美國食品藥品監督管理局《慢性乙型肝炎病毒感染: 治療藥物的開發行業指南》的更新要點解讀(臨床部分)

沙 迪， 吳藝迪， 牛俊奇， 王美霞

1 齊魯制藥有限公司 臨床研究中心， 濟南 250100; 2 吉林大學第一醫院 感染病與病原生物學中心肝膽胰內科，長春 130021; 3 北京積水潭醫院 臨床試驗機構管理辦公室暨Ⅰ期臨床試驗研究室， 北京 100031

2018年11月美國食品藥品監督管理局(FDA)發布了關于《慢性乙型肝炎病毒感染藥物研發的指導意見(征求意見稿)》,以下簡稱“征求意見稿”,時隔3年多,2022年4月FDA發布了《慢性乙型肝炎病毒感染:治療藥物的開發行業指南》,以下簡稱“本指南”。以下就上述2個文件的更新內容與異同進行比較解讀。

1 背景

關于慢性乙型肝炎(CHB)的療效終點，本指南在征求意見稿的基礎上,首次提出“HBsAg清除是停止治療后持續緩解的最佳預測因素”。作為良好的替代終點,業界已經公認,清除HBsAg與失代償期肝病發生風險的降低和存活率的改善相關[1]。2019年3月,歐洲肝病學會(EASL)聯合美國肝病學會(AASLD)在倫敦舉行的CHB治療終點研討會上,大多數與會學者認為,治療結束后6個月內,HBsAg清除伴或不伴抗-HBs出現應該是Ⅲ期臨床試驗的主要終點[2]。在指南的層面,把HBsAg清除作為最推薦的有效性指標,進一步加強了這個指標的科學性和權威性,也為下文的Ⅲ期主要療效終點的調整變化進行鋪墊。

2 受試人群

本指南指出“FDA強烈鼓勵申辦方在不晚于Ⅱ期溝通時,提供一份將以下內容納入的方案:年齡、性別、種族和民族等臨床相關亞群,以支持NDA或BLA。”相較于征求意見稿,本指南在亞組分析中增加了“年齡和民族”。有前瞻性隊列研究[3]表明,HBsAg清除率的增加與受試者年齡較大、非亞洲種族、HBV表型(非活動性CHB vs其他)、HBV A型、HBV DNA水平較低以及HBsAg更低、更大的變化顯著相關,亞組人群的細分研究,將對乙型肝炎患者的異質性與療效關系的探索提供重要的支持。

本指南與2018年征求意見稿相比，對于早期臨床試驗人群，刪除了“HBeAg陽性或陰性、經治停藥后病毒學轉陽”的患者，以“核苷酸治療達到病毒學抑制”的患者替代。這一點的修改與目前CHB治療目標由過去的長期病毒學抑制轉向功能治愈有關，也是對受試人群安全保護更加關注的一個體現，這種變化得益于CHB抗病毒治療藥物研發的進展。

此外在Ⅲ期受試人群的納入標準中,本指南刪掉了“應排除既往患有肝癌或目前存在肝癌證據的患者”。在近期的權威指南中,均未見到可以入選“患有肝癌或目前存在肝癌證據的患者”的標準,本指南刪除這個描述,應該視為并不排斥或謹慎考慮這個人群的入組,為將來適應證的拓寬打下鋪墊。

3 安全性

3.1 免疫相關風險 本指南對免疫介導的肝炎做出了更新提示“與免疫調節治療相關的一些值得注意的安全性問題是免疫介導的肝炎暴發和自身免疫性疾病(例如,使用檢查點抑制劑觀察到的免疫相關不良事件)。在治療期間和停止治療后監測定義肝炎暴發的具體標準應在臨床試驗方案中預先規定。”

目前,免疫檢查點抑制劑(immun checkpoint inhibitors, ICI)在一些乙型肝炎臨床研究中已經被列入治療方案(例如PD-1抑制劑)。在使用ICI時，免疫介導性肝炎是較為常見的一種免疫相關不良事件，它的發病率為3%～10%[4-5]。并且ICI的應用還和HBV再激活有關,引起肝炎的風險高于10%[6-8]，因此在應用免疫相關的藥物時，應該密切監測免疫性肝炎或者其他免疫疾病，盡早識別診斷，才能夠更加敏銳的發現和及時處理此類問題，以達到更好的保護受試者及獲得更有效安全的臨床研究結果的目的。

3.2 恢復治療設計 另外本指南明確建議“停用抗HBV治療后,應密切監測受試者的實驗室檢查和臨床隨訪結果。在某些情況下,可能需要恢復抗HBV治療。重新開始治療的詳細計劃和標準應預先在臨床試驗方案中規定”，這是2018年征求意見草案中所沒有包含的內容。

