鎮靜針法治療癲癇強直陣攣發作及對視頻腦電圖監測指標的療效研究*

葉家盛 劉星辰 王 寅 吳建恒

（廣東省中山市中醫院，廣東 中山 528400）

癲癇是一種由多種病因引起的腦部疾病，以腦神經元過度放電導致反復性、發作性和短暫性的中樞神經系統功能失常為特征［1］。癲癇在各年齡段人群中均有發病，我國癲癇發病率約為35/10萬人，累積發病率約為4‰～7‰［2］。而癲癇強直-陣攣發作（GTCS）屬于癲癇中常見的一種發作類型，如控制不當，容易出現肌肉損傷、外傷骨折、繼發性腦損傷等并發癥，對患者日常生活造成巨大的影響。目前癲癇GTCS治療以西藥治療為主，而作為傳統中醫治療手段的針刺治療，從古至今均有應用于治療癲癇，且有較好的臨床療效。但目前大部分針刺治療癲癇多采用強刺激手法，而根據張景岳的動靜論，癲癇屬“動病”范疇，屬于動靜失衡、機體功能亢進的一種表現［3］。因此本研究使用鎮靜針法治療癲癇GTCS，并通過視頻腦電圖觀察其臨床療效，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：（1）中醫診斷標準：參考《中醫病證診斷療效標準》中“癇證”的診斷標準［4］，發作時表現為突然昏倒，不省人事，兩目上視，四肢抽搐，口吐涎沫，或有叫吼聲，醒后除疲乏外一如常人。（2）西醫診斷標準：參考《臨床診療指南·癲癇病分冊》中對癲癇強直-陣攣發作的診斷標準［1］：表現為意識喪失、雙側強直后緊跟有陣攣的序列活動，可由部分性發作演變而來，也可一起發病，即表現為全身強直-陣攣發作；并結合腦電圖檢查協助診斷。（3）癲癇發作分類標準：按照2017年國際抗癲癇聯盟分類意見，依據臨床表現和腦電圖表現劃分為局灶性發作、全面性發作和不明原因發作，其中局灶性發作依據意識情況分為伴意識障礙和不伴意識障礙［5］。2）納入標準：（1）符合癲癇強直-陣攣發作的中西醫診斷標準；（2）腦電圖監測可見癲癇樣放電，并可見睡眠腦電圖；（3）原有基礎疾病不影響治療方案；（4）男女不限、年齡18～65歲；（5）能配合檢查及治療；（6）患者或家屬已經簽署知情同意書，能理解并填寫癲癇患者生活質量量表（QOLIE-31）［6］。3）排除標準：（1）妊娠及哺乳期的患者；（2）有嚴重心肝腎等器質性疾病或嚴重并發癥、病情不穩定者；（3）有丙戊酸鈉片使用禁忌證者；（4）不能配合針刺治療及腦電圖監測者。

1.2 臨床資料 選取2020年6月至2021年6月中山市中醫院符合納入標準的癲癇GTCS患者60例，按隨機數字表法將患者分為治療組與對照組各30例。治療組男性17例，女性13例；平均年齡（75.87±9.9）歲；癲癇病程中位數49個月。對照組男性14例，女性16例；平均年齡（74.07±9.27）歲；癲癇病程中位數60個月。兩組臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方案 兩組患者均予丙戊酸鈉片（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司），按患者體質量計算，用量為15 mg（/kg·d）［1］。兩組在正式治療前行5 h的視頻腦電圖監測，腦電監測結束后治療組予針刺治療，針刺取穴：百會、印堂、神庭、申脈（雙側）、后溪（雙側）。操作方法：采用鎮靜針法，意指在進針或出針時均采用緩緩而入、緩緩而出的針刺方法，并采用微、淺、輕的弱刺激手法，針刺得氣后留針40 min，留針過程中不施行手法，每日治療1次，共治療1周。針刺結束后及治療后1周兩組患者分別再次行5 h視頻腦電圖監測，觀察對比兩組治療效果。

1.4 療效觀察 1）癲癇患者生活質量問卷-31-P（QOLIE-31-P）［6］：兩組對患者癥狀改善進行評價。結合QOLIE-31-P問卷既往研究，篩選出癲癇患者認為對自己最重要的3個項目，分別為治療后自我感受、再發作擔憂及整體生活質量。首先把統計條目分數轉換成0～100分。由2名5年臨床經驗的高年資住院醫師于治療前、治療后對患者進行評分。2）腦電圖監測：兩組患者均在治療前、治療后及治療后1周予行持續5 h的視頻腦電圖監測。儀器使用美國尼高力公司生產的Nicolet Monitor監測儀，按國際10-20系統法安放頭皮電極，平均導聯為參考點做參考，雙極導聯描記記錄，對被測試者進行腦電反應性測試，行5 h監測。監測結束后以多種導聯方式分析數據。腦電圖結果判讀由2名5年以上神經電生理資質的醫師實施。對比治療前后發作間期放電次數，統計發作間期放電率［發作間期放電（IED）的頻率計算為IED的數量除以總持續時間，并表示為每小時的數量］以及監測過程中非快速動眼睡眠期情況［利用多導睡眠模塊監測每次腦電圖監測過程中非快速動眼睡眠3期睡眠（N3）時間（min）］，并通過電-臨床評價統計兩組患者的有效率。

