智三針聯合肝俞穴刺絡放血治療氣滯血瘀型經前期緊張綜合征療效研究

梁銘悅，賀芳姿，陳沁怡，唐純志

（廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣東廣州 510405）

經前期緊張綜合征（premenstrual tension syndrome，PMS）表現為患者月經前出現精神躁郁、軀體不適、行為異常等癥狀，并連續幾個月呈周期性出現。目前，其發病機制不明，據相關研究報道，PMS癥狀的出現與中樞神經遞質活性、性類固醇、內分泌等的變化及波動相關，并受心理及社會因素的影響[1-2]。PMS與中醫學的“月經前后諸癥”的內容相一致，如經行頭痛、經行乳房脹痛、經行情志異常等，故也可歸為中醫情志病的范疇。中醫學認為，該病癥的根本病機在于肝脾腎功能失常，尤其是由于肝的疏泄功能失常，氣機停滯或逆亂引起的肝氣郁結，容易導致瘀血的形成，故經前期緊張綜合征患者常有氣滯合并血瘀的癥狀，如乳房或下腹脹痛、頭痛、躁郁等[3]。越來越多的臨床研究表明，針灸在調整女性月經病及情志病方面有明確的療效[4]；而肝俞穴具有行氣通絡、活血祛瘀的作用，于肝俞穴刺絡放血可有效改善經絡瘀血壅滯狀態，從而調暢臟腑經絡氣機，改善患者的經前不適[5]。基于此，本研究觀察了智三針聯合肝俞穴刺絡放血治療氣滯血瘀型PMS患者的臨床療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2020年11月～2021年11月在廣東省第二中醫院婦科及針灸康復科門診就診且符合納入條件的氣滯血瘀型PMS患者，共68例。采用隨機數字表法將患者隨機分為對照組和觀察組，每組各34例。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準：參照美國婦產科學會（ACOG）提出的關于PMS的診斷標準[6]；中醫證型診斷標準：參考《中醫病證診斷療效標準》[7]以及《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]中的相關內容擬定經前期緊張綜合征氣滯血瘀型的辨證標準。主癥：抑郁多怒；乳房脹痛或脅肋痛；頭痛。次癥：失眠、心煩多夢；小腹脹滿或痛；善太息；經色紫暗或有血塊。舌象：舌暗或邊尖有瘀點；脈象：脈細澀或弦澀。具備主癥2項或主癥1項兼次癥任意2項，結合舌脈，即可診斷。

1.3 納入標準 ①符合上述PMS診斷標準；②中醫證型為氣滯血瘀型；③年齡范圍為18～40歲；④月經周期規律，平均（28±7）d，經期3～7 d；⑤近1個月未參加除本研究外的其他治療；⑥愿意服從治療安排并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準 ①年齡不在招募規定范圍的患者；②圍絕經期婦女，或處于妊娠期和哺乳期的婦女；③患有內臟器質性疾病或腫瘤性疾病的患者；④患有甲狀腺功能亢進等影響激素水平的疾病患者；⑤患有嚴重精神疾病患者；⑥3個月內有服用影響激素及影響神經遞質水平等藥物（如避孕藥或精神類藥）的患者；⑦不配合治療以及不愿意簽署知情同意書的患者。

1.5 干預措施

1.5.1 對照組 施以雙側肝俞穴周圍刺絡放血治療。肝俞穴定位：參照“十二五”規劃教材《經絡腧穴學》[9]，其定位為在背部第9胸椎棘突下旁開1.5寸處。操作方法：使患者處于一個舒適的俯臥位狀態，醫者定位肝俞穴后，在以雙側肝俞穴為中心半徑3 cm范圍內尋找淺表皮膚暗紫色血絡，使用體積分數為75%酒精從中心向外周對定位好的肝俞穴進行規范消毒；醫者手戴一次性無菌手套，取一次性無菌注射器對著3～5處血絡速刺疾出，進針深度約2～3 mm，待有暗紅色血液流出時，快速于施術區域拔四號火罐，留罐5 min后出罐，出罐后用0.3%碘伏消毒施術部位。若在肝俞穴周圍未尋找到血絡，可在穴周3 cm范圍內任意皮膚淺刺3～5針。

