DRG/DIP背景下公立醫院精細化績效管理的探究

文/祁曉琳（河北省滄州中西醫結合醫院）

當前國內醫藥衛生體制改革逐漸深入，在大數據技術支持下，改革速度進一步加快，醫院數量不斷增加，盈利空間不斷壓縮，人力成本逐漸提升。

對于公立醫院來說，要想保持公益性，實現可持續發展，勢必要調整發展戰略，將重心從規模擴張轉變為提質增效。在此背景下，醫院創建了RBRVS績效模式，并與DRG/DIP模式相結合，為醫院管理指明方向，使醫療工作效率得到極大提升，實現精細化管理目標，在院內績效管理中應用效果顯著。

一、DRG/DIP在醫院績效管理中的應用

DRG/DIP屬于病例組合分類方案的一種，在主要診斷基礎上，綜合分析患者一般資料、手術操作、并發癥等因素，將病人分成多個診斷組開展醫療管理工作，還可為醫保支付提供有力依據。DRG/DIP多利用總量、組數、費用消耗指數等維度開展績效評價，將其應用到相關專業中，可根據病種復雜程度對科室工作量綜合考量，促進科室病種管理的高效開展、臨床路徑拓寬，與醫保結算主流發展趨勢相順應。DRG/DIP支付在醫院應用中需要滿足幾個前提條件，即院內先要創建完善的病案首頁管理體系、擁有充足的標準數據支持、健全的部門協作管理機制。

在支付改革中，由原本傳統管理方向朝著“疾病”成本管控方面轉變，優化配置醫療資源，拓展臨床路徑，規范診療行為，節約運營成本投入，進而實現提高醫療質量的目標。根據相關規定，醫療行業將實施多元復合醫保支付方式，且以病種付費為主，根據疾病類型進行分組付費，對于需要長期住院的病癥按床日付費，對于門診類疾病按照人數付費。在新醫改背景下，DRG/DIP支付在績效管理中的應用價值顯著，成為公立醫院研究的主要課題[1]。

二、醫院績效管理問題與解決措施

（一）績效分配以收支結余為主

現階段，公立醫院的人資管理不斷發展，加上醫療衛生改革的推動，對績效考評的重視度逐漸提升。在實際運營中，科學民主的考評分配方式對績效管理效率具有直接影響，從整體上看，國內醫院的考評方式較為傳統，普遍采用收支結余的績效管理模式，即對經營成果進行績效分配，與成本和收入綜合分析后采取的管理措施。該模式雖然效果顯著，但仍存在缺陷，容易讓醫院更偏向于自身利益，無法使醫療技術、病人需求、員工職業發展、醫療質量等方面實現良性發展。同時，績效更側重于收入性較強的部門，一些社會效益顯著、經濟效益略差的科室很難受到重視，影響醫療價值的體現。在新醫改背景下，上述傳統績效管理方式已經滯后于當今醫療管理需求，急需借助DRG/DIP支付改革的“東風”，朝著更加高效、智能化的方向轉變。

（二）現存問題

在DRG/DIP支付模式的試點應用中，雖然可加快醫院精細化管理速度，規范醫療服務行為，調整院內收入比例，提高醫務性收入占比。但仍存在許多問題，為醫院績效管理帶來較大的風險和挑戰。

1.醫療行為發生改變

在DRG/DIP支付模式應用中，可能使醫療行為發生改變，醫院將CMI作為服務價格確定的主要指標，致使醫院可能不愿意收治一些住院時間較長、治療難度較大，且CMI值較低的患者；而更愿意收治臨床病癥較輕、住院時長較短的患者，或者找借口將一些患者的術前檢查轉移到門診中去，促進床位利用率提升，有時也會盡快讓患者出院，空出床位接收其他病人，由此獲得更多效益，對公立醫院的公益性產生極大不良影響。對于大型綜合醫院來說，其競爭力相對較強，其醫療行為的主要表現為對本地DRG/DIP支付患者的收治數量較少，對外地未實施DRG/DIP支付的病人收治數量增加。根據上述變化可知，在DRG/DIP支付模式應用中，成本控制不斷增加，導致醫療行為逐漸步入極端，即過少醫療。根據國外實施經驗可知，各國基本已經創建相應的管控措施，在短期內不會出現醫療違規行為，但醫療行為風險的發生概率仍然較高[2]。

2.病案質量管理難度增加

在DRG/DIP支付模式下，病案質量十分關鍵，例如診斷書撰寫、手術編碼填寫等，一旦出現疏漏或者錯誤，很容易影響診斷分組與醫療服務開展，為病案質量管理帶來較大難題。醫保工作者需要根據患者分組情況進行費用支付，實際花費超過定額費用的部分由醫院墊付，只有低于定額費用才算醫院的盈利。住院病案首頁信息涉及較廣，如手術操作正確率、診療編碼填寫正確率等，一旦任何環節出現失誤，都會導致患者入組錯誤，進而對醫院效益造成損失。在病案書寫期間，還可能因個別醫生想要增加所處科室或者個人效益，對病案信息進行造假，使并發癥描述程度與實際不符，將原本很小的疾病變成重癥，此類行為在被揭發檢舉后，將對醫院信譽和形象造成嚴重損失。

