高分辨率肛門直腸測壓在兒童脊髓栓系綜合征術后提肛訓練中的應用

吳惠芬，程偉偉

（1.上海市兒童醫院上海交通大學醫學院附屬兒童醫院門診，上海， 200062；2.上海市兒童醫院上海交通大學醫學院附屬兒童醫院 內鏡中心，上海， 200062）

脊髓栓系綜合癥（TCS）是由先天或后天多種因素導致脊髓受到異常牽拉從而造成脊髓圓錐張力增高，因此導致不同的臨床癥狀和體征［1］，主要包括排尿、排便功能障礙，雙下肢感覺、運動障礙，軀體畸形、疼痛等。脊髓栓系綜合癥目前最有效的治療方法是手術治療，其中松解手術是脊髓栓系綜合癥首次治療的首選方案，目的是松解脊髓圓錐，解除脊髓所受牽拉及周圍組織對其的粘連，從而緩解臨床癥狀，并防止神經功能的進一步惡化［2］。任何年齡組臨床表現均可有括約肌功能障礙，部分患兒以排便功能障礙為主要表現，可表現為便秘及便失禁，該類型患兒術后肛管括約肌功能的恢復鍛煉尤為重要［3］。近年來發展起來的高分辨率肛門直腸測壓技術為該類患兒術前評估及指導術后的功能鍛煉提供了新的方法［4］。本研究對68例TCS患兒的臨床資料及術后隨訪情況進行匯總分析，探討肛門直腸測壓指導下的提肛訓練對患兒排便功能恢復的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年8月—2020年4月上海市兒童醫院對收治的68例患有TCS的患兒進行肛門直腸測壓檢查，TCS患兒入選標準［4］：①年齡＞5歲；②經CT及MRI檢查確診患有脊髓栓系綜合癥；③術前行肛門直腸測壓檢查表現為肛門括約肌松弛，住院資料及隨訪資料完整；④排除由于各種原因不能按照提肛訓練行肛門功能訓練的病例。

將納入的68例患兒分為試驗組和對照組。試驗組38例，其中男15例，女23例，年齡5～12歲，平均8.30歲；對照組30例，其中男13例，女17例，年齡5～12歲，平均8.60歲。兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究獲得醫院倫理委員會批準，所有患兒家屬在肛門直腸動力學檢查前均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法及檢測器材：本次研究使用的是荷蘭MMS公司生產的高分辨率肛門直腸測壓儀（儀器型號：Solar GI）。測壓操作過程：受試者檢查前l h，由護士指導對患兒進行腸道清潔，需開塞露通便或清潔灌腸。肛門直腸測壓過程與方法：①體位：患兒取左側屈膝臥位；②測壓儀壓力校準；③經肛門插入測壓探頭；④先請患兒放松休息約5～10 min，取安靜狀態下20 s作為肛管靜息壓；⑤測肛管最大自主收縮壓時，讓患兒用力收縮肛門，做屏大便動作并堅持20 s，此動作可重復2～3次，每次間隔應超過30 s；⑥請患者保持放松狀態，操作者按每次增加10 mL梯度向直腸氣囊內注入氣體，記錄初始感覺閾值、初始便意容量，直至獲得最大耐受容量。

1.2.2 干預方法：對照組接受常規護理和健康宣教，護士指導患兒進食高纖維、易消化的食物，并定時、定量飲水，按時排便。指導患兒及家長進行腹部順時針環形按摩，以促進腸道蠕動，必要時予以患者開塞露或甘油灌腸劑通便來訓練其排便功能。