1.5.2 觀察組 在對照組的基礎上施以智三針針刺治療。針刺取穴：“智三針”，即神庭和雙側本神穴。操作方式：指導患者擺出舒適放松的仰臥位，取體積分數為75%酒精行規范的針刺前消毒；分別于神庭及雙側本神處使用1寸（0.30 mm×25 mm）一次性無菌針灸針，以貼近皮膚表面呈15°角的方向從前發際往后的方向平刺進針，頭部穴位刺入皮下帽狀腱膜處。進針深度約為10～20 mm，均行平補平瀉法。進針后待穴位局部有酸麻脹等得氣感后方可留針，每隔10 min行針一次，共留針30 min。針刺結束后，行肝俞穴刺絡拔罐，方法同對照組。

1.5.3 療程 2組治療均為每周2次，至少隔1 d進行一次，避開經期，1個月經周期為1個療程，連續治療3個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 主要結局指標 ①中醫證候積分：根據《中醫病證診斷療效標準》[7]以及《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]中有關經前期緊張綜合征氣滯血瘀證的辨證標準擬定中醫證候評分量表，共有14個條目。根據各項癥狀的嚴重程度分為無、輕度、中度、重度4個等級，分別計為0、1、2、3分；總分越高，表示不適感越重。②癥狀嚴重程度日記記錄表（DRSP）評分：該量表共14個癥狀，每個條目按照所述癥狀的嚴重程度分為無、微量、輕度、中度、重度、劇烈6個等級，分別計為1、2、3、4、5、6分，癥狀輕重程度與得分呈正相關。觀察2組患者治療前后中醫證候積分和DRSP評分的變化情況。

1.6.2 次要結局指標 ①漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分[10]：該量表共17個條目，每個條目分為5個等級，分別計為0～4分，總分越高說明抑郁癥狀越嚴重。②漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分[10]：共14個條目，每個條目分為5個等級，分別計為0～4分，總分越高說明焦慮癥狀越嚴重。觀察2組患者治療前后HAMD評分和HAMA評分的變化情況。

1.7 療效判定標準 參考《中醫病證診斷療效標準》[7]，根據治療前后中醫證候積分的變化情況（改善率）評價療效：改善率＝（治療前總積分－治療后總積分）/治療前總積分×100%。治愈：改善率≥90%；顯效：70%≤改善率＜90%；有效：30%≤改善率＜70%；無效：改善率＜30%。總有效率=（治愈例數+顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.8 統計方法 使用SPSS 25.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者脫落情況及基線資料比較 研究過程中，2組患者均能完成全部療程的治療，均無脫落剔除病例。表1結果顯示：2組患者的年齡、病程及月經周期等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 2組經前期緊張綜合征（PMS）患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline information between the two groups of patients with premenstrual tension syndrome（PMS） （±s）

表1 2組經前期緊張綜合征（PMS）患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline information between the two groups of patients with premenstrual tension syndrome（PMS） （±s）

組別對照組治療組例數/例34 34年齡/歲26.85±5.17 26.95±3.55病程/個月13.65±2.00 12.04±2.37月經周期/d 27.41±3.21 27.18±2.99

2.2 主要結局指標結果分析 表2結果顯示：治療前，2組患者的中醫證候積分和DRSP評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的中醫證候積分和DRSP評分均較治療前明顯下降（P＜0.01），且觀察組對中醫證候積分和DRSP評分的下降作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表2 2組經前期緊張綜合征（PMS）患者治療前后中醫證候積分和DRSP評分比較Table 2 Comparison of the TCM syndrome scores and DRSP scores between the two groups of patients with premenstrualtension syndrome（PMS）before and after treatment （±s，分）

