2021年世界衛生組織全球結核病報告要點解讀

高靜韜，劉宇紅

(首都醫科大學附屬北京胸科醫院,北京市結核病胸部腫瘤研究所結核病防治臨床中心，北京 101149)

WHO從1997年起，每年發布全球結核病防控報告，主要目的是提供一份全面且最新的結核病評估報告，涉及全球、區域和國家層面的結核病疫情，以及結核病預防、診斷和治療方面的進展。2021年10月14日，WHO發布了《2021年全球結核病報告》(以下簡稱“2021年報”)[1]。繼2020年年度報告從章節設置到內容涵蓋彰顯變革之勢，本次報告以全新架構呈現并實現全方位的數字化轉型，并進一步夯實工作目標導向及有效推進的可度量性。

1 2021年全球結核病報告全新改變

1.1目錄與章節設置的改變 以往歷年報告框架基本一致[2]，共八個章節，分別是概述、當前全球結核病防控策略及其目標要求、結核病的疾病負擔、結核病的診斷和治療(包括普通結核病、結核病合并艾滋病、耐藥結核病)、結核病預防、結核病經費投入狀況、基本醫療覆蓋和社會保護、結核病研究與發展。還有4個附件，分別是報告的數據來源、30個結核病高負擔國家的報告、WHO六大區域的報告、以及各國各地區及區域和全球關鍵指標比較和匯總報告。《2021年報》體例發生全新改變，目錄和章節設置上僅保留了上述八大章節中的前兩個章節，取消了經典的六大業務章節，提煉并代之以“主要發現和關鍵信息”。同時在2020年新增章節“新型冠狀病毒肺炎疫情(以下簡稱“新冠疫情”)對結核病防控的影響和應對舉措”基礎上升級為“WHO關于新型冠狀病毒肺炎疫情對結核病防控的應對指南”。

1.2發布形式的改變 從1997年首個報告問世至2020年，WHO全球結核病報告始終以獨立PDF文件發布，并在WHO官網提供開放式全文下載鏈接，同時印制數千冊配送至訂購用戶。《2020年全球結核病報告》[3]頗受關注，下載次數遠超每年印制數量，這進一步堅定并加速了WHO變革年度報告發布形式的腳步。《2021年報》首次采用三種形式同時發布且各有側重。第一種形式延續既往獨立PDF文件呈現方式之傳統，但篇幅從既往平均265頁縮減至57頁，降幅達78%；內容精煉化并定位于從全局性、整體性視角評述當前全球結核病防控策略及其目標實現進度和主要發現及關鍵信息；第二種以網頁形式直接呈現專題頁面，內容定位于既往指南中六大業務章節和新增的“新型冠狀病毒肺炎與結核”章節共7大主題、14個模塊，且各部分體例標準化，由1 000～1 500字文字部分和約10副圖表及參考文獻構成；與以往不同的是，網頁版增加了結核病相關數據庫模塊，將各國上報至WHO的關于結核病負擔的數據和WHO對各國疾病負擔的估算數據依照數據共享協議予以開放，允許全球相關組織、團體及個人在遵守WHO關于數據使用的條款協議下下載和使用。這些數據以CSV文件格式呈現，便于直接導入統計軟件或數據庫中。更富有時效性的是，《2021年報》網頁版增加對當前關注度高的主題進行深入剖析和討論，分別是在新冠疫情下各國抗疫防癆并舉的成功案例、印度結核病與新冠疫情現狀——挑戰與應對、向基于個案、數字化結核病疫情監測模式的轉型進展、WHO年度指南更新情況、WHO多部門問責機制在全球、區域及國家層面的使用情況。第三種形式為“結核病報告”APP。WHO于2019年啟動該獨立APP開發，以創新、簡約、便捷、互動理念將數字化運用于權威性、全球性文件的發布與使用。其一方面凝練了當前全球結核病關鍵信息、并對所設置目標及其實現進度直觀展示。另一方面從包括結核病負擔、登記報告、基本醫療覆蓋和社會保護、結核病合并艾滋病患者照護、耐藥結核病、治療成功率、預防性治療、經費投入、高危人群結核病發病情況、可持續發展目標在內的10個維度63個具體業務指標，提供全球、區域、國家不同層面、不同年份單獨查詢及兩兩間對比結果快速生成。