停止抗病毒治療后，受試者可能處于一個復發的高風險狀態，有研究[9-10]表明，停用ETV 1年的患者，病毒學復發率為91.4%，停用TDF的復發更為嚴重。這就對方案設計的周密性提出了更高的要求，應該預先思考并制訂恢復治療的標準，并且在此基礎上制訂合適的隨訪計劃，以最大限度保障受試者安全，獲得更科學安全的臨床數據。

4 試驗設計

4.1 長期抑制治療的細分

關于試驗總體設計,由于CHB自然病程存在異質性,所以應開展隨機對照試驗觀察療效。征求意見稿對于試驗設計細分了長期抑制治療(chronic supressive therapy)與有限持續時間治療(finite duration therapy)。本指南在征求意見稿的基礎上，把長期抑制治療的設計又進行了“隨機、陽性對照、非劣效性/或優效性試驗”與“隨機、陽性對照、加載(Add-on)優效性試驗”的區分。并對兩種研究的分組設計、主要療效終點、受試人群、以及耐藥進行了具體的分別描述。

4.1.1 隨機、陽性對照、非劣效性/或優效性試驗設計

4.1.1.1 分組設計 隨機、陽性對照、非劣效性/或優效性試驗的分組設計為:研究藥物以已獲批的陽性為對照藥物。陽性對照藥物應為臨床研究開始時，已經批準的用于治療CHB的抗病毒藥物。目前批準用于抗HBV一線治療的核苷(酸)類似物(NUC),包括富馬酸替諾福韋酯、替諾福韋艾拉酚胺和恩替卡韋不僅療效強且耐受性良好[2]。因此，這種研究的主要療效終點設置為接受治療48周后無法檢出HBV DNA。對于一種靶向為抑制HBV DNA的藥物，單藥非劣效于/或優效于NUC是必須的條件。患者人群可以是初治受試者，也可以是既往接受過治療但可檢測到HBV DNA的HBeAg陽性或HBeAg陰性受試者。

4.1.1.2 耐藥 關于耐藥，本指南在征求意見稿的基礎上增加了以下描述：“在評價單藥治療耐藥性較高的研究藥物時，應關注與產生耐藥性相關的潛在問題……HBV共有10種基因型(A～J)，并有多種不同的亞型。靶向病毒蛋白或序列靶標的藥物可能受到藥物靶標中基因型和亞型特異性變異的影響，也可能受到藥物存在時發生的變異的影響，這些變異可使病毒產生耐藥性”。對于一種靶向為抑制HBV DNA的藥物，耐藥始終是事關患者長期獲益的關鍵因素。

HBV可在慢性持續性感染過程中自然變異，也可因抗病毒藥物治療誘導病毒變異，兩種變異均可導致對抗病毒藥物敏感性下降[11]。臨床試驗期間需要制定耐藥變異監測計劃，獲得創新藥物抗HBV過程中的病毒變異特點，例如在治療過程中出現HBV DNA定量較治療中最低值升高>2 log IU/ mL，排除依從性問題后，需及時給予挽救治療，并進行耐藥檢測、基因型分析、甚至進行測序。并分析耐藥原因和藥物的敏感毒株[12]。

4.1.2 隨機、陽性對照、“Add-on”優效性試驗設計——分組與療效終點 隨機、陽性對照、“Add-on”優效性試驗的分組設計為：研究藥物加獲批的NUC與NUC單藥。基于NUC的 “Add-on”優效性試驗是本指南在征求意見稿基礎上增加的單獨闡述。關于療效終點，盡管對此類試驗設計而言，尚不清楚證明研究藥物臨床貢獻的最合適的主要療效終點，但是有一點已經在指南中得到明確，即不建議將HBV DNA作為“Add-on”試驗的主要療效終點，因為與NUC單藥實現的顯著HBV DNA抑制相比，尚不清楚HBV DNA表現什么樣的數值獲益可預測新藥的臨床獲益。可以考慮使用HBsAg清除率或可預測臨床獲益的其他替代指標。這一點的單獨闡述，是基于目前研發現狀：為數不少的已經證實較難實現HBsAg清除等替代指標的新藥(比如核衣殼蛋白抑制劑)，試圖通過與NUC單藥治療對比，聯合NUC以獲得HBV DNA抑制從而獲批。基于很多事實無法證明此類設計中研究藥物的臨床獲益，本指南對申辦方發出了明顯的信號，對于此類藥物的開發需要謹慎，或者應選擇更積極的療效終點，當然也意味著更大的研發風險。因此，應在試驗開始前與監管部門討論試驗設計和療效終點以及非劣效界值。