3.信息化水平提升受阻

DRG/DIP支付模式實施的重要前提在于信息系統建設，對醫院信息化水平提出嚴格要求，這也是醫療信息能夠及時采集、更新、匯總的關鍵所在，同時也是醫療支付改革的核心要點。但是，部分公立醫院受資金、思想意識等因素影響，忽視信息系統建設與升級，尚未創建醫療服務質量標準、成本監控系統等，難以針對病種進行成本收益分析。對此，院內領導應深刻意識到精細化管理對醫院未來發展的價值，并將大數據技術引入進來，促使DRG/DIP支付各個環節都能夠精細可靠，由此促進醫療服務效率提升。

（三）解決措施

在DRG/DIP支付模式實施后，社會中“看病貴”情況得到有效好轉，但醫改形勢依然嚴峻，針對醫療行為、病案管理、信息化建設等方面存在的問題，可采取以下解決措施，充分調動醫務人員的積極性，緩解醫保支付改革帶來的沖擊。

1.調整醫院績效管理目標

針對傳統醫保支付方式的缺陷引發的醫療行為不端、亂檢查、看病貴等問題，在DRG/DIP支付模式下，通過調整院內績效管理目標的方式解決，在DRG/DIP模式應用中，將醫院運行模式進行優化，由“后付費”朝著“預付制”轉變，為績效管理賦予能量、指明方向，其目標在于優化科室乃至整個醫院的收入結構，促進醫療質量提升，贏得更多病人的滿意，真正達到降本增效目標[3]。

2.加大病案質量獎懲力度

站在國家醫保局角度來看，無論何種原因引導的低劣病案、首頁錯填、漏項、診斷書填寫錯誤等情況均屬于違規行為，對DRG/DIP正確分組產生負面影響。對此，在績效管理中應注重病案質量審核、控制工作，加大質量績效獎懲力度，要求病案信息內容必須真實正確，格式規范，并從病案信息采集階段著手，層層把關，特別是在入院記錄、病程、醫囑等方面更要嚴格把控質量。在績效管理期間，醫院可實施獎懲制度，確定病案質量考核標準，將質量與科室、個人績效相關聯，例如，針對延遲病例、病例書寫準確度、病例內容完整度等方面進行考核，每周匯總一次，根據考核結果實施相應的獎懲措施。

3.創建醫院績效管理系統

DRG/DIP模式應用對醫院信息化水平提出嚴格要求，在績效管理工作中需要創建專門的系統，為DRG/DIP模式應用提供有力的技術支持。

（1）數據采集。該系統創建需要HIS、PACS等系統的輔助，績效核算從業者將相關信息傳遞到績效系統內，對無法自動上傳的內容手工補充，該系統根據病案首頁進行數據源采集，通常由病案室人員進行統一上傳。

（2）數據處理。該系統根據事先設定的績效點值，核算公式等對采集數據實施預處理，用戶可通過該系統對科室內項目數量、績效獎勵情況進行查詢，且數據計算流程較為透明。例如，在骨科績效管理中，醫務人員可登錄系統進行數據查詢，對于存在質疑之處還可留言反饋，由系統管理員及時做出解答。該系統先按照主診斷內容進行分組，如若需要手術，則要結合次要診斷、并發癥等進行分組，最后對各組相應的RW值、費用均值、住院日均值等進行計算。在系統運行中，病例分組流程同樣公開可見，便于病案室與骨科科室成員查看和接收。

（3）數據應用。該系統可利用采集的數據，對相關科室績效獎金進行計算，還可將“按勞分配”的原則體現出來，勞動強度越大、風險越高的工作收益便越高。該系統還可將科室、醫師的組數、CMI值等信息展現出來，并應用到績效考評中，與相關指標一同應用，確保考核結果客觀準確[4]。

三、DRG/DIP/DIP在醫院精細化績效管理中的應用

（一）創建DRG/DIP績效評價體系

在DRG/DIP分組期間，對病癥程度、資源消耗等因素綜合分析，對醫療服務做出公正考評。在醫院績效管理應用中，不但可沖破傳統逐利機制的制約，維護醫院的公益性，還可優化醫院結構，實施精準細致的管理，促進醫院的優質高效發展。

一方面，結合KPI實施績效分配。在現有績效分配的同時，將DRG/DIP總權重應用到績效分配之中，所選指標數量要少，且為精華所在，創建診療項目與DRG/DIP績效相結合的分配模式。此外，針對骨科重癥患者進行單獨績效。針對以往科室為了提高床位利用率、不愿意接收重癥患者的情況，在績效分配上改變以患者數量為核心的衡量方式，而是根據收治患者的病情程度、治療難度進行權重賦予，并與相應的獎勵指標相匹配，由此促進診療能力、積極性的提升；還以年為單位，設立了年終排名獎勵制度，針對科室醫療服務質量、效率等由高至低排名，為排名前幾位的頒發獎勵，后幾名進行罰款；

