原發性輸卵管癌的臨床表現與超聲特征分析*

陳敏霞，何雪儀，趙 琴，劉向嬌△，涂艷萍

(廣東省婦幼保健院：1.超聲科；2.產科，廣州 511442)

原發性輸卵管癌 (primary fallopian tube carcinoma,PFTC) 是罕見的女性生殖系統惡性腫瘤，占婦科惡性腫瘤的0.18%～1.60%[1]，好發于絕經期女性[2]，臨床表現多樣，約15%的患者存在“輸卵管癌三聯征”，表現為陰道排液、腹痛及盆腔包塊[3]。目前臨床診斷PFTC的手段包括血清糖類抗原125(carbohydrate antigen 125,CA125)檢測、宮腔鏡檢查、診斷性刮宮等，檢查方法的診斷能力有所提高，但PFTC的術前診斷率仍在15%以下,延誤診治多有發生[4]。PFTC惡性程度高、預后差，及早診斷治療才能有效提高患者的生存質量。超聲檢查作為婦科首選的影像學檢查手段，加深對PFTC的超聲圖像認識顯得尤為重要。本文通過回顧性分析經手術及病理證實的PFTC患者臨床表現及其病灶的超聲特征，分析漏診及誤診原因，旨在為臨床術前診斷PFTC提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年3月至2020年11月經廣東省婦幼保健院手術病理證實的PFTC患者。排除由胃腸道等其他臟器的惡性腫瘤轉移至輸卵管的患者。

1.2 方法

采用GE Voluson E8、邁瑞DC-8彩色多普勒超聲診斷儀，腔內探頭頻率6.0～10.0 MHz。患者術前均接受經陰道婦科超聲檢查，觀察及描述子宮和雙側卵巢大小形態，對發現的附件包塊描述其位置、大小、形態、內部回聲、與周圍臟器的關系、血流情況并測量頻譜，是否合并盆腔或腹腔積液。所有病例均通過手術及病理診斷為PFTC。本研究回顧性分析PFTC患者臨床表現及其病灶超聲特征，并分析漏診及誤診原因，現報道如下。

2 結 果

2.1 病理結果

共14例患者接受手術治療并診斷為PFTC，11例(78.57%)患者為單側輸卵管癌，3例(21.43%)患者為雙側輸卵管癌，共計為17條PFTC病變輸卵管。具體病理診斷結果如下：15條為高分化漿液性輸卵管癌、1條為中分化漿液性輸卵管癌、1條為低分化漿液性輸卵管癌。

2.2 患者基本資料及臨床表現

14例患者均已生育，年齡43～59歲，平均(53.00±1.42)歲，9例已絕經(64.29%)。首發癥狀依次有陰道流液(28.57%，4/14)、陰道異常出血(28.57%，4/14)、陰道流液并腹痛(21.43%，3/14)、陰道異常出血并腹痛(7.14%，1/14)、腹痛(7.14%，1/14)及體重下降(7.14%，1/14)。14例患者術前均接受了CA125檢測，CA125為7.90～4 829.50 U/mL，平均(498.98±339.02)U/mL，9例(64.29%)患者的CA125升高。14例患者術前超聲檢查顯示，6例(42.86%)宮腔積液、1例(7.14%)宮腔內混合回聲聲像、3例(21.43%)子宮內膜增厚、4例(28.57%)宮腔及宮內膜未見異常。5例(35.51%)雙側卵巢可顯示，4例(28.57%)單側卵巢可顯示，5例(35.51%)雙側卵巢未顯示。

2.3 PFTC病灶的術前超聲聲像表現

共計17條PFTC病變輸卵管術前超聲表現包括附件區未發現異常聲像3條(17.65%，3/17)及附件區發現占位性病變14條(82.35%，14/17)。14個占位性病變輸卵管的超聲聲像特征包括：7個囊性包塊，囊壁不光滑，附壁可見乳頭狀突起(50.00%，7/14)；6個囊實性包塊，實性部分內可探及彩色血流信號(42.86%，6/14)；1個實性包塊，內部可探及彩色血流信號(7.14%，1/14)。包塊形態呈臘腸狀或條狀的病變輸卵管7個(50.00%)，實性部分探及豐富或較豐富彩色血流信號的包塊有6個(42.86%)，實性部分探及少許彩色血流信號的包塊有1個(7.14%)，阻力指數為0.35～0.70，平均0.47±0.04。1例絕經后10年的患者，第1次超聲檢查未發現異常，半年后第2次超聲檢查發現少量宮頸積液，陰道鏡、宮腔鏡、宮頸癌篩查未見明顯異常，因陰道流血伴有腹痛就診。1例囊性包塊及4例囊實性包塊均提示了輸卵管癌可能；1例囊實性包塊提示了惡性病變可能；6例囊性包塊分別誤診為卵巢巧克力囊腫、輸卵管積液、卵巢囊腺瘤及附件囊腫；1例囊實性包塊誤診為卵巢囊腺癌；1例實性包塊只提示了異常聲像、未做傾向性診斷。漏診率及誤診率分別為17.65%(3/17)、41.18%(7/17)。

