涼血通瘀湯治療腦出血伴急性胃腸功能障礙患者的臨床觀(guān)察*

陳明海 王 冬 紀(jì)秀萍

（1.山東省聊城市中醫(yī)醫(yī)院，山東 聊城 252001；2.山東省東營(yíng)市東營(yíng)區(qū)人民醫(yī)院，山東 東營(yíng) 257000）

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)［1-2］，我國(guó)每年約有60～80/10萬(wàn)新發(fā)腦出血（ICH）事件，約占全部腦卒中的20%～30%，機(jī)體容易出現(xiàn)過(guò)度炎癥反應(yīng)、高應(yīng)激狀態(tài)、胃動(dòng)素（MLT）水平升高等情況，出現(xiàn)胃潴留、胃腸充血、水腫、腹脹等胃腸功能障礙癥狀。既往研究發(fā)現(xiàn)［3-4］，ICH患者出現(xiàn)急性胃腸功能障礙的發(fā)生率高達(dá)45%，若不予以及時(shí)有效的干預(yù)，容易出現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受，嚴(yán)重者甚至引發(fā)吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥，進(jìn)而增加治療難度，延長(zhǎng)住院時(shí)間，不利于患者預(yù)后。目前臨床治療方法多采用腦保護(hù)、脫水、外科干預(yù)、促胃動(dòng)力藥物等對(duì)癥支持措施，而促胃動(dòng)力藥物存在不良反應(yīng)發(fā)生率較高、綜合療效不甚滿(mǎn)意等問(wèn)題［5-6］。近年來(lái)中醫(yī)在重癥患者并發(fā)胃腸功能障礙的治療中取得較好療效，筆者結(jié)合臨床診療經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，中風(fēng)患者出現(xiàn)急性胃腸功能障礙早期多為痰熱腑實(shí)證，治法以通腑瀉熱、涼血逐瘀為主，而將自擬涼血通瘀湯運(yùn)用于此類(lèi)患者的治療中，取得較為滿(mǎn)意的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合全國(guó)第4屆腦血管病會(huì)議制定的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，經(jīng)頭顱CT或MRI顯示出血灶；參照《歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于急性胃腸損傷的定義和處理指南》［8］中胃腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》腑實(shí)證的辨證標(biāo)準(zhǔn)［9］；腦出血量小于20 mL者；年齡18～70歲；意識(shí)清楚者；患者及家屬簽署知情同意書(shū)者。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：胃腸道手術(shù)史；蛛網(wǎng)膜下腔出血、血液病或惡性腫瘤等因素引發(fā)的顱內(nèi)出血；嚴(yán)重心、腎功能不全者；入院前服用過(guò)影響胃腸功能藥物；腦出血量大于20 mL者；發(fā)病后出現(xiàn)嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)者；入院后24 h內(nèi)死亡者；未能完成治療療程者；治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或病情持續(xù)惡化出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件者。

1.2 臨床資料 選擇2019年1月至2021年6月本院收治的62例ICH伴急性胃腸功能障礙患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分成觀(guān)察組與對(duì)照組。將兩組基線(xiàn)資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線(xiàn)資料比較

