離體肝切除術研究進展

盧遠響 張萬廣

對于需要手術切除的肝臟良惡性疾病，由于其位置侵及肝臟重要管道，難以在體切除。在移植技術的基礎上，離體(或半離體)肝切除方法可以完成在體切除風險極大的外科手術。鑒于其高度復雜性及安全性問題，離體肝切除術較外科其他手術進展緩慢。近年來，隨著肝臟外科手術技術及器官移植學理論的進步，離體肝切除術取得較大進展。但缺乏臨床實踐規范及國際共識，限制其臨床推廣。

一、離體肝切除術的發展歷史

1974年，Fortner等[1]首次施行全肝血流阻斷、在體低溫灌注下行肝臟腫瘤切除術，第一次為常規方法難以切除的病變提供了治療可能。受到腎臟體外切除技術的啟發，1988年德國漢諾威器官移植中心Pichlmayr等[2]實施全球首例完全離體肝部分切除-自體余肝原位再植術，在全肝血液體外轉流、肝臟原位冷灌注條件下切除肝臟和肝段腔靜脈，離體冷灌注條件下進行肝臟病灶的切除。同年，丁羲濤[3]提出半離體肝切除的設想并進行了動物實驗研究。1991年，Sauvanet 和Hannoun 報道了簡化后的術式——半離體肝切除術，主要是保留第一肝門結構，只離斷肝短靜脈和主肝靜脈，或離斷肝上、肝下下腔靜脈，從而翻轉肝臟進行病灶切除。Knubben等[4]首次在動物實驗上實現改良的離體肝切除術，即無需體外靜脈轉流的離體肝切除術。自離體肝切除技術問世的30年時間里，全世界的專家極力對離體肝切除術進行改進，但由于其技術要求高，手術復雜，術后并發癥發生率及死亡率高，目前國際上報道的例數仍然較少。

二、我國離體肝切除術的現狀

目前，我國離體肝切除技術逐漸發展，并領先于國際水平。1985年，陳孝平等[5]行3例離體肝臟部分切除余肝原位移植動物實驗。1997年董家鴻等[6]完成并報道了我國第一例離體肝切除術以來，離體肝切除術在我國得到了推廣。2010年，Wen等[7]首次使用離體肝切除術治療晚期肝泡型包蟲病，隨后國內多個中心采用此術治療晚期肝包蟲病,并取得了較好的效果。Zhang等[8]于2012年報道3例無體外靜脈轉流的離體肝切除術，明顯減輕了圍手術期并發癥。2018年，Aji等[9]報道了69例離體肝切除術治療晚期肝泡性包蟲病，是目前病例數最多的報道，其圍手術期死亡率為7.24%，手術效果優于國際水平。Shen等[10]、Zhang等[11]采用原位保留部分殘余肝臟的離體肝切除術治療終末期肝泡型包蟲病，也取得滿意效果。目前，離體肝切除術針對肝泡型包蟲病的有效性與安全性已經得到了較好的驗證，但對于肝臟惡性腫瘤，尚缺乏大樣本隨訪結果。

三、離體肝切除術適應證

離體肝切除術能有效解決常規肝切除方法下暴露不良或下腔靜脈包繞難以切除的問題，有效提高肝臟腫瘤的切除率。因此，理論上所有需行肝部分切除的疾病均可作為離體肝切除術。早期由于手術時間長、手術過程復雜、長時間靜脈轉流及冷灌注下肝部分切除，術后常出現嚴重的肝臟缺血再灌注損傷，死亡率較高。準確評估殘留肝臟的儲備功能及嚴格掌握手術適應證是提高此術式成功率的關鍵。目前沒有明確的離體肝切除適應證。從現有文獻報道看，肝泡型包蟲病占69%，結直腸癌肝轉移占9%，膽管癌占8%，肝細胞癌占4%，平滑肌肉瘤占3%，以及其他少見疾病包括局灶性結節增生(FNH)、血管瘤、平滑肌瘤、實性纖維瘤、肝腺癌和肉瘤等[12]。我們根據現有研究，對其進行如下總結。

