1例糖尿病右足潰瘍患者的中西醫結合護理體會

羅艷彬，高冬青，寇 琳，崔 欣

（北京中醫藥大學東直門醫院外科門診，北京， 100007）

糖尿病患者由于合并神經病變及各種不同程度的下肢血管病變而導致的下肢感染、潰瘍形成和/或深層組織的破潰，是糖尿病最嚴重的并發癥［1］。糖尿病足主要是指糖尿病患者出現下肢神經病變、血管病變、感染、潰瘍、骨骼和組織形態變異等的一組綜合征。臨床通常應用wagner［2］分級方法來評估患者發生糖尿病足的等級。糖尿病足致殘致死率及復發率高，醫療費用相對較高，給家庭及社會帶來負擔［3］。因此，及早篩查并矯正糖尿病足危險因素和及時規范治療糖尿病足，有助于降低截肢率和醫療費用，提高患者生活質量。中醫外治法是中醫外科的特色治療方法，在臨床應用中根據辨證對不同時期的潰瘍傷口進行評估和分析，使用中藥對癥治療［4］。藥物外治法是中醫外治法的重要組成部分，該病例通過對傷口進行祛腐排膿，管理滲液，清熱解毒，保護周圍皮膚，生肌收口等不同時期，進行護理干預，同時結合循證護理指南健康教育提高患者依從性，取得了良好效果，現報告如下。

1 臨床資料

患者男性，76歲，體質量指數（BMI）28.9 kg/cm2，主因：右足小趾壞疽6個月，截趾術后1個月右腳背外側出現小創面，患者未就醫，傷口創面逐漸擴大，化膿感染，傷口疼痛難忍，遂至本院就診。患者既往腦梗病史6年，遺留右側肢體活動不利癥狀，高血壓病史10余年，糖尿病20余年，服用二甲雙胍降糖藥物，因服藥不規律致血糖控制不佳，患者依從性差。中醫診斷：脫疽（濕熱毒蘊證）。西醫診斷：1.糖尿病足4級；2.高血壓；3.腦梗后遺癥期。首診時生命體征血壓偏高，行相應輔助檢查，B超結果顯示：雙下肢動脈局部閉塞，雙側下肢呈乏血供改變。ABI檢查結果為：右側0.67，左側1.04。血液檢查相關提示：白細胞計數17×109/L，血紅蛋白110 g/L，中性粒細胞86%，C-反應蛋白11mg/L。空腹血糖：12.3 mmol/L，細菌培養提示格蘭陰性菌（陽性）。

2 護理

2.1 護理評估

患者創面情況如圖1所示：傷口組織類型100%黃色，測量傷口大小為8 cm×6 cm×1.5 cm，大量黃色膿液滲出，有腥臭味，傷口邊緣不規則浸漬，無潛行及竇道，周圍皮膚紅腫熱痛，疼痛評分NRS為8分［5］。

圖1 首診創面情況

2.2 護理分析

護理人員結合病例分析影響患者傷口不愈合的因素，其中包括糖尿病足感染，肥胖，血糖控制不佳以及患者依從性差［6］，并根據以上情況制定患者的個體化護理。①皮膚完整性受損，與糖尿病足潰瘍有關；②疼痛與皮膚受損伴感染有關；③缺乏對糖尿病相關知識認知，導致依從性差。

2.3 中醫護理

根據患者情況，將傷口護理分為3個階段。第1階段證候為濕熱毒蘊，此時期為祛腐排膿期。換藥時遵循TIME原則，首先給予傷口清創，常規消毒后選用外科清創消除創面膿液及壞死組織。傷口床使用祛腐膏，該藥物能行氣活血，排膿去腐，進一步進行蠶食、清除創面處理；創面周圍涂抹箍圍膏，該藥物有清熱解毒，消炎止痛作用。醫務人員通過藥物積極控制炎癥，用無菌紗布覆蓋吸收滲液，降低感染風險發生率［7］。第14天評估傷口，組織類型黃色＜25%，紅色＞75%，中等量淡黃色滲出，傷口邊緣少量浸漬，腥臭味較前減輕，周圍皮膚消腫微紅，疼痛評分NRS為5分。第2階段證候為本虛標實、正虛邪戀，通過局部自溶清創［8］，推陳出新，創面血運良好，選擇應用涂抹生肌膏，該中藥生肌消腫，止痛療瘡，具有創造糖尿病足潰瘍的微環境，增加肉芽組織數量及膠原比例的效果［9］。換藥3次/周。第48天時評估傷口，瘡周皮膚逐漸接近正常膚色，少量滲液，傷口邊緣有內卷，無浸漬，組織類型紅色100%，無氣味，疼痛評分NRS為3分，繼續給予患者傷口邊緣內卷處清創處理。第3階段癥候為邪去本虧、氣血兩虛，即生肌收口期。生肌收口時，換藥次數由每周3次改為每周2次，應用潰瘍油紗布濕敷創面［10］，上皮組織爬行理想。第78天時瘡周顏色正常，創面愈合。詳見圖2～4。

圖2 祛腐排膿后

2.4 循證護理

圖3 推陳出新后

圖4 創面愈合

本院于2015年4月與加拿大安大略省注冊護士協會（RNAO）正式簽署合作協議，成為國內首家最佳實踐指南應用中心。院內組織成立循證小組，外科門診護理人員均為其下最佳實踐組織（BPSO）糖尿病足小組成員。小組成員由16名護理人員組成，其中副主任護師1名，主管護師10名，包括糖尿病專科護士以及傷口造口失禁專科護士。本病例應用《糖尿病足部潰瘍病人的評估與管理》循證指南進行個體化護理。①評估阻礙因素，包括糖尿病以及腦梗死后遺癥遺留右側肢體不利、感染等。②評估促進因素，控制血糖、肢體康復訓練、改變不良生活習慣、注意個人及環境衛生等。③根據因素選擇實施干預，進行飲食的干預指導［11］，教會患者及家屬進行食物總攝入量的估算，增強患者自我管理血糖的能力，通過每日家屬記錄血糖數值，定期監測糖化血紅蛋白值，及時了解血糖控制情況，以備醫生調整降糖藥物，并做好健康教育的宣傳。④疼痛護理中，在每次清創換藥前與患者進行溝通交流，取得患者的配合和信任，換藥過程中可聽舒緩音樂，進行放松療法，分散患者的注意力，清洗和清創時動作輕柔，對患者進行追蹤尋訪，做到按時換藥，提高患者依從性，加強患者基礎疾病的管理，強化健康教育，增加患者的治療信心。

3 討論

本例患者自身患有糖尿病，且處于腦梗死后遺癥期，血糖控制不佳、依從性差增加了傷口護理的難度。護理人員在傷口治療期間結合中西醫護理，從不同階段進行不同的中藥外治法，同時在健康教育上循證小組護理人員對該患者應用循證指南進行評估和干預，共同制定實施計劃，進行針對性的護理，個體化的護理實施使患者依從性得到提高，有利于促進患者傷口痊愈。個體化的護理方案，不僅有利于其快速康復，同時也能最大化減少患者經濟上的花費，減輕患者經濟負擔，值得臨床參考。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。