4.2 有限持續時間治療試驗設計

4.2.1 以NUC治療后病毒抑制的患者為受試者

4.2.1.1 療效終點 關于新藥的有限持續時間治療的療效終點，本指南與征求意見稿一致：在有限持續時間治療后停止治療期間表現為HBV DNA持續抑制[≥6個月,HBV DNA載量低于LLOQ(定量下限)。TD(檢出靶標)或TND(未檢出靶標)]；在有限持續時間治療后停止治療期間表現為HBV DNA持續抑制，伴HBsAg清除，同時伴或不伴抗-HBs血清轉化。

值得注意的是，2019年3月，EASL聯合AASLD在倫敦舉行的CHB治療終點研討會上，超過2/3的與會者投票支持將創新藥物持續治療1年后患者HBsAg清除率≥30%定為Ⅲ期臨床試驗的理想應答率，并經專家判斷合理。但是，這個理想應答率是任意指定的，并不能充分反映HBsAg清除率較低這部分患者內部不同亞類間的細微差別。這個目標值會根據Ⅱ期和Ⅲ期臨床試驗的結果進行重新評估。有學者強調，應避免采用“一刀切”的方法，因為可能有些亞組的患者應答明顯更好，臨床試驗的設計和目標應答率應根據患者的特征進行調整。此外，新療法在短期(如2年內)療程治療結束后，有更多的患者可實現HBV DNA持續抑制即使并沒有發生HBsAg清除，這也可看作是現行療法的改進[2]。因此，療效終點的設置應考慮到不同人群的異質性及停藥后病毒學持續抑制的重要價值。

4.2.1.2 停止治療的定義 本指南在征求意見稿的基礎上,對于NUC治療后病毒抑制受試者的停止治療進行了明確規定：“一般而言，停止治療是指停止所有治療(即停止研究藥物治療和NUC背景治療方案)”。停止治療包括研究藥物+NUC治療，是基于目前部分臨床研究停止了研究藥物，還保留NUC治療的現狀。這個規定有利于減少NUC藥物對于最終療效評估的影響，也有利于評估研究藥物+NUC治療方案中二者相互作用的結果：疊加、協同或者拮抗。

4.2.1.3 治療鞏固期的持續時間 關于治療鞏固期的持續時間,本指南在征求意見稿的基礎上,新增了對于治療鞏固期持續時間的彈性規定及評估邏輯:“為證明在停止治療后存在持續療效,申辦方應在后期試驗中對治療鞏固期的持續時間開展系統評估;此處的治療鞏固期定義為達到HBsAg清除后所需的持續治療的時間。該時間的長短可能隨具體研究藥物的作用機制和半衰期而有所不同”。這個耐人尋味的說明,也給予了申辦方各不相同的作用機制和半衰期藥物的一部分自由決定權力:現在在研的藥物,在設計HBsAg清除后所需的持續治療時間各不相同。但從目前研發的經驗看,以血清學應答(HBsAg清除或轉換)為主要終點的抗病毒藥物,通常需要更長時間的療程,如96周以上[13]。作為有限持續時間治療試驗設計,這個時間已經足夠覆蓋HBsAg清除后所需的持續治療的時間。

4.2.1.4 停止NUC治療的標準 關于停止NUC治療的標準，本指南指出,評價有限持續時間治療的過程中,申辦方應在研究藥物治療期間結束時滿足停止NUC治療的標準(略,與征求意見稿相同)。本指南首次提出：“停止NUC治療的標準應基于臨床證據,同時這些證據也反映了權威科學機構推薦的現行實踐指南,從而確保停止NUC治療不會對受試者造成不當的安全性風險”。這個描述也反映了各大指南以及在研藥物對于NUC停藥標準的不一致性。

通過比較APASL、EASL和AASLD三大指南建議的NUC治療時間發現,對于無肝硬化的患者,三篇指南均表明,當HBeAg陽性的CHB患者實現HBeAg血清轉換和HBV DNA完全檢測不到后至少12 個月時,可以停止NUC鞏固治療[14-17]。這些指南之間的主要差異在于HBeAg 陰性的CHB 患者停用NUC的時間: APASL(2008)指南及其2012年和2015年更新內容中要求在間隔6個月、連續3 次檢測不到血清HBV DNA 的情況下,治療≥2年后可停用NUC[17-18]；EASL(2017)指南建議無肝硬化的患者血清HBV DNA檢測不到≥3年可考慮停藥[14]。AASLD指南則無明確的停藥時間建議,以HBsAg清除為治療終點。對肝硬化患者而言,僅APASL指南提出了代償期肝硬化這一特定人群的停藥標準,建議通過密切的隨訪可以考慮停藥,而其他指南均提出了無限期治療。產生上述分歧的原因是不同疾病狀態和患者特征導致疾病復雜性不同,進而導致各大指南無法統一[19]。事實上,無論依據任何指南,受試者獲益還是一項設計良好的臨床研究的底線。

