描能發現強化的脊膜、脊髓和蛛網膜下腔改變，并且能觀察抗結核治療后的療效。因此，MRI增強掃描可以作為結核性脊膜炎患者首選的影像檢查方法。