另一方面，DRG/DIP績效的科學考評。將考核指標納入DRG/DIP分組中，并明確病案首頁的質量管控指標，實施專項控制的方式，使首頁質量得到保障，與分組情況有機結合起來。吸取原本醫院實施的平衡積分卡中的精華，結合發展戰略，對骨科住院績效指標進行明確。在KPI指標選擇時，應確保具備靈敏度、協同性等特點，改變原本指標，采用DRG/DIP總權重、CMI指標等，使考評體系得以完善，針對醫療風險、服務水平、物資消耗情況等進行管控，促進院內醫療質量的全面提升。

（二）完善DRG/DIP績效考核機制

當前醫院績效管理的目標可總結為三個轉變，主要包括發展方式、管理模式、投資方向三個方面，從原本規模擴張朝著質量管理轉變，從粗放管理朝著精細管理轉變，從醫院建設朝著內部配置轉變，通過上述轉變可實現三個提升，即醫療質量、運營水平、醫務工作者待遇均得到提升。在DRG/DIP模式應用后，可與績效管理結合起來，依靠完善的考核機制，激發從業者的能動性，使上述目標早日達成。

1.創建綜合考核體系

在DRG/DIP模型應用中，重點從醫療服務、安全、效率方面著手，創建綜合考核體系。DRG/DIP工具的內容較多，除了CMI、組數、總權重之外，還包括安全質量、醫療費用等方面，將相關指標應用到考核體系中，可使院內績效管理更加科學公正。在骨科績效管理中，考核體系可包括以下內容，護士長績效考核、科室考核、時間與成本消耗考核、年終科室主任考核、核心人資績效考核等，主要考核指標為費用消耗、時間消耗、CMI、總權重與組數等[5]。

2.構建四位一體績效體系

為了滿足現代化醫院績效考核要求，應結合以往數據與骨科發展要求，對考核目標值進行確定，涉及科室、醫療團隊、個人等多個主體，以年為單位制定綜合目標管理責任書，在DRG/DIP基礎上對各個主體的考評表單進行制作，并從四個維度出發，對科室運行情況、人員工作水平進行全面了解，即運營成果、學科發展、醫療技術、患者滿意度，根據反饋的信息進行針對性改進，促進該科室醫療質量提升。

3.完善護理質量考核體系

在DRG/DIP模式應用背景下，盡管在指標中未能直觀展現護理質量，但對護理管理工作仍具有促進作用，主要體現在縮短病人住院時間、節約護理成本、控制死亡率等層面。對于公立醫院來說，護理項目如若無法為醫院創造收益，則會減少護理團隊的設置，導致護理服務效率降低。在DRG/DIP應用后，為使醫院重視護理工作，節約患者的住院花費，護理人員通常會協助醫生減少醫療物資的浪費，通過縮短病人住院時間、擴展臨床路徑等方式，由此提高科室的護理質量。

在此基礎上，院內應面向護理團隊創建完善可行的考核體系，依靠激勵手段激發護理者的從業熱情，通過人性化的護理使患者盡快恢復健康，降低住院天數均值。在條件允許的情況下，院領導層還可在DRG/DIP基礎上制定護理成本激勵機制，為護理物資設定使用額度，如若每月使用量低于設定額度，則給予護理人員相應的獎勵，反之則進行處罰，由此節約醫療物資耗用，節約醫院成本投入。

（三）分步落實績效改革方案

在績效管理系統創建中，應明確醫院支付改革方案，迎合DRG/DIP支付的發展趨勢，堅持績效優先、按勞分配、公平公正的原則，創建出適應本院特色的績效分配模式，將公立醫院的公益性充分展現出來，確保長久穩定發展。

在績效改革方案實施中，不可一蹴而就，而是要分步落實。從整體上看，績效考核帶有“抽屜式”特征，應結合相關政策進行調整，將DRG/DIP指標應用到薪酬分配中，朝著發展戰略目標達成更進一步。對于骨科來說，可基于原本的考核要素進行創新，初期對單元績效模塊中的20%進行DRG/DIP考核，在后續考核中，DRG/DIP考評機制不斷深入，滲透到績效方案調整、病案質量等方面，在單元考核中的占比也逐漸增加。例如，以一個季度為單位，每個季度占比提高5%，并滲透到病房績效預定占比中，促進科室內病種結構的優化，促進骨科診療能力的顯著提升。在DRG/DIP指標選取中，應堅持少而精的原則，優先選擇敏感度較強的指標，且占比逐步調整，禁止一次性過高定標[6]。

四、結論

綜上所述，為了實現公立醫院的高質量發展，在醫改政策背景下，應通過創建完善的績效管理體系，促進醫務人員能動性發揮，實現降損增效的目標。在實際運營中，應結合院內發展現狀，將DRG/DIP支付模式引入進來，根據病人基本資料、主次診斷、并發癥等因素進行分組，形成病癥程度、醫療費用、風險等數據參考，還要在DRG/DIP基礎上完善績效考核系統，引入關鍵考核指標，促進醫務人員積極性發揮，為醫院績效提升和戰略目標實現起到推動作用，幫助公立醫院實現精細化管理。