1.3功能的改變 WHO全球結核病報告一直是評估并呈現全球結核病防控策略、目標及其實施進展與效果全面性、權威性、前沿性的指南性文件，從疾病負擔、多部門合作及社會動員與參與、全民健康覆蓋與經費投入、研發與創新等多層面以多維度、詳實數據分析并展示了循證導向的決策制定理念。在此基礎上，WHO打破既往功能模式，將各國提交并形成年度報告的相關數據實現共享，以便于讀者自主、深入分析和解讀全球、各區域、各國結核病預防、診斷和治療等方面指標差異。其次，WHO通過數字化工具，無論網頁端還是APP端均設置了“快速查詢”、“編輯”和“對比”功能，可快捷實現國家層面、區域層面相關數據及關鍵指標定制化查閱和比較；并提供數據下載、數據圖表一鍵生成、自助式圖表制作以便使用者對報告及其依托數據深入學習、分析以供決策支持。此外，WHO陸續將業務章節中各模塊內容以精煉的PPT形式推出，以供讀者培訓、教學及傳播、推廣使用。

2 新型疫情對全球結核病防控造成巨大影響

自2019年底至今，新冠疫情在全球肆虐，其大流行之廣之久使得全球結核病防治工作遭遇前所未有的挫折，逆轉了近年來結核病基本診療服務提升、結核病負擔降低等方面取得的進展。首先，與2019年相比，2020年登記報告的新發結核病患者數從710萬下降至580萬，降幅高達18%，為近5年來首次下降，登記報告數回落至2012年水平。16個國家登記報告數降幅占全球總降幅的93%，尤以印度、印度尼西亞和菲律賓最為嚴重。第二，新冠疫情導致患者診療可及性受阻致結核病死亡例數上升，2020年約150萬人死于結核病，其中人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV) 陽性患者因結核病死亡例數為21.4萬，HIV陰性患者因結核病死亡例數為130萬，死亡例數升至2017年水平。預測模型顯示，2021年和2022年結核病的發病率和死亡人數可能將大幅增加。第三，在疫情所致封鎖期間，患者難以尋求醫療照護，與2019年相比，2020年接受耐藥結核病治療的人數從17.7萬降至15萬，降幅達15%，僅占需治療耐藥患者數的1/3。第四，結核病預防性治療服務的提供亦難以保障。與2019年相比，2020年接受預防性治療的例數從360萬降至280萬，降幅達21%。第五，很多國家抗擊結核病的人力、財力等資源被調配至對新冠疫情的應對，因而導致全球理應投入在結核病診治和防控領域的經費大幅縮減，不足所需經費的一半。面對新冠疫情帶來的嚴峻挑戰，WHO全球結核病規劃司司長Tereza Kasaeva博士指出2023年將舉行第二次聯合國大會結核病問題高級別會議，而各國元首在首次聯合國大會結核病防治問題高級別會議承諾的2018—2022五年目標實現情況不容樂觀，呼吁各國統籌資源全力投入至結核病防控工作，堅持生命至上，加速終止結核的步伐。

3 全球結核病疫情負擔

3.12020年估算結核病發病情況 2020年，全球范圍內估算有990萬結核病新發病例，其中成年男性555萬例，約占56%；成年女性326萬例，約占33%；0～14歲兒童109萬例，約占11%。新發結核病患者中合并HIV感染者占8.0%，仍舊集中于非洲區域，其中南非結核病患者中HIV感染者比例已逾50%。從地理分布而言，大多數估算新發病例來自東南亞區域(43%)、非洲區域(25%)和西太平洋區域(18%)。發病例數居前8位的國家分別是印度(260萬，26%)、中國(84.2萬，8.5%)、印度尼西亞(82.4萬，8.4%)、菲律賓(59.1萬，6.0%)、巴基斯坦(57.3萬，5.8%)、尼日利亞(45.2萬，4.6%)、孟加拉國(36.0萬，3.6%)和南非(32.8萬，3.3%)，這些國家合計的發病總數占2020年全球估算發病總數的2/3，其中位列前三位的國家，結核病發病數占全球估算發病總數的43.0%。全球30個結核病高負擔國家發病數占全球結核病負擔的86%。

