游離超薄股前外側穿支皮瓣修復手足軟組織缺損的臨床研究

陳大康 張博 李義貴 馮曉林 邵貴洲 陳瑤瑤 柳新洲

手足部創傷造成嚴重的軟組織缺損、深部組織外露或缺損在臨床上比較常見。采用顯微外科技術進行皮瓣移植是目前主要的治療手段。應用基于旋股外側動脈降支及其肌皮動脈解剖走行設計游離超薄股前外側穿支皮瓣移植修復手足軟組織缺損[1]，我們采用游離超薄股前外側穿支皮瓣修復手足部軟組織缺損病人33例，取得較好的臨床療效。報道如下。

對象與方法

一、對象

我院2017年1月～2019年1月收治手足部軟組織缺損病人33例，男23例,女10例；年齡18～60歲,平均年齡39.5歲。上肢軟組織缺損創面共18例，其中手部11例，前臂7例，缺損面積6 cm×8 cm～11 cm×22 cm；下肢軟組織缺損創面15例，其中足部9例，小腿6例，缺損面積8 cm×10 cm～15 cm×30 cm。受傷原因：機器傷17例，交通傷16例。創面均伴有肌腱、骨或內固定外露。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有病人均知情同意并簽署知情同意書。

二、方法

1.術前準備：入院后完善相關檢查，急診徹底清創，一期重建骨支架，修復損傷血管、神經、肌腱，創面徹底止血后予以封閉負壓吸引治療[2]，視創面生長情況，更換負壓吸引，創面培養無細菌生長，二期行游離超薄股前外側穿支皮瓣修復。

2.手術方法：手術在臂叢神經阻滯+連續硬膜外麻醉或全身麻醉下進行。采用超聲多普勒確定旋股外側動脈降支肌皮淺出點，以此點為中心點,以髂前上棘外緣與髕骨外上緣連線為軸心線，根據缺損創面的形狀及大小,設計游離超薄股前外側穿支皮瓣[3]。于闊筋膜上切取該皮瓣,并保留大部分闊筋膜,游離皮瓣至穿支血管蒂附近時,保留小部分闊筋膜2 cm×3 cm左右。修薄皮瓣：由外周至血管皮支穿出點附近按次序階梯樣修剪，并削除皮下脂肪,皮瓣四周皮下脂肪可完全削去,僅保留真皮層,穿出點周圍2～3 cm組織不予修剪，防止穿支血管損傷。皮瓣修薄成形后,觀察皮瓣血供。受區創面徹底擴創，游離動、靜脈備用。皮瓣覆蓋受區創面。顯微鏡下將旋股外側動脈降支與橈動脈或足背動脈、脛后動脈行端端吻合，同時吻合2條伴行靜脈，觀察皮瓣血運良好。皮瓣供區直接減張縫合，部分病例不能完全閉合，予以游離皮片移植。術后常規抗炎、抗凝、抗痙攣治療。

結果

33例病人術后無一例發生血管危象,皮瓣均成活,其中3例在術后第6天出現皮瓣遠端約1.5 cm×2.0 cm表皮壞死,經換藥后愈合。33例病人均獲得隨訪,隨訪時間6～24個月,平均14個月；術后皮瓣質地柔軟,彈性好,無臃腫,膚色接近正常皮膚,感覺功能恢復良好,兩點辨別覺為4.0～6.0 mm,手足功能及外形恢復良好。根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評分[4],平均91分,其中優24例,良8例,可1例,優良率達96.9%(32/33)。

討論

股前外側皮瓣是以旋股外側動脈降支及其肌皮動脈穿支為血管蒂，降支在股直肌與股中間肌之間向外下方，在股直肌與股外側肌之間分為內、外兩支，外側支沿股外側肌與股直肌外側，沿途發出分支穿過股外側肌或肌間隙至股外側皮膚。多數為肌皮穿支，少數為肌間隙穿支，以第一肌皮動脈穿支為最粗大，外徑達0.5～1 mm，是皮瓣的主要血管，有1～2條伴行靜脈，降支主干外徑可達1.4～2 mm，有2條伴行靜脈，血管蒂可長達15～18 cm[5]。

穿支皮瓣轉移已經成為缺損修復和器官再造最常用的手段之一。皮瓣的應用發展主要經歷了最初的局部旋轉皮瓣和后來的遠位帶蒂皮瓣、游離皮瓣、帶血管蒂皮瓣、穿支皮瓣等階段。游離皮瓣解決了過去處理極為棘手、治療效果不佳甚至無法修復的創面難題,是皮瓣外科發展史上的一個里程碑。穿支皮瓣突破了深筋膜血管網，開創了皮瓣小型化、精細化、薄型化、微創化的時代,也得到認可與推廣[6-8]。

本手術注意事項：(1)皮瓣設計遵循點線面設計原則，超聲多普勒定位血管穿支。(2)急診手術徹底清創，持續負壓吸引治療，創面細菌培養，應用敏感抗生素，創面無明顯感染情況下擇期行皮瓣修復。(3)皮瓣切取時應銳性分離，探查顯露血管穿支時予以小心保護，逆行解剖血管注意保護血管主干。(4)顯微鏡下行皮瓣修薄，盡量避免損傷血管穿支。(5)吻合血管時視血管管徑，最佳選擇為管徑相符，行端端吻合，如管徑存在較大差別，可行端側吻合。(6)術后需定時記錄皮瓣血供情況，包括腫脹程度、顏色、毛細血管充盈狀態等。如皮瓣腫脹顯著，呈青紫色的淤血狀態，則系靜脈回流障礙所致，應根據具體情況采用患肢抬高，解除敷料壓迫，拆除部分縫線，清除皮瓣下血腫，在皮瓣中央縱行切開皮膚全層并以等滲鹽水濕敷幫助靜脈血外滲，再次探查血管蒂。如皮瓣腫脹較輕，但呈蒼白色的缺血狀態，系動脈供血障礙所致，應根據具體情況調整體位，使皮瓣低于蒂部，應用擴血管藥物(罌粟堿、酚妥拉明)，應用抗凝祛聚藥物(右旋糖酐40、阿司匹林)，高壓氧治療，手術探查[9-11]。

傳統的股前外側皮瓣由于包含了皮膚、皮下及闊筋膜，也顯得比較厚實，移植到手足部比較臃腫。因此，我們決定于闊筋膜上切取皮瓣，皮瓣由外周至血管皮支穿出點附近按次序階梯樣修剪，并削除皮下脂肪,皮瓣四周皮下脂肪可完全削去,僅保留真皮層,穿出點周圍保留2～3 cm組織不予修剪，防止穿支血管損傷，使有效的血液循環從穿支進入真皮下血管網層及真皮內血管層供應至全皮瓣，不會發生壞死。由于一期修薄了皮瓣，不僅盡早恢復了手足部功能，而且移植后手足部外觀也得到較大改觀，避免了因保留闊筋膜太多而導致的術后關節攣縮及皮瓣臃腫等弊端。因未切取肌肉組織，不影響供區功能。供區損害少，供區外形破壞小。皮瓣設計靈活，可根據受區需要包含或多或少的皮下脂肪組織。皮瓣外形美觀，無需二期整形[12-13]。游離超薄股前外側穿支皮瓣可用于修復手足軟組織缺損,術后皮瓣存活存活率高,皮瓣外形良好，療效滿意，無需再次手術整形,是修復手足部創面的理想皮瓣之一。