1.肝臟功能儲備的評估：(1)肝功能Child-Pugh分級A或B級；(2)無肝臟彌漫性損傷，無脂肪肝或肝硬化，或脂肪變性≤30%，肝硬化為中度及以下；(3)無活動性肝炎；(4)ICG實驗：ICG R15<20%。

2.疾病適應證：(1)終末期復雜的肝包蟲病是最佳的手術適應證；(2)侵犯第二或第三肝門的尾狀葉良惡性腫瘤；(3)累及肝后下腔靜脈和肝靜脈的良惡性腫瘤；(4)肝靜脈匯合部和下腔靜脈破裂的復雜肝外傷等。

四、離體肝切除術的技術難點

離體肝切除術涉及肝臟血流阻斷、全肝切取、體外靜脈轉流、體外灌注、受侵下腔靜脈切除、受累肝門部管道切除、離體病灶切除、管道重建、余肝血流再灌注及再植等一系列復雜流程，是肝臟外科技術水平要求最高的手術。這要求術者具有規范的肝切除技術和熟練的肝移植技術。

1.肝臟分離技術：離體肝切除術中，肝臟分離應盡可能輕柔，減少對肝臟的擠壓損傷并注意精細止血，減少對肝臟出入管道及鄰近臟器損傷。肝臟分離一般自第一肝門開始，對膽總管、肝動脈、門靜脈骨骼化分離并逐一牽引；隨后分離出肝下下腔靜脈3 cm以上，并逐一離斷第三肝門肝短靜脈；最后游離第二肝門，將肝上下腔靜脈顯露3 cm以上，并分離出三支肝靜脈。在游離肝上上腔靜脈時，應該仔細耐心游離出足夠長度，以供吻合重建，并注意勿損傷膈肌，造成氣胸等術中并發癥。對累及膈肌的病變切除，在保證切緣陰性的情況下，盡可能保留膈肌，以便對攏縫合。如果膈肌切除范圍過大，需要術中采用補片進行修補。肝臟分離完成后，視病灶與大血管毗鄰關系，決定行離體或半離體切除術。病灶一般位于肝后下腔靜脈與左右門靜脈夾角區或與門靜脈左支、右支、橫部夾角區，或位于肝后下腔靜脈與肝左、中、右靜脈夾角區。為減輕損傷，對于第一肝門未受侵犯的病變，可優先考慮半離體肝切除術，較為困難時則中轉為完全離體肝切除術[13]。對于侵犯肝后下腔靜脈及肝靜脈的晚期肝泡性包蟲病，可先嘗試使用輔助性自體肝移植技術[14]，將健側肝臟原位保留，若肝后下腔靜脈受侵犯較輕，可保留肝后下腔靜脈及健側肝靜脈根部，僅做在體局部修補；若肝后下腔靜脈閉塞或嚴重受侵，則離斷健側肝靜脈根部，一并離斷肝后下腔靜脈及患側肝葉[15]。

2.靜脈轉流技術：離體切除過程中，病灶切除與管道修整操作復雜，病人無肝期較長。維持無肝期血流動力學穩定、防止腔靜脈系及門靜脈系淤血是手術成功的必要保障。傳統的門靜脈生物轉流泵在無肝期發揮了重要作用[16]，但有靜脈血管內皮損傷及靜脈血栓形成風險，使用尚有爭議。鑒于體外靜脈轉流技術易造成凝血功能紊亂、增加手術風險，目前多使用人工血管再建臨時性體循環回路，同時自體門靜脈與人造血管端側分流，也取得較好效果[8,17]。此外，有研究指出，針對晚期肝泡性包蟲病，可優先使用輔助性自體肝移植術，在實施病肝離體切除過程中，部分正常肝臟在體原位保留，用于維護腔靜脈和門靜脈系統循環穩定，無需靜脈轉流，可有效維持術中肝部分功能，降低術后肝衰竭風險，但其對于病例有高度選擇性，且手術難度較大，仍值得進一步探索[15]。