全球結核病發病率為127/10萬，然而各國結核病發病率卻相差很大，《2021年報》的197個國家/地區中57個國家結核病發病率低于10/10萬，多集中于WHO美洲區域、歐洲區域及東地中海區域和西太平洋區域個別國家，這些國家距消除結核病的目標指日可待。多數結核病高負擔國家結核病發病率在150～400/10萬，還有少數國家如中非、朝鮮、萊索托、菲律賓和南非均高于500/10萬。2015—2020年全球結核病發病率累計下降僅11%，僅為2020年發病率較2015年下降20%的終止結核病里程碑目標的一半。從全球各區域來看，WHO歐洲區域已達到上述目標，2015—2020年，該區域發病率累計下降了25%，其中俄羅斯最為突出，2010—2020年每年遞降6%，也因此WHO將俄羅斯移出高負擔國家之列；其次是非洲區域，2015—2020年發病率累計下降了19%，歸功于非洲南部數個國家對結核病控制的效力。東地中海區域、東南亞區域和西太平洋區域在2015—2020下降速率很不理想，累計下降分別為4.9%、11%和6.7%。然而，最令人擔憂的還是美洲區域，既往結核病發病率連續數年保持下降趨勢，卻在2016—2020年因巴西疫情的上升而出現升高。從國家層面來看，全球 30個結核病高負擔國家中，包括埃塞俄比亞、肯尼亞、緬甸、納米比亞、南非和坦桑尼亞共和國在內的6個國家已先行達標，3個剛摘掉高負擔帽子的國家柬埔寨、俄羅斯和津巴布韋也已達標，當前它們被列入全球結核病觀察國，而WHO其他區域和多數結核病高負擔國家據此目標還有較大距離。

3.22020年估算結核病死亡情況 2020年全球約151.4萬人死于結核病，其中HIV陽性患者因結核病死亡例數為21.4萬，HIV陰性患者因結核病死亡例數為130萬，兩者均較2019年升高。2019年，結核病依舊是高于包括艾滋病在內的單一傳染病中的頭號殺手，并列為全球第十三大死因。而2020年，新型冠狀病毒肺炎躍升為傳染病的頭號殺手[4]，同時逆轉了結核病死亡例數15年來下降態勢，首次呈現上揚，較2005年增加5. 6%，主要歸因于新冠疫情造成肺結核診療服務的中斷。這場疫情將近年來全球在降低結核病死亡例數這一指標上所取得的進步拉回2017年水平。全球六大區域中除非洲和西太平洋區域死例數年度變化趨勢持平外，其余四個區域均在2020年首次出現上升。全球84%HIV陰性的結核病死亡病例主要發生在非洲區域和東南亞區域，其中印度HIV陰性的結核病死亡例數最多，占全球HIV陰性患者中因結核病死亡總數38%。2020年，全球HIV陰性人群結核病死率為17/10萬，較去年略高。從結核病總體死亡趨勢來看，2015—2020年，全球結核病死亡數僅下降了9.2%，僅為終止結核病策略提出的2020年較2015年死亡例數下降35%的里程碑目標的1/4。而2000—2019年和2015—2019年，全球結核病死率分別下降了41%和14%，這一速度已經距離實現里程碑目標有較大差距，雪上加霜的是2020年單年度死亡數的增加極大拉低了既往來之不易的進步。從全球各區域來看，WHO歐洲區域死亡數遞降最快，2015—2020年，該區域死亡例數累計下降了26%，最為接近實現2020年里程碑目標，這歸功于俄羅斯結核病死亡例數自2010年來每年遞降幅度高達10%。其次是非洲區域，2015—2020年累計下降了18%。相比之下，美洲區域、東地中海區域、東南亞區域和西太平洋區域在2015—2020年死亡例數累計下降幅度令人擔憂，其中美洲區域不降反升10%，其他區域下降幅度分別為6.2%、0.19%和13%，降幅較2015—2019年下降4%～10%，這四大區域均未實現上述里程碑目標。從國家層面來看，30個結核病高負擔國家中6個國家，包括肯尼亞、莫桑比克、緬甸、塞拉利昂、坦桑尼亞和越南已達到里程碑目標，3個摘掉高負擔國家帽子的觀察國中僅俄羅斯實現2020年病死率較2015年下降35%的終止結核病里程碑目標，該指標累計下降幅度達42%。