4.2.2 初治患者

4.2.2.1 療效結局指標評估方式 兩版指南對于初治患者的療效評估結局指標一致：停藥后HBV DNA持續抑制且HBsAg消失。本指南在此基礎上對于該結局指標的評價方式有了更加明確的規定，即“第一，對初治受試者而言，可通過證實相對于陽性對照的優效性評價上述結局；第二，對根據治療指南認為目前不適合接受治療的患者而言，可通過證實相對于安慰劑的優效性評價上述結局”。

4.2.2.2 安慰劑對照的設置和中期轉至陽性藥試驗組 兩版指南對于按照目前診療指南暫不需要治療的患者，均允許以安慰劑為對照開展優效性設計試驗，更進一步，二者均明確中期分析結果可以支持將安慰劑組受試者轉至試驗組進行治療，這是基于試驗開展的當前治療現狀和受試者風險最小化、臨床獲益最大化的綜合考量。

4.2.3 特殊人群作為受試者的考慮

4.2.3.1 HIV/HBV合并感染 鑒于HIV合并感染用藥后對療效評價、停止NUC治療后HBV再激活等混雜影響，2018指南中對于該類人群并無明確規定是否納入研究，只是“建議申辦方與FDA討論他們的研究計劃”；2022年的指南中則明確規定“在評價有限持續時間HBV治療的臨床試驗中，申辦方應考慮納入合并感染HIV的受試者。如果存在排除HBV/HIV合并感染者的有力依據，則應在試驗方案中說明”，并且進一步提示申辦者應與FDA詳細討論方案的細節內容。

4.2.3.2 HDV/HBV合并感染 在2018年和2022年FDA指南中對于HDV/HBV合并感染者是否納入研究態度是明確而一致的，即認為這種情況超出了本指導原則討論的范圍，要求申辦者與FDA進行詳細溝通。

4.2.3.3 兒科患者 在2018年和2022年FDA指南中對于兒童患者是否納入臨床試驗、年齡標準、平行入組方式、成人關鍵試驗劑量外推至兒童、劑型的考慮等因素推薦意見均一致。

4.3 探索性終點指標HBcrAg 在2018年指南中提到HBcrAg可以作為探索性終點指標之一，但沒有具體描述其應用場景。2022指南較為明確提出臨床試驗方案應在開發項目早期評估數個探索性HBV終點，其中包含HBcrAg，而且提出其下降水平可以作為選擇Ⅲ期試驗的劑量依據之一。基于該指標目前檢測靈敏度和特異度考慮，該指標作為探索性終點指標的價值還有賴于檢測方法學的改進。

5 小結與討論

本指南的一個重要價值是區分和厘清了非劣效性或優效試驗和“Add-on”優效試驗，從而有利于評價一種創新藥物是否滿足了臨床未被滿足的需求,使得受試者達到了臨床獲益。尤其是對于與NUC相同或類似作用機制的新藥的研發和布局具有戰略意義。

無論是免疫性肝炎或是停藥引發的安全性風險，都涉及到了預先在方案中設計，即申辦方不但要預想到受試者在臨床研究中可能面臨的風險，而且提前設計出評估風險的標準以及細致的隨訪設計，才能更好的保障受試者的安全，并在此基礎上獲得科學的臨床研究結果。

治療鞏固期的持續時間與停止NUC治療的標準的彈性規定，在一定原則的基礎上，給予了不同機制藥物的相應空間：在確保受試者獲得足夠的治療時間的條件下，得到有意義的比對數據。

主要療效終點的確定,在乙型肝炎臨床研究中,近年來的各大指南仍沒有較為統一的結論。但是至少可以提供一些思考:第一,HBsAg清除的發生,應該是附加條件的,或者說在不同亞組和人群中,存在著異質性,而這種異質性還沒有被探索清晰。在這種異質性與清除率之間的關系沒有探索清晰之前,使用統一的療效評價標準,可能會產生研究結論的一些偏倚。第二,在充足的研究時間內,創新藥物的HBV DNA的持續抑制率相比于傳統治療的提升,在HBsAg清除無法普遍發生的情況下,仍然是不能忽視的評估參數。第三,當前的療效評價,存在針對不同人群和亞組,使用不同指標的探索,會為未來新藥開發的臨床設計、甚至上市后的目標人群,提供重要的依據。指南的目標值也會根據這些探索的結果,進行相應的調整。

無論是DNA持續抑制還是HBsAg清除作為主要療效終點,在病毒學和血清學作為替代指標的前提下,藥物研發的最終目的是“停止治療后降低肝臟疾病進展風險以及良好的臨床結局”,使CHB患者獲得臨床獲益,滿足未滿足的臨床需求,新藥的研發始于患者的獲益,也應該終于患者的獲益。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明：牛俊奇負責文章設計與指導；沙迪、吳藝迪負責收集數據、起草文章初稿；王美霞參與了文章全文校對和文章關鍵內容修改。