3.肝臟灌注技術 ：離體肝切除術具有肝切除和肝移植兩大特征，肝臟缺血時間較異體肝移植更長，缺血再灌注損傷程度較重。 目前離體期肝臟灌注多采用冷灌注技術以降低缺血性損傷，研究顯示，低溫灌注下其細胞代謝率仍可保持在5%～10%[18]。Guarrera等[19]于2010年首次報道了低溫機械灌注，缺血再灌注損傷明顯減輕。Mueller等[20]在在動物實驗成功基礎上，使用常溫機械灌注系統，在減輕肝臟灌注損傷上也取得了較大進步。值得注意的是，目前灌注技術仍有較大再灌注損傷風險，改良灌注液、灌注方法及灌注溫度，是降低缺血再灌注損傷的關鍵點。

4.離體病灶切除術：在肝臟重要管道及占位充分顯露條件下，離體肝臟切除術更要求占位切除的根治性。術前三維重建對離體肝切除術中腫瘤定位、肝靜脈和(或)肝后下腔靜脈的受侵程度評估、肝臟體積預算以及斷面選擇尤為重要[21]。離體切除病灶時對重要血管及膽道需要加強保護，使用超聲吸引刀可有效顯露創面管道，對受損的靜脈及膽管及時縫合修補，避免術后余肝創面出血、膽汁漏等并發癥。對于侵犯肝靜脈或者肝后下腔靜脈的晚期肝包蟲病，若受累范圍較小可切除受侵血管壁，余靜脈整形修復；范圍較大時應該完整切除受累范圍血管，并合理修復管道。移植物再植前可運用美藍染料分別經門靜脈、膽管、肝動脈注入，或經門靜脈灌注UW液以識別肝臟斷面可疑漏并及時縫扎。

5.流出道的重建：離體肝切除自體肝移植術中流出道的重建，是一個技術難點。與異體肝移植明顯不同的是，其管道重建受病人自身血管條件限制。肝后下腔靜脈重建與否及重建材料的選擇是本術式的另一個難點。若自體肝后下腔靜脈、肝靜脈缺損不大，可使用自體大隱靜脈、肝圓韌帶等修補[22]。我們利用腹膜和鐮狀韌帶做為缺損較大的肝靜脈成形的修補材料，術后恢復順利。若肝后下腔靜脈或門靜脈左右支受累范圍大于血管周徑的1/2，或門靜脈受累長度大于2 cm,腔靜脈受侵長度大于4 cm，可考慮使用異體血管或人工血管置換[23]。針對晚期肝包蟲病行輔助性自體肝移植者，當病灶同時侵犯保留側膽管(一般為左側)，強行進行左側膽管成形端端吻合易導致術后吻合口狹窄，應改行膽管整形修補后與空腸 Roux-en-Y吻合[24]。另外，對于肝包蟲病病灶慢性、侵襲性生長特點，肝后下腔靜脈長時間處于完全閉塞狀態，且奇靜脈和半奇靜脈開放、側支循環明顯的病例，在術前充分評估的基礎上，重建肝后下腔靜脈若存在很大風險，將移植肝臟的肝靜脈與肝上下腔靜脈吻合，不需重建下腔靜脈，但術后并發癥較多。這種不重建下腔靜脈的手術方式仍存在爭議[25]。

五、離體肝切除術發展方向

離體肝切除聯合自體肝移植技術是將肝臟切除、肝移植、器官灌注和保存相結合的高、精、尖手術技術。盡管該術式手術難度大，但其在切除復雜腫瘤、緩解肝移植供肝缺乏、避免免疫抑制劑運用及減少花費等方面所顯示出的獨特優勢，值得進一步探索。近年來，無體外靜脈轉流的離體肝切除術以及原位保留部分殘余肝臟的離體肝切除術式，安全性較傳統離體肝切除術有較大提高，但仍需要大樣本研究證實。目前，離體肝切除術多聚焦于終末期肝泡型包蟲病，并且取得了很好的治療效果。既往對肝臟惡性腫瘤離體肝切除手術有少樣本的報道，但普遍預后較差，逐漸被擯棄。隨靶向藥物和免疫藥物的發展，術后輔助治療可以提升進展期肝惡性腫瘤的治療效果，因此離體肝切除技術在現階段仍有必要再重新開展，用于治療累及第一、二、三肝門的惡性腫瘤，這需要大樣本研究來評估其對肝臟惡性病變的治療價值。我國是肝病大國，若離體肝切除術能夠有效推廣，每年將有大量病人獲益。