4 全球結核病的登記報告和治療情況

4.1全球結核病登記報告情況 2020年全球新報告病例580萬，較2019年降幅達18%。既往該指標呈現良好上升態勢，從2009—2012年維持在每年570～580萬例水平上大幅提高，2017年達644萬例，2019年達710萬例，然而新型冠狀病毒肺炎疫情的爆發和持續影響致使患者登記報告倒退回至2012年水平。自2013年以來全球登記報告例數的增加主要由于發病例數居全球前位的印度和印度尼西亞結核病患者登記報告能力提升所致。這兩個國家在2013—2019年新報告病例合計增加了120萬，然而2020年單年度卻減少了70萬，因此東南亞區域新發患者登記報告情況很不理想，同樣不理想的還有西太平洋區域，歸因于菲律賓該指標下降了37%。東南亞和西太平洋兩大區域患者登記報告合計下降數占全球下降總數的84%。除非洲區域該數值下降較小(2.5%)外，其余三個區域2019—2020年登記報告情況亦顯著下降。聯合國大會結核病防治問題高級別會議政治宣言亦提出2018—2022年診斷并治療4 000萬例結核病患者的目標，2018—2020年全球共診療患者1 980萬例，僅完成既定5年目標的50%。

前述2020年全球估算新發結核病患者990萬例，而新報告肺結核患者僅為580萬例，還有約410萬例未被登記或未被診斷，這一缺口較2019年的286萬例明顯增大，占同年全球估算新發病例的41%。上述缺口的74%歸咎于10個國家，其中印度(24%)、印度尼西亞(11%)、菲律賓(8.3%)估算結核病發病例數與實際登記報告例數之間的差距最為嚴峻，占據全球總缺口50%以上，而造成上述差距的原因依舊主要為漏報和漏診。

全球580萬例新報告病例中(包括新發病例和復發病例)，82%為肺結核患者，約476萬例，其余18%為肺外結核患者。在476萬肺結核患者中細菌學確診病例占59%,約為281萬，較2019年的339萬降低17%。其他病例為臨床確診病例，主要基于癥狀、影像學或提示性組織病理學特征。全球層面，細菌學確診的281萬例肺結核病例中71%開展了利福平耐藥檢測，該比例在2017—2019年分別為41%、51%和61%，呈現穩步上升。WHO六大區域中歐洲區域開展利福平耐藥檢測覆蓋率高達93%，而非洲區域和美洲區域該比例亟需提升，目前僅50%左右。在30個耐藥結核病高負擔國家中，18個國家利福平耐藥檢測覆蓋率已超過80%。相比之下，無論全球層面、區域層面還是國家層面，氟喹諾酮類耐藥檢測覆蓋率不甚理想約50%，其中美洲區域、東南亞區域和西太平洋區域剛超過25%。WHO之所以強調利福平與氟喹諾酮類耐藥檢測覆蓋率，并呼吁應檢盡檢，旨在提高耐藥患者的發現能力和診斷能力。需要說明是，在《2021年報》中耐多藥結核病/利福平耐藥結核病(multidrug-resistant/rifampicin-resistant tuberculosis，MDR/RR-TB)定義仍保持不變，前者為同時對異煙肼和利福平耐藥的結核分枝桿菌菌株引起的結核病，而后者僅為對利福平耐藥的結核分枝桿菌菌株引起的結核病。而前廣泛耐藥結核病(pre-extensively drug-resistant tuberculosis，pre-XDR-TB)和廣泛耐藥結核病(extensively drug-resistant tuberculosis，XDR-TB)采用WHO的最新定義[5]，即pre-XDR-TB指符合MDR/RR-TB定義，同時對任意氟喹諾酮類藥物耐藥的結核分枝桿菌菌株引起的結核病；XDR-TB指符合MDR/RR-TB定義，同時對任意氟喹諾酮類藥物以及至少一種其他的A組(當前A組藥物中除氟喹諾酮類藥物外，僅有貝達喹啉和利奈唑胺)藥物耐藥的結核分枝桿菌菌株引起的結核病。全球登記報告MDR-TB/RR-TB患者132 222例、 pre-XDR-TB及XDR-TB患者25 681例，合計157 903例，該值較2019年的201 991例下降了22%。其降幅與前述登記報告患者數(下降18%)及細菌學確診患者數(下降17%)的降幅基本一致。