試驗組由護士根據測壓結果給予盆底肌肉功能鍛煉為主的提肛訓練。提肛肌練習（縮肛法）按照楊婷婷等［5］推薦的方法，具體實施如下：患兒取仰臥位，臀部略抬高，離開床面，全身放松，注意力集中在肛門處，收縮腹部、臀部及盆底部肌肉，隨呼吸一緊一松、一提一放，吸氣時提肛3 s，呼氣時放松，每一組做10～30次，每天鍛煉3～4組，有利于改善肛門部位血液循環，改善肛門括約肌功能，預防肛門松弛，有助于患兒大便功能的恢復。下地活動時，指導患兒提臀、腳跟抬離地面、深呼吸（腹肌注意收縮）來進行提肛肌練習，每組做10～20次，每天鍛煉3～5組。除進行上述訓練外，也可指導其定時、定量飲水，按時排便來訓練其排便功能。

1.3 觀察指標

肛門直腸測壓相關指標包括：①肛管靜息壓：反應肛管內括約肌功能。②肛管最大收縮壓：肛管外括約肌功能。③直腸敏感性：直腸敏感性是檢測直腸對內容物導致的刺激反應水平的指標。術后定期進行隨訪，并在術后3個月通過肛門直腸測壓評估肛管括約肌功能恢復情況。

1.4 統計學方法

2 結果

術前兩組肛管靜息壓、肛管最大收縮壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患兒肛管直腸壓力比較（±s）mm H2O

表1 兩組患兒肛管直腸壓力比較（±s）mm H2O

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術后3個月后門診隨訪，試驗組患兒肛管靜息壓力明顯高于對照組，直腸敏感性、肛管最大收縮壓監測結果試驗組要明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒肛門直腸功能評估（±s）

表2 兩組患兒肛門直腸功能評估（±s）

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3 討論

TCS常見于青少年及嬰幼兒，患兒多表現為感覺障礙、運動障礙及二便功能障礙等，該疾病部分患兒可表現為肛門括約肌松弛，甚至出現大便失禁癥狀，術后亦可出現肛門括約肌松弛的情況［5］。提肛運動訓練應用于肛門功能的恢復，亦是建立在此康復原理的基礎上的，運動能起到增加肌耐力、增強肌力及代償能力等作用。提肛運動（Kegel運動）可強化肛門括約肌的功能，增加盆腔肌肉的張力，進而改善大便失禁等癥狀［6］。

本研究通過對術前肛門直腸測壓結果異常的患兒進行有針對性的提肛訓練，指導并教會患兒進行盆底肌肉的功能訓練，進行提肛肌練習［7］。鑒于提肛肌練習對肛管功能恢復的重要性以及兒童的特點，在術后的提肛訓練中不但要通過形象具體的示范教會孩子及家長正確的訓練動作，還需通過后期的電話隨訪對該方法的堅持情況進行指導和監督，以確保患兒能按照規范的訓練方法持續進行鍛煉［8］。

術前兩組患兒肛管靜息壓和肛管最大收縮壓差異無統計學意義（P＞0.05），對于試驗組患兒進行有針對性的提肛訓練，以確保患兒在家中可按正確的方法進行盆地肌肉的訓練。本研究結果顯示，在肛門直腸測壓結果指導下進行盆底肌訓練的試驗組患兒在術后3個月的隨訪中復測肛門直腸測壓，靜息壓力及肛管最大收縮壓明顯高于對照組（P＜0.05），提示肛管內外括約肌功能較對照組明顯改善，表明提肛訓練可以促進術后的肛門功能的恢復。

TCS手術后患兒可進行一段時間的提肛肌訓練，通過鍛煉肛周肌群肌肉的力量，可以增加肛門括約肌壓力，減少肛門松弛甚至是便失禁的發生，促進患兒排便功能盡快恢復。通過肛門直腸測壓，可對患兒的肛門直腸功能進行初步評估，使手術醫生對患兒病情的嚴重程度有所了解，也使護士在術后提肛訓練中有所側重，共同為手術后肛門直腸功能的恢復提供幫助［9］。但高分辨率肛門直腸測壓還存在很多影響參數值穩定性的未知因素，另外本研究對TCS術后進行規范提肛訓練長期療效隨訪病例過少，療效評估手段有限［10］，有待進一步收集數據以明確該訓練對長期療效相關性。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。