表2 2組經前期緊張綜合征（PMS）患者治療前后中醫證候積分和DRSP評分比較Table 2 Comparison of the TCM syndrome scores and DRSP scores between the two groups of patients with premenstrualtension syndrome（PMS）before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組時間治療前治療后治療前治療后例數/例34 34 34 34 DRSP評分248.50±52.59 145.62±40.75①255.35±53.97 115.65±28.89①②中醫證候積分19.79±4.00 7.94±3.40①20.09±3.93 5.30±2.07①②

2.3 次要結局指標結果分析 表3結果顯示：治療前，2組患者的HAMD評分和HAMA評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的HAMD評分和HAMA評分均較治療前明顯下降（P＜0.01），且觀察組對HAMD評分和HAMA評分的下降作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表3 2組經前期緊張綜合征（PMS）患者治療前后HAMD評分和HAMA評分比較Table 3 Comparison of the HAMD scores and HAMA scores between the two groups of patients with premenstrualtension syndrome（PMS）before and after treatment （±s，分）

表3 2組經前期緊張綜合征（PMS）患者治療前后HAMD評分和HAMA評分比較Table 3 Comparison of the HAMD scores and HAMA scores between the two groups of patients with premenstrualtension syndrome（PMS）before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組時間治療前治療后治療前治療后例數/例34 34 34 34 HAMD評分15.59±2.05 8.38±1.81①16.41±2.32 6.38±1.21①②HAMA評分11.88±1.53 8.85±1.37①12.03±1.42 6.26±1.29①②

2.4 中醫證候療效分析 表4結果顯示：治療3個月經周期后，觀察組的總有效率為97.1%（33/34），對照組為94.1%（32/34），組間比較（卡方檢驗），差異無統計學意義（P＞0.05）；但2組患者的總體療效比較（秩和檢驗），差異有統計學意義（Z=2.66，P＜0.05），表明觀察組的中醫證候療效優于對照組。

表4 2組經前期緊張綜合征（PMS）患者治療后中醫證候療效比較Table 4 Comparison of the TCM syndrome efficacy between the two groups of patients with premenstrual tension syndrome（PMS）after treatment [例（%）]

3 討論

經前期緊張綜合征（PMS）的癥狀較多樣，主要以精神暴躁或抑郁等情志異常及頭痛、乳房脹痛、下腹疼痛等軀體癥狀為主，嚴重影響婦女的日常生活，這種癥狀持續日久容易發展成經前躁郁征（PMDD），甚至導致嚴重抑郁障礙（MDD）。有研究發現，87.5%的PMDD女性患者會發展成MDD，且病程少于兩年[11]。PMS的發病機制尚未明確，結合目前相關研究，該病通常與血清神經遞質水平[如5-羥色胺（5-HT）、多巴胺（DA）、去甲腎上腺素（NA）]及卵巢激素水平的變化、內分泌的紊亂、腦區功能變化以及社會心理因素影響等相關。針對性的西醫治療有5-羥色胺攝取抑制劑、經皮雌激素治療及心理療法干預等[12-14]。然而，有研究指出，氟西汀在臨床治療PMS中，其應答率不足60%，顯效不充分[15]；而孕激素療法因為首過效應，無法糾正內分泌長期失衡狀況，實屬治標不治本[16]。針灸作為中醫傳統療法之一，具有療效確切、副作用少、患者經濟負擔輕等優點。