4.2全球結核病治療覆蓋情況 結核病的治療覆蓋率指在規定年份發現并進行治療的新發及復發患者例數占同年估算的結核病發病例數的比例。如前所述，全球新發例數顯著降低，而估算例數無明顯變化，造成該指標顯著下降。全球層面，2020年結核病的治療覆蓋率僅為59%，而2019年該指標從2000年的35%、2010年的53%、2017年的64%和2018年的69%增長到72%。各區域層面，較之2019年美洲、歐洲和西太平洋區域均超過了75%的良好態勢，2020年該指標降幅顯著，歐洲雖最高，也僅為69%，東地中海區域最低為52%。在30個結核病高負擔國家中，巴西、中國和泰國的治療覆蓋水平較高，而治療覆蓋率不足50%的國家在以往僅有中非共和國和尼日利亞外，新增了加蓬、印度尼西亞、萊索托、利比里亞、蒙古、尼日利亞和菲律賓，情況令人堪憂。2020年全球約有150 359例MDR-TB/RR-TB患者納入治療，較2019年的177 099例降低15%。2018—2020年納入治療患者合計482 683例，僅為聯合國大會結核病問題高級別會議承諾的2018—2022年發現并治療150萬耐藥患者這一5年目標的32%。上述納入治療的150 359例患者占2020年估算MDR-TB/RR-TB患者的1/3(即治療覆蓋率為33%)。納入治療的MDR-TB/RR-TB患者例數與其估算發病例數之間缺口的70%歸咎于10個國家，包括中國、剛果、印度、印度尼西亞、尼日利亞、巴基斯坦、菲律賓、俄羅斯、南非和越南。要提高全球結核病治療覆蓋率，需提高上述國家耐藥結核病的診斷能力和治療可及性。

4.3全球結核病治療轉歸 該部分重點講述2019年開始采用一線抗結核藥物治療方案的患者治療轉歸，以及在2018年開始采用二線抗結核藥物治療方案的MDR-TB/RR-TB患者治療轉歸。2019年(因為治療隊列是2019年的隊列)全球登記報告的新發和復發580萬肺結核患者的治療成功率為86%。治療成功率最高的地區是東地中海區域，達到了91%，該區域已連續數年保持如此佳績；美洲區域(由于丟失率高及數據缺失所致)最低，為74%。2018年(因為治療隊列是2018年的隊列)MDR-TB/RR-TB治療成功比例為59%，治療成功率最高的地區為美洲區域，達到了69%；而歐洲區域最低為56%。中國MDR-TB/RR-TB治療成功率近3年有較大提高，從41%提高至54%，隨著抗結核新藥貝達喹啉、德拉馬尼在中國的引入、使用和推廣，圍繞含新藥、全口服、短療程方案的不同研究隊列獲得的初步結果已顯示出良好的治療轉歸[6]。

5 WHO 2021年度全球結核病指南更新情況

WHO對全球對結核病研究和創新工作高度重視，每年均出臺或更新系列結核病診療政策建議、技術指南及操作手冊，將最新循證證據轉化為可指導各國實踐的規范。繼2020年《整合版指南模塊一：結核病預防性治療》[7]、《整合版指南模塊三：結核病快速診斷》[8]、《整合版指南模塊四：耐藥結核病治療》[9]后，WHO于2021年3月發布《整合版指南模塊二：結核病系統性篩查》[10]及配套的操作手冊[11]；2021年6月發布《整合版指南模塊三：結核病快速診斷2021更新版》[12]及其配套操作手冊[13]；2021年6月發布《藥物敏感性結核病治療快速通報》[14],《整合版指南模塊四：藥物敏感性結核病治療》及其配套操作手冊將于近期發布；2021年8月發布《兒童與青少年結核病治療管理快速通報》[15]，2022年3月發布《整合版指南模塊五：共患病、高風險人群和以患者為中心的照護》[16]及其配套操作手冊[17]。

WHO充分意識到隨著指南迭代更新的加速，無論從指南覆蓋的細分領域還是所累積的內容和要求，如何快速、便捷、精準、有效的進行知識傳遞與轉化才是指南落地的重要環節。為此，WHO于2021年6月開發完成并上線了“結核病知識分享平臺”，將WHO發布的所有指南、操作手冊和培訓材料均有機整合，并提供互動式培訓課程與WHO推薦指南及其建議的快速查詢。同時，WHO圍繞整合版指南的五大模塊開發了名為“終止結核病指南”網站。該網站構建了并不斷更新WHO結核病相關建議數據庫，并提供個性化、高效搜索和數據定位功能，可快捷獲得建議及其推薦強度、證據等級信息和該建議所依托的數據表和參考文獻，以對不同使用者提供基于循證的決策支持。上述平臺的使用與推廣對推進WHO指南及推薦建議的宣貫與實踐應用，推進全球結核病篩查、診斷、治療和預防工作的同質化、標準化水平將發揮重要作用。踐行指南，服務患者，精準施策，持續攻堅，全力以赴邁向 “終止結核病流行”的目標。