1.3 治療方法 對(duì)照組患者參照指南［10］予以西醫(yī)常規(guī)治療，包括降低顱內(nèi)壓、控制血壓、控制血糖、抗感染、維持機(jī)體水/電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持、吸氧等措施。觀(guān)察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以涼血通瘀湯，方藥組成為：水牛角30 g（先煎），生地黃20 g，赤芍15 g，熟大黃、石菖蒲、牡丹皮各10 g。由本院中藥房統(tǒng)一提供制備，水煎取汁200 mL，分早晚鼻飼給藥。兩組治療7 d后觀(guān)察指標(biāo)變化情況。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 1）胃腸功能損傷情況：采用急性胃腸功能損傷（AGI）分級(jí)評(píng)價(jià)兩組治療前后胃腸功能情況，Ⅰ級(jí)：腸鳴音減弱，腸蠕動(dòng)存在暫時(shí)性、自限性特點(diǎn)。Ⅱ級(jí)：胃輕癱伴有大量胃潴留，存在腹瀉，胃內(nèi)容物存在出血。Ⅲ級(jí)：胃腸功能衰竭，發(fā)生腸道擴(kuò)張或加重。Ⅳ級(jí)：胃腸功能衰竭進(jìn)而累及周?chē)鞴佟?）腦腸肽：采集兩組治療前后靜脈血樣本，采用酶標(biāo)分析儀測(cè)定患者血清MLT、胃泌素（GAS）含量。3）胃腸屏障功能指標(biāo)：采集兩組治療前后靜脈血樣本，采用酶學(xué)比色法檢測(cè)內(nèi)毒素、二胺氧化酶（DAO）、D-乳酸水平。4）安全性：比較兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 臨床評(píng)分指標(biāo) 1）胃腸癥狀評(píng)分：參照“多器官功能障礙綜合征病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”［11］中對(duì)于胃腸功能障礙嚴(yán)重程度的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分值范圍為0～4分，0分為正常，1～4分得分越高表明障礙程度越嚴(yán)重。2）中醫(yī)證候評(píng)分［12］：對(duì)兩組患者治療前后的語(yǔ)言、眼征、肢癱、神識(shí)等癥狀進(jìn)行評(píng)分，分值范圍為0～52分，得分越高提示病情越嚴(yán)重。3）NIHSS評(píng)分［13］：該量表包括15個(gè)維度，共11個(gè)條目，每個(gè)維度分3～5個(gè)等級(jí)，總分為42分，分值越高表明神經(jīng)功能越差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以“例或%”表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，分級(jí)資料比較采用Kruskal Wallis檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后AGI分級(jí)比較 見(jiàn)表2。兩組治療前AGI分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀(guān)察組治療后AGI改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后AGI分級(jí)比較（n）

2.2 兩組治療前后腦腸肽水平比較 見(jiàn)表3。經(jīng)過(guò)治療后，兩組MTL、GAS水平較治療前均有降低（P＜0.05），觀(guān)察組降低程度更明顯（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后腦腸肽水平比較（pg/mL，±s）

表3 兩組治療前后腦腸肽水平比較（pg/mL，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別觀(guān)察組（n=31）對(duì)照組（n=31）時(shí)間治療前治療后治療前治療后MTL 412.71±21.56 214.87±14.15*△410.89±23.87 369.78±20.19*GAS 240.89±18.54 221.27±10.14*△239.77±19.12 229.98±16.57*

2.3 兩組治療前后胃腸屏障功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表4。經(jīng)過(guò)治療后，兩組胃腸屏障功能指標(biāo)較治療前明顯下降（P＜0.05），觀(guān)察組下降程度更明顯（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后胃腸屏障功能指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組治療前后胃腸屏障功能指標(biāo)比較（±s）

組別觀(guān)察組（n=31）對(duì)照組（n=31）時(shí)間治療前治療后治療前治療后內(nèi)毒素（IU/L）25.41±8.24 10.11±4.29*△26.79±8.53 14.56±5.81*DAO（IU/L）7.71±0.52 4.41±0.41*△7.43±0.63 6.85±0.58*D-乳酸（mg/L）15.41±6.55 8.41±2.25*△15.87±6.85 12.91±3.36*

2.4 兩組治療前后臨床評(píng)分指標(biāo)比較 見(jiàn)表5。兩組治療后胃腸癥狀評(píng)分、NIHSS評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分較治療前明顯下降（P＜0.05），觀(guān)察組下降程度更明顯（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后臨床評(píng)分指標(biāo)比較（分，±s）

表5 兩組治療前后臨床評(píng)分指標(biāo)比較（分，±s）

組別觀(guān)察組（n=31）對(duì)照組（n=31）時(shí)間治療前治療后治療前治療后胃腸癥狀評(píng)分1.56±0.48 0.32±0.08*△1.44±0.51 0.93±0.21*NIHSS評(píng)分9.47±0.65 3.11±0.32*△9.59±0.48 5.18±0.39*中醫(yī)證候評(píng)分16.87±1.56 6.61±0.57*△16.59±1.57 9.87±0.98*

2.5 安全性評(píng)價(jià) 觀(guān)察組治療期間出現(xiàn)2例腹瀉，考慮可能與涼血通瘀湯方中含有寒性中藥材有關(guān)，予以對(duì)癥處理后消失，繼續(xù)完成本次研究。兩組均未見(jiàn)肝腎功能異常。