1.5 療效標準 1）電-臨床控制：背景腦電正常，放電指數較前減少＞50%；2）電-較前好轉：背景腦電好轉，25%≤放電指數減少≤50%；3）未控制：背景腦電異常，放電指數減少＜25%［7］。

1.6 統計學處理 采用SPSS 26.0版統計學軟件包進行數據分析。計數資料用頻數或百分數表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗分析，等級資料采用秩和檢驗。符合正態分布的連續性變量以（±s）表示，不符合正態分布的計量資料以中位數和四分位數［M（P25，P75）］表示，組間的差異性分析采用Mann-Whitney U檢驗。兩組不同時間IED及NREM睡眠時長及NREM期IED比較采用重復測量方差分析，先對應變量進行Mauchly's球形度檢驗，若P＞0.05，滿足球形度假設，直接進行重復測量的方差分析；若P＜0.05，則采用Greenhouse-Geisser校正系數校正自由度。之后分析2組各間觀察指標與時間是否存在交互作用，無交互作用的采用主效應的統計結果。時間因素和處理因素的各觀察指標間存在交互作用時，選擇獨立效應分析，以P＜0.05為差異有統計學意義，采用雙側檢驗。計算Cohen's d值表示效應量，d=0.2，d=0.4，d=0.8分別對應于小、中、大的效應量。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。在GTCS的電-臨床控制率上，治療組高于對照組，結果具有統計學意義（P＜0.05）；在總有效率方面，治療組與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）

表1 兩組臨床療效比較［n（%）］

2.2 兩組治療前后QOLIE-31-P評分比較 見表2。治療后兩組在自我感受評分、再發作擔憂的評分及總體生活質量評分上均較治療前明顯變化（均P＜0.05），且治療后兩組比較，以上3項評分差異亦有統計學意義（均P＜0.05）。其中兩組治療再發作擔憂的評分比較（F=12.988，P＜0.001，Cohen's d=0.86）及再發作擔憂的評分差值比較（F=5.401，P=0.024，Cohens'd=0.735）具有高效應量。

表2 兩組治療前后QOLIE-31-P評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后QOLIE-31-P評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同時期比較，△P＜0.05。下同。

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后自我感覺43.25±11.45 61.87±18.11*△41.28±13.80 53.82±11.35*再發作擔憂68.47±14.03 54.99±9.59*△68.63±9.20 61.22±3.44*整體生活質量55.81±9.48 65.76±14.22*△56.05±7.91 62.12±5.80*

2.3 兩組治療前后清醒期、睡眠期腦電圖IED及睡眠時長評定結果比較 見表3。兩組患者在治療后腦電圖癇樣異常電活動皆逐漸減少，其中治療組于治療后1周IED頻次減少至最低，治療方法和不同時間點IED頻次存在交互作用（F=84.063，P＜0.05）。

表3 兩組治療前后清醒期、睡眠期腦電圖IED及睡眠時長評定結果比較（±s）

表3 兩組治療前后清醒期、睡眠期腦電圖IED及睡眠時長評定結果比較（±s）

注：與本組治療前比較，#P＜0.05。

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療后1周治療前治療后治療后1周監測過程中IED（次/h）29.57±6.07 19.17±3.52*△18.43±3.05*#△29.53±6.16 21.20±4.23*#21.87±6.33*#NREM期IED（次/h）17.30±5.75 12.13±3.82*△11.06±3.21*#△16.67±3.56 15.26±4.73 15.00±3.32 N3時長（min）58.83±11.30 82.10±11.45*△99.03±18.67*#△59.90±9.89 71.57±13.79*87.10±21.12*#

在睡眠狀態中，結合鎮靜針刺能夠較好地抑制睡眠期間的IED頻次，隨著治療時間延長，治療組中睡眠狀態下的異常腦電活動也隨之減少。治療方案與不同治療時點的睡眠期IED頻次存在交互作用（F=80.272，P＜0.05）。

兩組患者治療前后不同時間點NREM期腦電圖比較，兩組治療方案均能夠增長慢波睡眠，改善睡眠質量。治療方法與不同時間點的睡眠時長存在交互作用（F=7.85，P＜0.05）。