中醫方面，PMS屬“月經前后諸癥”中的經行情志異常病，其病機總的來說可歸屬于肝氣失于疏泄（臨床上以肝氣郁證與肝氣逆證居多），導致肝的氣機逆亂，而肝的氣機逆亂日久，則易導致瘀血的形成，從而導致氣滯兼夾血瘀狀態的出現[17-19]。《難經·本義》言：“氣中有血，血中有氣，氣與血不可須臾相離，此乃陰陽互根，自然之理也。”又因足厥陰肝經循行“入毛中，環陰器，抵小腹……上出額，與督脈會于顛”，肝氣郁結所導致的瘀血阻滯于肝經，則肝經所過之處皆可能出現不適，如小腹脹悶不適、巔頂頭痛等。陳士鐸在分析婦女行經后小腹作痛原因時指出：“蓋腎水一虛，則水不能生肝，而肝必下克于脾土，土木相爭而氣逆，故作痛也。”（《辨證錄·調經門（十四則）》）說明肝氣失于疏泄，必定導致脾胃氣機運行失調；而足陽明胃經、足太陰脾經循行經過前胸，且陽明經為多氣多血之經，其氣血失調，則易出現乳房脹痛不適。肝氣逆亂，則易生躁郁。PMS雖癥狀多樣，但其中醫病機無非基于肝氣郁滯，郁久成瘀，久之則傷及脾、腎、沖任等經脈與臟腑。

智三針臨床上主要用于治療認知功能障礙、智力低下、記憶衰退、癡呆等疾病。《千金翼方·針灸下·雜法第九》曰：“凡諸孔穴，名不徒設，皆有深意。”神庭、本神二穴之命名則暗含其調神之功[20]。《針灸大成》認為神庭穴可主治“驚悸不得安寢，嘔吐煩滿，寒熱頭痛”。目前，臨床上常將智三針亦用于調神寧心[21]。楊海濤等[22]應用智三針為主穴加減治療失眠患者，并與常規針刺治療作對照，結果表明，智三針組在改善睡眠質量、日間功能及入睡效率等方面均優于常規針刺組（P＜0.05）。呂若蕓[23]對中風后抑郁大鼠行智三針針刺治療，結果表明，與模型組對比，針刺智三針能夠促使5-羥色胺（5-HT）及多巴胺（DA）的表達含量明顯增加，且能有效改善大鼠食欲下降、反應遲鈍等癥狀，說明針刺智三針能夠通過促進5-HT等神經遞質的釋放而有效改善抑郁狀態，從而達到解郁安神的功效。

肝俞穴為肝之背俞穴，位于足太陽膀胱經相對應肝臟的體表投影之處，此穴匯聚肝之元氣，刺之有疏肝理氣、養血活血之效，利于治療頭痛、頭暈、脅痛等疾患；肝主藏血，主疏泄，喜調達，惡抑郁，“婦人以血為基本”，肝血匯入沖任之經脈，掌控血海的規律盈虧，對婦女月事有調節作用。肝經與任督二脈及沖脈相交連，從而與胞宮之氣血相通。《素問·調經論》曰：“神有余則瀉其小絡之血，出血勿之深斥，無中其大經，神氣乃平；神不足者，視其虛絡，按而致之，刺而利之，無出其血，無泄其氣，以通其經，神氣乃平。”氣滯血瘀體質的人往往于肝俞處有血絡，肝俞穴刺絡放血有助于活血化瘀，調節肝臟的氣機運行，從而達寧心安神之目的。有研究[24]表明，針刺肝俞穴可促發節段間反射，使得刺激傳達至脊髓節段性神經束，從而起到調節臟腑功能的作用，并進一步證明了肝俞穴刺絡放血有調暢臟腑氣機的作用。

本研究結果顯示：治療3個月經周期后，觀察組的中醫證候療效優于對照組，差異有統計學意義（Z=2.66，P＜0.05），且觀察組對中醫證候積分、DRSP評分、HAMD評分、HAMA評分的改善作用均明顯優于對照組（P＜0.01），說明智三針聯合肝俞穴刺絡放血治療氣滯血瘀型PMS患者療效確切，可有效改善患者的經前期不適、情志抑郁及中醫證候。

綜上所述，智三針聯合肝俞穴刺絡放血療法可有效改善PMS患者經前期不適、氣滯血瘀狀態及精神情志狀態，且具有副作用低、無依賴性、經濟負擔少等優點，值得臨床進一步推廣應用。