3 討 論

ICH具有起病急驟、病情進(jìn)展快等發(fā)病特點(diǎn)，其致殘率與致死率均高。急性胃腸功能障礙是ICH患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，由于丘腦是控制胃部運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)中樞，杏仁體和邊緣系統(tǒng)在機(jī)體胃運(yùn)動(dòng)功能調(diào)節(jié)中發(fā)揮著重要作用，當(dāng)患者顱內(nèi)壓增高時(shí)，其腦干、丘腦等受損概率進(jìn)一步增加，進(jìn)而抑制胃和十二指腸的收縮幅度；同時(shí)受到炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、腸道缺血-再灌注損傷等因素的影響，加重腸黏膜屏障功能的障礙程度，導(dǎo)致腸黏膜通透性增加，出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受等情況，不利于患者預(yù)后［14］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦出血病機(jī)多屬陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂，而腦出血后胃腸功能障礙屬“便秘”“胃痛”“噯氣”等疾病范疇，多是因中風(fēng)患者氣血虧虛、肝腎虛衰。急性期氣機(jī)失調(diào)，氣血上逆，脾胃升降失司，痰濁瘀阻，腸胃邪熱內(nèi)蘊(yùn)，腑氣不通，進(jìn)而出現(xiàn)神志昏迷、口眼歪斜、半身不遂、大便秘結(jié)難下等臨床癥狀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦與腸關(guān)系密切，《修真十書(shū)》中記載“夫腦者，一身之宗，百神之會(huì)”?？梢钥闯瞿X統(tǒng)領(lǐng)全身，能司腸腑之傳導(dǎo)；《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治》云“陽(yáng)明病……大便必硬，硬則譫語(yǔ)”。得出大腸失于通降，容易結(jié)瘀成毒、邪熱內(nèi)蘊(yùn)，久則濁毒血瘀積熱上擾，蒙蔽神竅，導(dǎo)致神志異常，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“腦腸軸理論”與中醫(yī)學(xué)對(duì)于腦出血患者出現(xiàn)胃腸功能障礙的基本病機(jī)相契合［15-16］，因此治療宜遵循瀉實(shí)熱、通瘀滯的原則。

本研究所用涼血通瘀湯方中取大黃涼血逐瘀、清熱瀉火的功效；水牛角清熱涼血，與大黃合用，共為君藥，可起清熱涼血之功效；生地黃清熱滋陰涼血，為臣藥，可增強(qiáng)君藥清熱涼血之功效；牡丹皮、赤芍共為佐藥，可起通瘀涼血之功效；石菖蒲醒腦益智，作為使藥引藥上行；諸藥合用，共奏清熱瀉火、涼血通瘀之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)［17-18］，大黃可刺激腸道蠕動(dòng)和腸道分泌，同時(shí)提高腸道平滑肌的興奮性，有助于促進(jìn)腸道細(xì)菌和毒素的排泄［19］。本研究將涼血通瘀湯應(yīng)用于ICH伴急性胃腸功能障礙患者的治療中，結(jié)果顯示：觀(guān)察組治療后AGI改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，MTL、GAS水平均低于對(duì)照組，提示涼血通瘀湯有助于改善ICH伴胃腸功能障礙患者的胃腸功能損傷情況，降低血清MTL、GAS含量。

有研究發(fā)現(xiàn)［20］，ICH患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，而大量?jī)翰璺影窂哪I上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)末梢釋放，進(jìn)而導(dǎo)致全身交感神經(jīng)興奮性增高，血流灌注減少，出現(xiàn)腸黏膜屏障功能受損，腸道內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素進(jìn)入體循環(huán)，其中內(nèi)毒素由腸道細(xì)菌中細(xì)胞壁的脂多糖釋放，D-乳酸則是胃腸道中細(xì)菌發(fā)酵的代謝產(chǎn)物，內(nèi)毒素、D-乳酸和DAO水平能夠較為準(zhǔn)確地反映腸屏障功能［21-22］。本研究中觀(guān)察組治療后內(nèi)毒素、DAO、D-乳酸水平明顯低于對(duì)照組，兩組治療后胃腸癥狀評(píng)分、NIHSS評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分明顯低于對(duì)照組，提示涼血通瘀湯有助于改善ICH伴胃腸功能障礙患者的腸屏障功能，緩解病情嚴(yán)重程度。

綜上所述，涼血通瘀湯有助于改善ICH伴胃腸功能障礙患者的胃腸功能損傷情況，降低血清MTL、GAS含量，有助于改善胃腸屏障功能、緩解病情嚴(yán)重程度，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究納入樣本量較小、隨訪(fǎng)時(shí)間較短，對(duì)患者預(yù)后的影響仍需進(jìn)一步探討。