3 討論

癲癇可歸于中醫學“癇病”范疇。早在《黃帝內經》中就有關于癲癇的記載，目前認為其病因病機大多由于先天因素、七情失調、飲食不慎、過度勞累、頭部外傷或患他病之后，造成臟腑失調、氣機逆亂、痰濁內阻、風陽內動等所致。針刺治療癲癇有效，從古至今均一直在臨床應用。而通過對中醫古籍文獻中針灸治療癲癇的研究，總結其取穴多為任督脈穴位，并以頭面部穴位居多［8-9］。現代醫學研究針刺治療癲癇作用機制可能主要與調節中樞神經遞質及細胞因子、改善腦電活動、保護腦細胞、調控相關基因等作用途徑有關［9-10］。目前臨床針刺治療癲癇報道較多，雖都能取得較好的臨床療效，但取穴及操作方法各有差異，大多數文獻報道針刺方法一般采用強刺激手法來抑制癲癇的發作。而本研究擬從張景岳動靜學說理論從靜論治癲癇。《類經附翼·醫易》曰“天下之萬理，出于一動一靜”，從此中張景岳認為動與靜即類似于陰與陽，互根互生、互相制約，動靜平衡，則精神乃治，一旦動靜失衡，則百病由生。而GTCS是以突然昏仆、口中怪叫、抽搐吐涎等為特征，屬于動靜失衡、生理功能亢進的一種表現，因此GTCS屬“動病”范疇，宜用鎮之以靜的針法治療。

研究發現鎮靜針刺法可改善癲癇患者生活質量評分，患者在治療后的自我感受、再發作的擔憂程度及整體生活質量上有明顯改善。本研究還經反復視頻腦電圖監測發現鎮靜針法對抑制GTCS患者異常癲癇樣腦電活動，增強慢波睡眠時長發揮重要作用。張景岳在《類經附翼·醫易》提到“欲詳求夫動靜，須精察乎陰陽，動極者鎮之以靜，陰亢者勝之以陽”，GTCS屬“動極”之范疇，故施治時宜以靜制動［11］。既往研究采用此理論在卒中后癲癇的治療中取得良好療效［3，12］，本研究于此理論基礎上應用了少行針、長留針的方案，以達到《靈樞·九針論》中“靜以徐往，微以久留”的目的。

本研究取百會、印堂、神庭、申脈、后溪為治療穴位。其中百會、印堂、神庭均為督脈穴位，督脈為諸陽之匯，其經脈走行于脊里，并向上行進入腦內，與腦、脊髓等關系密切，因此腦部病變可選取督脈穴位治療。申脈、后溪均為八脈交會穴，申脈穴通于陽蹺脈，陽蹺脈循行過腦，因此申脈穴善治腦部疾病，有鎮靜安神之效；后溪穴通于督脈，可鎮靜緩急，善治神經興奮性及痙攣性疾病。《針灸大成·治病要穴》中記載“后溪，主瘧疾，癲癇”；《通玄指要賦》曰“癇發癲狂兮，憑后溪而療理”；《蘭江賦》言“后溪專治督脈病，癲狂此穴治還輕”。皆是對后溪穴在神志疾病方面應用的肯定［13］。針刺申脈穴亦有記載用于治療不同類型的癲癇［14］，明代《西江月》總結申脈穴主治癥有“癇癲肢節煩憎，遍身腫滿汗頭淋，申脈先針有應”。因此本研究治療GTCS方案中，針刺“后溪”“申脈”乃“遠道刺”法，二穴既可以治療本經循行所到達的遠隔部位的病癥，同時又善調理頭面及腦內疾病，有調節陰陽、鎮靜安神之功效。

另外，有研究表明從亞里士多德時代開始，就已知充足睡眠對癲癇患者的重要性，無論是部分性發作還是全面性發作，睡眠不足都是誘發癲癇發作的獨立危險因素［15-16］。因此我們認為對于GTCS患者，快速恢復其正常的睡眠狀態，降低睡眠中覺醒指數、延長慢波睡眠時間可提高癲癇發作的控制率。近來研究表明，人類在NREM期隨著睡眠程度的加深，逐漸進入深睡期即慢波睡眠期，而慢波睡眠對機體恢復具有重要的生理意義，包括癲癇發作患者的認知功能損害的修復［17］。Boly等［18］研究發現維持睡眠腦電圖慢波活動的穩態能夠使癲癇神經網絡放電的突觸受到抑制，并“保護”異常電回路。在此理論基礎上，本研究在采用鎮靜針法治療GTCS患者中，總體療效顯著，且隨治療時間延長，總IED頻次減少、NREM期IED頻次減少、N3睡眠時間增加。

癲癇GTCS為神經內科常見疾病，而反復的癲癇發作容易對大腦造成不可逆的損害，因此預防癲癇的再次發作是治療的關鍵。本研究采用鎮靜針法治療GTCS，取得較好臨床療效，希望能為臨床上治療癲癇GTCS提供另一種治療方法及思路。但本研究限于時間及經費未能進行大樣本及長時間的治療研究，有一定的不足，今后將對鎮靜針法理論進一步完善，并擬行大樣本、較長時間的針刺治療觀察，以進一步明確其臨床療效。