3 討 論

PFTC是罕見的女性生殖系統惡性腫瘤，其發病率為0.36～0.41/10萬[5]，相關的前瞻性研究十分有限。有學者回顧性分析了55 825例女性生殖系統腫瘤患者資料，包含了1 576例PFTC和54 249例原發性卵巢癌，發現PFTC早期病變較原發性卵巢癌多，且整體預后也較好[6]，因此，探索PFTC的早期診斷方法顯得尤為重要。經陰道超聲作為婦科診療工作中最常用的影像學檢查方法，經濟便捷，探頭直接與盆腔臟器接觸，能觀察盆腔內較細微的結構及血流情況。本研究通過分析總結PFTC患者的臨床表現及其病灶的超聲特征，將有助于提高其術前診斷率。

有文獻報道，PFTC多見于較年長婦女[7]，MA等[8]對57例PFTC患者臨床資料進行分析，發現年齡小于60歲或絕經前患者更容易誤診PFTC。本研究回顧性分析了14例PFTC患者的臨床資料，發現64.29%的患者處于絕經后年齡，14例患者均因為出現不適癥狀而前來就診。首發癥狀較為多樣，其中陰道流液、陰道異常出血、陰道流液并腹痛較為多見。PFTC的臨床癥狀多樣[9]，與通常晚期才會出現癥狀的卵巢癌不同，輸卵管癌可在早期引起婦科癥狀[10]。因此，對于絕經后陰道流液的患者應高度警惕，其中陰道排液、腹痛及盆腔包塊被稱為“輸卵管癌三聯征”，不容忽視。超過60%的PFTC患者術前CA125升高，盡管CA125在早期診斷不夠準確，但其是癌癥恢復的重要早期標志物[11]。

本研究同時回顧了17條PFTC病變輸卵管的超聲聲像，發現大部分病灶術前超聲下可見異常占位性病變。少部分病灶在術前難以被發現，究其原因是癌腫體積小、輸卵管完整性好，超聲未能發現異常聲像。1例絕經后10年的患者，因陰道流血伴腹痛就診。第1次超聲檢查未發現異常，第2次超聲發現少量宮腔積液，兩次檢查間隔時間約半年，陰道鏡、宮腔鏡、宮頸癌篩查等檢查均未見明顯異常，藥物治療未見效果，患者宮腔積液實際來源于病變輸卵管內的積液逆流。有文獻報道，此類患者巴氏試驗中可發現異常腺細胞[12]，更詳盡地找尋臨床線索也許能幫助發現PFTC。囊性包塊聲像產生原因可能為：腫瘤病灶多起源于輸卵管黏膜并位于輸卵管壺腹部，常導致傘端閉鎖，輸卵管積血積水呈臘腸狀[13]。此時輸卵管形態較完好且內部有液體充盈，故認為臘腸狀的囊性包塊是PFTC的特征性聲像表現。但本研究中有4例囊性包塊分別誤診為卵巢巧克力囊腫、輸卵管積液及附件囊腫，誤診原因可能是檢查醫生忽略了囊性包塊附壁的乳頭狀突起及包塊的形態。2例囊性包塊誤認為卵巢囊腺瘤，其原因可能是觀察到包塊附壁的乳頭狀突起，但因患側卵巢未顯示，故認為卵巢來源。此時應盡量掃查卵巢聲像，并結合是否有宮腔積液、患者臨床資料等相關指標作出更準確地診斷。隨著病灶體積增大，原有輸卵管結構遭到破壞，導致囊實性包塊出現。本研究中1例囊實性包塊誤認為卵巢囊腺癌，包塊體積較大、患側卵巢未顯示，容易誤認為卵巢來源。但卵巢囊腺癌多合并盆腔積液[14]，本病例未見明顯盆腔積液。該患者已絕經，臨床癥狀為典型的“輸卵管癌三聯癥”，應考慮為輸卵管的惡性病變。如果病變輸卵管內液體通過子宮或進入腹膜減壓，或分泌的液體較少時，外觀將是一個實性包塊[15]。本研究中只有1例實性包塊，為圍絕期婦女陰道分泌增多伴月經不規則，超聲下雙側卵巢清晰可見并宮腔少量積液，應懷疑PFTC可能。

除了關注附件包塊內部的聲像特征外，本研究認為結合其他聲像能協助術前超聲作出判斷：(1)包塊的形態。腫瘤可導致輸卵管積液積血呈臘腸狀或條狀，當包塊呈臘腸狀時，應警惕PFTC的可能。(2)包塊同側卵巢是否完整。有專家提出PFTC的病理診斷標準至少符合以下標準之一，①腫瘤主要位于輸卵管內，起自輸卵管黏膜；②輸卵管黏膜上皮有乳頭狀凸起；③可見從良性上皮向惡性上皮轉變的移行帶；④卵巢和子宮內膜正常，或是卵巢和子宮內膜內腫瘤小于輸卵管內的腫瘤[15]。因此，當發現可疑包塊時，應仔細觀察能否清晰顯示同側卵巢。(3)宮腔積液。PFTC病變的輸卵管內積液可因壓力而逆流至宮腔，本研究中有42.86%的患者宮腔內出現積液。

綜上所述，PFTC發病率低、診斷率低，腫瘤較小時超聲檢查容易漏診，腫瘤較大時易誤診為卵巢來源，需要遵循一定的臨床思路，通過患者年齡、臨床癥狀、病灶超聲聲像特征及其他因素綜合考慮，以提高其術前診斷率。